劉 麗，畢崇鳳，錢海蓉

145例暈厥病因分析

劉 麗，畢崇鳳，錢海蓉

目的 分析以暈厥為主訴住院患者的暈厥常見病因，以減少臨床誤診和漏診。方法 收集海軍總醫(yī)院近3年以暈厥為主訴的病例145例，根據(jù)病史、臨床癥狀和體征以及腦電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗、超聲心動圖、立臥位血壓等檢查結(jié)果，分析其病因。結(jié)果 145例病因構(gòu)成為神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥(55%)、體位性低血壓及直立不耐受綜合征(6%)、心源性暈厥(18%)、其他原因性暈厥(21%)，神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥是最常見的原因。心源性暈厥在70歲以上患者中較70歲以下患者顯著增多(P＜0.05)。結(jié)論 應(yīng)提高臨床醫(yī)生對神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥的認(rèn)識，確診主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、詳細(xì)的病史以及輔以直立傾斜試驗、動態(tài)心電圖、運動試驗等相關(guān)檢查。

暈厥；病因；診斷

暈厥是由于短暫的全腦組織灌注降低而導(dǎo)致的一過性意識喪失(transient loss of consciousness，TLOC)，以快速發(fā)作、短時間和自發(fā)性的完全恢復(fù)為特點[1]。暈厥是神經(jīng)內(nèi)科臨床較常見的癥狀，超過1/3的人一生中至少有過1次暈厥經(jīng)歷[2]。在臨床工作中因暈厥易與癲癇、頭暈發(fā)生混淆，誘發(fā)暈厥的疾病種類繁多常涉及相關(guān)學(xué)科如神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等，病因是多樣的，相當(dāng)一部分醫(yī)生不能對其病因加以區(qū)分，以至于有時盲目選擇多種檢查手段，造成不必要的醫(yī)療資源浪費，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，明確暈厥的病因?qū)τ谠谂R床工作中及時識別并診斷有著重要意義，如何根據(jù)常見的暈厥病因及臨床特征快速進(jìn)行篩查及診斷顯得尤為重要。依據(jù)《暈厥診斷與治療中國專家共識(2014年更新版)》[3]，作者對海軍總醫(yī)院145例暈厥患者的病因進(jìn)行回顧性篩查，并進(jìn)行分析，旨在提高醫(yī)生對暈厥的常見病因的理解及診斷治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010—2014年在海軍總醫(yī)院住院的145例暈厥患者，男性97例(66.9%)、女性48例(33.1%)，平均年齡60.3(19～95)歲，所有患者均以短暫性意識喪失起病，呈發(fā)作性，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘緩解。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查表記錄 按暈厥患者調(diào)查表記錄患者性別、年齡、入院時間，詳細(xì)詢問病史如暈厥前驅(qū)表現(xiàn)、誘發(fā)因素(悶熱擁擠的環(huán)境、脫水、劇烈咳嗽、衣領(lǐng)緊縮等)，用力排尿排便，過度通氣、高溫環(huán)境(包括熱澡水、淋浴、桑拿浴)，極度用力，暴食(特別是精制的碳水化合物)，發(fā)病與活動及體位關(guān)系，癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時間、伴隨癥狀、緩解期表現(xiàn)，既往基礎(chǔ)疾病。全面查體，進(jìn)行臥立位試驗及直立傾斜試驗、頸動脈竇按摩、心電圖、超聲心動圖、運動試驗、電生理檢查，部分患者行腦電圖及頭顱影像檢查。根據(jù)不同年齡分為30歲以下組、31～50歲組、51～70歲組、70歲以上組。

1.2.2 診斷及分類標(biāo)準(zhǔn) 各種暈厥的診斷均參照2014年中國專家共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，暈厥病因有神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥(血管迷走性暈厥、情境性暈厥、頸動脈竇過敏綜合征)、體位性低血壓及直立不耐受綜合征、心源性暈厥(心律失常性暈厥、器質(zhì)性心血管疾病性暈厥)等，沒有找到支持前3種類型暈厥臨床依據(jù)的患者歸類于其他原因性暈厥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件，病因構(gòu)成比用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

145例暈厥患者中，30歲以下組12例(8.3%)、31～50歲組 31例(21.4%)、51～70歲組 46例(31.7%)、70歲以上組56例(38.6%)，見表1。

2.1 暈厥的病因構(gòu)成 145例中，神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥81例(55.9%)，其中血管迷走性暈厥43例(53.1%)、情境性暈厥36例(44.4%、以排尿性暈厥多見)、頸動脈竇過敏綜合征2例(2.5%)；體位性低血壓及直立不耐受綜合征10例(6.9%)；心源性暈厥26例(17.9%、均為心律失常性暈厥)；其他原因性暈厥28例(19.3%)。見圖1。

圖1 以暈厥為主訴患者的病因構(gòu)成比

2.2 不同年齡組 神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、體位性低血壓及直立不耐受綜合征、心源性暈厥和其他原因性暈厥患者年齡中位數(shù)分別為61、62、59歲和59歲。

神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥30歲以下組6例(50%)、31～50歲組21例(67.7%)、51～70歲組27例(58.7%)、70歲以上組27例(48.2%)，各年齡組間神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝3.84，P＞0.05，表1)。

隨著年齡的增加心源性暈厥所占比例逐漸增加，70歲以上組較其他組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝7.019，P＜0.05，表1)。

表1 不同年齡組暈厥常見病因構(gòu)成[例(%)]

3 討論

暈厥的病因有神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥(血管迷走性暈厥、情境性暈厥、頸動脈竇過敏綜合征)、體位性低血壓及直立不耐受綜合征、心源性暈厥及其他原因性暈厥。Mitro等[4]對501例暈厥患者進(jìn)行前瞻性研究，明確診斷患者中血管迷走性暈厥最常見(53%)，其后依次為緩慢性心律失常(25%)、快速性心律失常(9%)和體位性低血壓及直立不耐受綜合征(5%)。本研究145例暈厥患者最常見的病因是神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥(55.9%)，與國外流行病學(xué)研究結(jié)論大致相同[4]。

神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥是在正常狀態(tài)下控制循環(huán)系統(tǒng)的心血管反射對刺激因素出現(xiàn)間歇性的不恰當(dāng)反應(yīng)，引起血管擴張和(或)心動過緩，導(dǎo)致動脈血壓降低及全腦灌注減少。年輕人以典型、單純性的血管迷走性暈厥多見；老年人出現(xiàn)的神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥常伴有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為直立位或餐后低血壓(與本研究基本一致)，這種反射性暈厥是病理性的。本研究顯示神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥與年齡無明顯關(guān)系。但有研究則表明，神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥老年患者更為常見[5]。于俠等[6]還專門針對兒童患者的暈厥病因進(jìn)行回顧性臨床分析，根據(jù)暈厥的定義及臨床檢查結(jié)果，排除其中非暈厥性疾病20例，108例確診為暈厥，其中神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥70例(64.81%)、心源性暈厥8例(7.41%)、不明原因暈厥24例(22.22%)。研究顯現(xiàn)不盡相同的數(shù)據(jù)，可能與研究對象的選取有關(guān)。

心源性暈厥包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥，是危險性最高、預(yù)后較差的一類暈厥。心律失常是心源性暈厥的最常見病因，心律失常誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致心輸出量及腦血流量嚴(yán)重減少。心律失常包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征(竇房結(jié)功能受損產(chǎn)生竇性停搏、竇房阻滯及慢-快綜合征)和嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯(文氏Ⅱ型、高度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯)，也可見于藥物引起的緩慢性或快速性心律失常如延長QT間期藥物引起的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。器質(zhì)性心臟病主要見于左室流出道梗阻性疾病。本研究表明，隨著年齡的增長，心源性暈厥的病因比例逐漸升高，雖然70歲以下各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與70歲以上組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。有研究顯示，70歲以上老年人暈厥發(fā)病率急劇上升，70～79歲和80～89歲占發(fā)病人數(shù)的25%和22%[7]。值得注意的是，老年人暈厥常常被誤認(rèn)為跌倒。Jansen等[8]對一些社區(qū)老人不明原因跌倒及暈厥進(jìn)行了研究，結(jié)果表明心血管疾病(包括心臟雜音、心臟衰竭、心絞痛等)與反復(fù)跌倒、暈厥有一定相關(guān)性。因此，對于暈厥的老年患者有必要行進(jìn)一步的心臟檢查。動態(tài)心電圖可確定許多病因，也可預(yù)測暈厥患者的預(yù)后和危險性，但暈厥患者的總體陽性診斷率各地區(qū)差異很大[9]。柳麗珍[10]對134例暈厥患者行24 h動態(tài)心電圖檢查，結(jié)果確診59例、假陰性36例。本研究26例心源性暈厥患者中，全部確定為心律失常性暈厥(以動態(tài)心電圖為診斷依據(jù))。體位性低血壓發(fā)生于起立時收縮壓異常，血壓下降，出現(xiàn)暈厥或近似暈厥；直立不耐受綜合征是指直立位時血液循環(huán)異常導(dǎo)致的癥狀和體征，暈厥是其中一種癥狀，其他癥狀包括:頭暈，先兆暈厥；虛弱、疲勞、心慌、出汗；視覺異常(模糊、光感、視野縮小)；聽力異常(聽力受損、耳鳴)；頸部疼痛(枕部/頸部周圍和肩部區(qū)域)、后背痛或心前區(qū)疼痛。本研究體位性低血壓及直立不耐受綜合征性暈厥占6.9%。提示對于基礎(chǔ)血壓較低、服用降壓藥物的老年患者在起床或者蹲起體位發(fā)生改變時注意緩慢行動。

此外，要注意一些特殊人群暈厥，如老年人暈厥和兒童暈厥[11]，臨床工作中非常罕見的暈厥病因還包括肺栓塞、急性主動脈夾層、肺動脈高壓等。臨床醫(yī)生應(yīng)重視首發(fā)暈厥的患者，這可能預(yù)示各種疾病的風(fēng)險，如腦卒中、心血管病、起搏器植入等[12]。有關(guān)心源性猝死研究提示，發(fā)生過暈厥的患者病死率高于沒有發(fā)生過暈厥的患者[13]。D′Ascenzo等[14]分析了發(fā)表于2009—2010年間暈厥相關(guān)研究結(jié)果，表明暈厥可以導(dǎo)致死亡風(fēng)險升高，尤其是存在心血管疾病的患者。

總之，臨床上通過了解病史并輔以有效的檢查進(jìn)行病因分類，可以讓患者得到有效預(yù)防和及時的治療。

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Etiological analysis of 145 cases of syncope

LIU Li1，BI Chongfeng2，QIAN Hairong2
(1.Physical Examination Center for Recruitment，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To analyze the causes of syncope as a chief complaint in patients in department of neurology and to reduce the misdiagnosis rate.Methods One hundred and forty-five patients with complaint of syncope in department of neurology were followed up.Patients history，symptoms，physical examination and related auxiliary examinations were obtained to discuss the causes of syncope.Results The main etiology for these 145 patients were reflex syncope(55%)，postural hypotension(6%)，cardiogenic syncope(18%)，and other causes of syncope(21%).Reflex syncope is the most common cause of syncope.Cardiac syncope in patients aged over 70 yrs is significantly increased than patients under the age of 70 yrs(P＜0.05).Conclusion Reflex syncope is the most common cause of syncope which is for physicians to raise awareness.Diagnosis need to be made by major clinical symptoms and signs，detailed history and associated with tilt test，holter and the exercise test.

Syncope；Etiology；Diagnosis

R364.1＋4

B

2095-3097(2015)02-0084-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.006

2014-11-26 本文編輯:徐海琴)

海軍總醫(yī)院歸國人員創(chuàng)新培育基金(GGCX201207)

100048北京，海軍總醫(yī)院?？涨隗w檢中心(劉 麗)，神經(jīng)內(nèi)科(畢崇鳳，錢海蓉)

錢海蓉，E-mail:xhccrab＠aliyun.com