周 祥，熊竹娟，唐令超，趙 平，丁 志，肖碩萌，陳小東，唐曉麗，周 進(jìn)

(1．四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科，成都610041;2．四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，成都610041)

在我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率排序中，胃癌均居前列。以手術(shù)為主的綜合治療是治愈胃癌的唯一方式。隨著我國生活水平的提高和人均壽命的增加，2型糖尿病亦成為危害身體健康的主要慢性疾病之一。胃癌合并2型糖尿病的患者人數(shù)也逐年增加，自1992年P(guān)ories等發(fā)現(xiàn)胃旁路手術(shù)可以使2型糖尿病的患者手術(shù)后血糖恢復(fù)正常，外科手術(shù)開始嘗試應(yīng)用于治療2型糖尿病。遠(yuǎn)側(cè)胃癌根治性術(shù)與此胃旁路手術(shù)有類似之處。本研究回顧性分析我院64例因胃癌行根治性遠(yuǎn)側(cè)胃切除三種不同吻合方式的2型糖尿病患者術(shù)后空腹血糖的變化情況。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2009年5月至2014年6月因胃癌在我院行根治性遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)的714例胃癌患者中，合并2型糖尿病患者64例，均具有完整的臨床病例資料。術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理檢查明確診斷為胃癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且符合2006美國糖尿病協(xié)會(ADA)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:空腹血糖 ＞7．0 mmol/L或糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖＞11．1 mmol/L。男34例，女30例;年齡26～74歲;糖尿病史1～20年;64例胃癌合并2型糖尿病患者按吻合方式不同，分為3組，畢Ⅰ式吻合22例(A組)，畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合20例(B組)，Roux-en-Y吻合22例(C組)。A組男14例，女8例，平均年齡59歲;B組男13例，女7例，平均年齡62歲;C組男15例，女7例，平均年齡60歲。3 組病例的性別構(gòu)成(χ2=1．6441，P=0．4281)、平均年齡(F=0．95，P=0．392 7)和腫瘤TNM 分期(χ2=0．8629，P=0．9176)等相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，3組具有可比性。

表1 3組64例患者一般情況比較(n，%)

1．2 方法

所有患者均行根治性遠(yuǎn)側(cè)胃切除+D2淋巴結(jié)清掃，按殘胃與小腸吻合不同方式非隨機(jī)分為3組。A組22例行畢Ⅰ式吻合術(shù)，將殘胃與十二指腸吻合;B組20例行畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組，吻合方式為結(jié)腸前空腸近端與殘胃大彎側(cè)吻合，并加做輸入袢與輸出袢的側(cè)側(cè)吻合。

C組22例行Roux-en-y吻合術(shù)，縫合十二指腸殘端后，于Treitz韌帶遠(yuǎn)端約20 cm處將空腸切斷，于結(jié)腸前將遠(yuǎn)端空腸與殘胃吻合，于吻合口25cm處將近側(cè)空腸斷端與遠(yuǎn)側(cè)空腸吻合。所有Ⅰ期患者手術(shù)后均不行化療;所有Ⅱ、Ⅲ期患者手術(shù)后均行6周期化療，具體化療方案為 FOLFOX4。術(shù)前需停用長效降血糖藥物1周及短效降血糖藥物3 d，記錄患者的空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)。完成數(shù)據(jù)采集后改為胰島素強(qiáng)化治療方案，術(shù)前將FPG控制在10 mmol/L左右即可。術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)血糖水平應(yīng)用降血糖藥物，1周后停用常規(guī)藥物，僅進(jìn)行飲食治療及體育鍛煉。若 FPG≥7．0mmol/L或 2 h PBG≥10．0 mmol/L，則給予短效胰島素處理。術(shù)后1周、1個月、6個月復(fù)查，觀察比較3組患者FPG、2hPBG情況。2型糖尿病療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國ADA糖尿病療效判斷標(biāo)準(zhǔn):治愈:正常FPG，正常糖化血紅蛋白(HbAlc)，并且不需要藥物治療;改善:血糖下降＞1．39 mmol/L，HbAlc下降＞1%及藥物治療量減少;無效:FPG和HbAlc均未下降，藥物治療量未減少。有效=治愈+改善。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19．0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用單因素方差分析比較吻合方式不同的患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、6個月血糖變化情況。用四格表卡方檢驗法分析3種消化道重建方式與糖尿病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各組術(shù)后并發(fā)癥情況

所有患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(3組均無吻合口漏和嚴(yán)重的傾倒綜合征，B組有3例輕-中等程度返流未影響進(jìn)食與休息，A、C組均未出現(xiàn)返流)，順利出院，且隨訪1年以上?；熂半S訪期間并未出現(xiàn)患者死亡及腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

2．2 各組手術(shù)前后血糖結(jié)果比較

3組患者手術(shù)前后血糖值比較:與手術(shù)前相比，A組、B組、C組患者手術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的FPG、2hPBG均降低，3組術(shù)后FPG、2hPBG較術(shù)前FPG、2hPBG差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);B組和 C組術(shù)后 1個月、術(shù)后 6個月的 FPG、2hPBG，與 A組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的FPG、2hPBG在B組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表2、表 3。

表2 3組患者術(shù)前術(shù)后FPG值比較(±s)mmol/l

表2 3組患者術(shù)前術(shù)后FPG值比較(±s)mmol/l

* 與A 組比較，P＜0．05

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后6月A組(n=22)10．23 ±0．93 9．26 ±0．91 9．31 ±1．04 9．43 ±0．85 B 組(n=20)9．92 ±1．03 7．86 ±0．94*7．73 ±0．92*7．80 ±0．96*C 組(n=22)10．12 ±0．98 7．65 ±0．95*7．63 ±0．89*7．56 ±1．03*F 值 0．81 3．45 4．34 5．12 P值0．632 0．023 0．018 0．016

表3 3組患者術(shù)前術(shù)后2hPBG值比較(±s)mmol/l

表3 3組患者術(shù)前術(shù)后2hPBG值比較(±s)mmol/l

* 與A 組比較，P＜0．05

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后6月A 組(n=22)13．48 ±1．23 12．96 ±1．24 12．88 ±1．3512．73 ±1．45 B 組(n=20)13．89 ±1．02 10．65 ±1．36*10．73 ±1．43*10．71 ±1．46*C 組(n=22)14．26 ±1．16 10．53 ±1．51*10．44 ±1．39*10．43 ±1．13*F值P值5．25 0．017 0．98 0．743 3．67 0．024 4．51 0．019

2．3 術(shù)后6個月糖尿病療效比較

與A組相比，B組和C組中糖尿病治愈比例高于A組，無效率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。治愈率、改善率、無效率在B組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表4。

表4 3組術(shù)后6月糖尿病控制情況

3 討論

隨著生活水平的提高和不良生活習(xí)慣的增加，2型糖尿病的發(fā)病率逐年增高，胃癌合并2型糖尿病的病例亦越來越常見，在以手術(shù)為主的綜合治療手段治療胃癌的同時，希望采取同一手術(shù)同時治療胃癌和2型糖尿病。有研究表明，胃旁路手術(shù)(胃腸道的重建)可降低糖尿病患者的血糖水平，減少胰島素和降糖藥物的使用［2］，目前利用手術(shù)方式治療糖尿病的患者越來越多，該手術(shù)方式和胃癌手術(shù)后胃腸道重建有著相似的機(jī)制，而不同的消化道吻合方式對術(shù)后患者的血糖的影響也存在差別［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌合并糖尿病的3組患者行根治性遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)后分別行畢Ⅰ式吻合術(shù)(本組患者的腫瘤位于胃竇部并且體積較?。?cm，外侵漿膜不明顯，該吻合方式不改變食物和消化液在消化道的運行途徑，符合人體自身的生理狀態(tài)，但對腫瘤的分期、殘胃和十二指腸球部長度的要求較高，因此該吻合方式在胃癌手術(shù)上使用較少，本研究為回顧性的病例研究入選該組患者大多數(shù)為早期胃癌)、行畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合、行Roux-en-Y吻合術(shù)后檢測其血糖有不同的變化，結(jié)果顯示根治性胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)后不同吻合方式均有效降低該類患者的血糖水平。

歐美國家早在上世紀(jì)中期就有文獻(xiàn)報道通過切除胃大部采用畢Ⅱ式吻合治愈糖尿病的現(xiàn)象，F(xiàn)riedman等［4］報道過因十二指腸球部潰瘍行畢 II式胃大部切除術(shù)后合并的糖尿病得到治愈，F(xiàn)orgacs等［5］也觀察到了這個現(xiàn)象，糖尿病患者通過行胃手術(shù)改善了糖尿病，減少了藥物和胰島素使用量。在本世紀(jì)歐美國家在對以胃轉(zhuǎn)流為主的減肥手術(shù)進(jìn)行術(shù)后隨訪、觀察時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)不但減輕了患者的肥胖，還使其中合并有糖尿病的大部分患者的糖代謝紊亂得到了治療［6］，Cummings等［7］報道了多例接受胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的肥胖患者，其中合并2型糖尿病患者的糖尿病完全緩解率達(dá)到82%～98%，糖耐量減低患者的完全緩解率100%。外科手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制目前尚不清楚，本研究的結(jié)果顯示遠(yuǎn)側(cè)胃癌切除術(shù)后不同吻合方式可導(dǎo)致患者術(shù)后血糖水平的降低，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道，我們分析其機(jī)制可能為:術(shù)后食物的吸收減少使糖代謝負(fù)荷減輕，患者的體重減輕使肌肉內(nèi)胰島素受體表達(dá)增加和脂聯(lián)素水平升高。脂聯(lián)素可以增加胰島素敏感性，從而緩解高血糖狀態(tài)，減輕了高血糖對胰腺β細(xì)胞的糖毒性，改善β細(xì)胞功能［8-9］。有研究者提出了“腸-胰島素軸”學(xué)說(包括“前腸學(xué)說”和“后腸學(xué)說”)。近端空腸和十二指腸受食物刺激產(chǎn)生“胰島素抵抗因子”而術(shù)后食物不經(jīng)過十二指腸，減少了“胰島素抵抗因子”的釋放，導(dǎo)致2型糖尿病的胰島素拮抗作用減輕甚至消失，從而起到改善或治療糖尿病的作用［10］，非肥胖2型糖尿病小鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)［11］，與對照組相比，手術(shù)組在體重減輕之前就有餐后血糖的顯著降低。這表明，胃腸外科手術(shù)控制糖尿病的機(jī)制不僅僅局限于減少攝入及減輕體重［12］。后腸學(xué)說提出，術(shù)后腸道末端對營養(yǎng)物質(zhì)加速分解，使葡萄糖的代謝得到了改善［13］。本研究結(jié)果顯示:與畢Ⅰ式吻合術(shù)組相比，畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合組和Roux-en-Y吻合組術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的FPG、2hPBG均有效降低，畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合組、Roux-en-Y吻合組術(shù)后FPG、2hPG水平與畢Ⅰ式吻合術(shù)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，只有畢Ⅰ式吻合術(shù)組患者的食物能直接刺激十二指腸，可產(chǎn)生“胰島素抵抗因子”，而畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合組、Roux-en-Y吻合組患者術(shù)后進(jìn)食，食物是不經(jīng)過十二指腸，減少了“胰島素抵抗因子”的釋放，導(dǎo)致2型糖尿病的胰島素拮抗作用減輕甚至消失，從而起到改善或治療糖尿病的作用。

目前不同消化道吻合式對血糖影響的研究大部分將部分胃切除和全胃切除同時列為研究對象，這忽略了不同殘留胃容積對血糖的影響。而本研究只選擇行遠(yuǎn)端胃大部切除的患者，盡可能地避免術(shù)后因為殘留胃容積不同導(dǎo)致的進(jìn)食、能量減少等因素而造成對術(shù)后血糖結(jié)果的影響，本研究結(jié)果顯示:與手術(shù)前相比，畢Ⅰ式吻合術(shù)組、畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合組、Roux-en-Y吻合組患者手術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的 FPG、2hPBG均降低，3組術(shù)后FPG、2hPBG與術(shù)前FPG、2hPBG比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合組和Rouxen-Y吻合組術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的 FPG、2hPBG，與畢Ⅰ式吻合術(shù)組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的FPG、2hPBG在畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合組和Rouxen-Y吻合組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后，行畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合組和行Roux-en-Y吻合組對血糖控制均比畢I式吻合組有效，可改善2型糖尿病胃癌患者血糖代謝，這與大多數(shù)文獻(xiàn)報告相符，且并未影響患者的營養(yǎng)狀況，同時也達(dá)到治療胃癌的目的，提示根治性遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合與Roux-en-Y重建可能是治療2型糖尿病胃癌患者的一種有效治療手段。Roux-en-Y重建控制血糖的有效率較高，同時能有效減少術(shù)后返流，但手術(shù)操作相對復(fù)雜;畢Ⅱ式+空腸側(cè)側(cè)吻合重建手術(shù)操作相對簡單，但術(shù)后并發(fā)癥，尤其是返流較為多見，個別患者術(shù)后主觀返流癥狀較重。因此，針對合并2型糖尿病的胃癌患者，更傾向在患者一般情況及手術(shù)條件允許的情況下應(yīng)用Roux-en-Y重建。

本研究尚有一定的局限性，如未能測定患者血清胰高糖素樣肽-1(GLP-1)、酪酪肽(PYY)等激素的含量，比較不同消化道吻合方式對激素分泌的影響;未分析不同化療方案對患者營養(yǎng)狀況及血糖的影響等。同時，這也為今后進(jìn)一步的研究提供了指導(dǎo)方向和思路。對于胃癌合并2型糖尿病患者，此手術(shù)方式明顯改善了糖代謝及胰島β細(xì)胞功能，近期臨床療效確切，但遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察，今后還需積累更多的樣本量進(jìn)行更深入的基礎(chǔ)和臨床研究。

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