呂 艷，張 良，楊 晨，楊 輝，麥乃鏗，潘樹義

高壓氧治療兒童先天性脊柱側(cè)彎矯形術(shù)并脊髓損傷的療效觀察

呂 艷，張 良，楊 晨，楊 輝，麥乃鏗，潘樹義

目的 探討高壓氧治療兒童先天性脊柱側(cè)彎(congenital scoliosis，CS)矯形術(shù)并脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的效果。方法 回顧性分析2010年10月—2014年2月在海軍總醫(yī)院住院的11例CS矯形術(shù)并SCI患兒的年齡、性別、術(shù)前是否存在SCI、術(shù)后開始高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療的時(shí)間、HBO治療的次數(shù)、HBO治療前后的美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)評(píng)級(jí)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 11例均接受了手術(shù)治療。4例術(shù)前存在SCI的患兒在術(shù)后6～27 d開始HBO治療，平均15.5 d；HBO治療次數(shù)為20～30次，平均23.7次；HBO治療結(jié)束時(shí)，患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差，按ASIA評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2例提高1級(jí)，另2例無(wú)明顯恢復(fù)。7例術(shù)前脊髓功能正常的患兒HBO治療的時(shí)間在術(shù)后3～7 d開始，平均5.3 d；HBO治療次數(shù)為7～34次，平均21.5次；HBO治療結(jié)束時(shí)，患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，ASIA評(píng)級(jí)提高1～3級(jí)。隨訪平均20.6個(gè)月，最長(zhǎng)42個(gè)月，11例大小便均恢復(fù)正常；4例術(shù)前存在SCI者生存情況堪憂；術(shù)前脊髓功能正?；純褐?，6例恢復(fù)上學(xué)及上幼兒園，1例失訪。結(jié)論 CS矯形手術(shù)應(yīng)在發(fā)生嚴(yán)重畸形、出現(xiàn)脊髓功能損害之前早期進(jìn)行；對(duì)于手術(shù)造成的SCI，早期聯(lián)合HBO治療可能是有效的手段。

高壓氧治療；先天性脊柱側(cè)彎；矯形手術(shù)；脊髓損傷；兒童

先天性脊柱側(cè)彎(congenital scoliosis，CS)是指先天性椎體發(fā)育異常，包括椎體形成障礙、分節(jié)不良或兩者均有[1]，可表現(xiàn)為側(cè)彎、后凸或側(cè)后凸等[2]。全球正常出生兒童中CS的發(fā)病率為0.5～1/1 000[2]。20世紀(jì)70年代，中國(guó)開始關(guān)注并治療脊柱側(cè)彎。目前以矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、保護(hù)脊髓為目的的手術(shù)是主要的治療方法。由于本病的特殊性，此類矯形手術(shù)本身極易造成脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)，降低手術(shù)成功率，影響療效。高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療能迅速提高氧分壓、增加氧彌散距離，迅速糾正缺氧狀態(tài)，且預(yù)處理可增強(qiáng)脊髓對(duì)缺氧的耐受性，減輕繼發(fā)損傷。海軍總醫(yī)院共收治CS矯形術(shù)并SCI患兒11例，予以HBO綜合治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月—2014年2月在海軍總醫(yī)院住院的11例均為CS矯形手術(shù)并新發(fā)SCI的患兒，男性5例、女性6例，平均年齡9.2(2～13)歲；4例矯形術(shù)前已存在不同程度的SCI(損傷程度缺失)，7例術(shù)前脊髓功能無(wú)損傷。在矯形術(shù)后3～14 d，平均8.2 d收入院；HBO治療時(shí)間為術(shù)后3～27 d開始，平均9 d；HBO治療7～34次，平均22.4次；住院時(shí)間12～75 d，平均33 d。隨訪時(shí)間4～42個(gè)月，平均20.6個(gè)月；9例電話隨訪(其中1例失訪)，2例門診隨訪。外院X線檢查未見脊柱骨折。MRI檢查未見明顯脊髓壓迫征象。

1.2 治療方案 入院時(shí)均按標(biāo)準(zhǔn)方案治療:①藥物治療，肌內(nèi)注射維生素B1100 mg、維生素B120.5 mg，1/d，持續(xù)10 d，以后改為口服，持續(xù)至1個(gè)月；神經(jīng)節(jié)苷脂40 mg靜脈滴注，持續(xù)10 d，后改為口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物持續(xù)至1個(gè)月；②HBO治療:壓力160 kPa，1/d，每次100 min，每周5～7次；③絕對(duì)臥床休息至術(shù)后4周；④床邊被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

矯形術(shù)后患兒一般情況見表1。HBO治療前后脊髓功能情況見表2。患兒大小便功能除第4例外，其他10例均恢復(fù)正常:大便功能恢復(fù)早，所有患兒均在住院期間恢復(fù)；小便功能恢復(fù)晚，1例出院后逐步恢復(fù)。

表1 11例矯形術(shù)后患兒一般情況

9例雙下肢肌力均有不同程度的改善，第4、8例肌力無(wú)明顯改善，隨訪時(shí)攙扶下可行走數(shù)步?；純杭×η闆r見表2。

4例矯形術(shù)前存在SCI的患兒HBO治療的時(shí)間在矯形術(shù)后6～27 d開始，平均15.5 d；其中第1例之前已行3次矯形手術(shù)，第4例之前已行1次矯形手術(shù)。HBO治療次數(shù)為20～30次，平均23.7次。HBO治療結(jié)束時(shí)，雙下肢肌力恢復(fù)不明顯(HBO治療前為0～2級(jí)，HBO治療后為0～3級(jí))；按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定下肢功能改善0～1級(jí)。隨訪時(shí)所有患兒小便恢復(fù)正常，患兒生存情況堪憂:1例可扶拐行走，但輟學(xué)在家；1例因類風(fēng)濕加重住院；2例仍在鍛煉，攙扶可行走數(shù)步。

7例矯形術(shù)前脊髓功能正常的患兒HBO治療的時(shí)間在矯形術(shù)后3～7 d開始，平均5.3 d，其中2例摘除了脊柱矯形內(nèi)固定裝置。HBO治療次數(shù)為7～34次，平均21.5次。HBO治療結(jié)束時(shí)，雙下肢肌力均有明顯恢復(fù)(由HBO治療前的0～3級(jí)，恢復(fù)到4～5級(jí))；按ASIA評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定下肢神經(jīng)功能有1～3級(jí)改善，平均2級(jí)。6例隨訪時(shí)脊髓功能正常，可獨(dú)立行走，恢復(fù)上學(xué)及上幼兒園。1例失訪。

表2 高壓氧治療前后患兒脊髓功能情況(n＝11)

3 討論

3.1 診治情況分析 目前CS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚[3]。Sparrow等[4]研究證實(shí)，在人類胚胎發(fā)育過(guò)程中，Notch信號(hào)傳導(dǎo)途徑基因的單倍體不足可導(dǎo)致CS；在大鼠模型中，這種基因缺陷與孕期短暫缺氧的環(huán)境因素聯(lián)合作用導(dǎo)致椎體畸形的外顯率和嚴(yán)重程度均明顯升高；并證實(shí)低氧是通過(guò)破壞成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子信號(hào)通路，導(dǎo)致胚胎的體節(jié)發(fā)生短暫失敗。因此，基因缺陷和環(huán)境因素的共同作用可能是CS的發(fā)病機(jī)制。本組11例，除第1例母親有服用精神病藥物史外，其他均否認(rèn)有孕期異常和家族史。做好孕期宣傳防止出生畸形仍很重要。

CS現(xiàn)缺乏預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。手術(shù)是重要的治療方法，對(duì)于改善患兒的生活質(zhì)量意義重大。Takayama等[5]對(duì)32例脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后患者(其中8例CS、18例特發(fā)性脊柱側(cè)彎、6例癥狀性脊柱側(cè)彎)的長(zhǎng)期生活質(zhì)量進(jìn)行至少16年的隨訪，隨訪內(nèi)容包括工作、婚姻、生育情況、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)評(píng)估、簡(jiǎn)易量表-36和脊柱側(cè)彎研究中心-22量表評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受矯形手術(shù)治療的CS和特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量沒有受到明顯的影響。

本組除第8例發(fā)現(xiàn)較晚，在出現(xiàn)雙下肢癱后才診斷CS，并行手術(shù)治療外，其余患兒的發(fā)現(xiàn)和診斷均較早。但部分限于經(jīng)濟(jì)原因或者對(duì)該病危害認(rèn)識(shí)不足，沒有在出現(xiàn)SCI表現(xiàn)前行手術(shù)治療，影響了治療效果(第1、3、4例)?；純篐BO治療20～30次后評(píng)估，雙下肢肌力無(wú)明顯恢復(fù)，且第4例的小便功能未恢復(fù)。隨訪時(shí)，所有患兒小便恢復(fù)正常，雙下肢肌力恢復(fù)仍不理想，不能獨(dú)立行走。

7例術(shù)前無(wú)明顯SCI的患兒(第2、5、6、7、9、10、11例)，與術(shù)前已存在SCI的4例比較，不僅發(fā)現(xiàn)和診斷早，矯形手術(shù)早，HBO治療時(shí)間開始較早，且手術(shù)并發(fā)SCI的恢復(fù)快、預(yù)后好?；純篐BO治療結(jié)束時(shí)，雙下肢肌力均有明顯恢復(fù)，ASIA評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定下肢功能有1～3級(jí)改善，平均改善2級(jí)，隨訪時(shí)生活情況基本同同齡兒童(除1例失訪)。

因此，首先要做好CS的科普工作，遵循“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難家庭政府給予資助；其次手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要遵循治療規(guī)范，應(yīng)在發(fā)生嚴(yán)重畸形、出現(xiàn)SCI之前擇期安排矯形手術(shù)。

3.2 手術(shù)并SCI的HBO治療 CS矯形手術(shù)可選擇的方式較多，主要取決于畸形的類型、嚴(yán)重程度和患兒的年齡[6]。矯形手術(shù)的原則和目的是阻止或延緩側(cè)彎進(jìn)展，在發(fā)生嚴(yán)重畸形前早期矯形，維持脊柱平衡，盡可能減少對(duì)脊柱和胸廓生長(zhǎng)的抑制，使SCI的可能性降到最低[7]。

CS矯形手術(shù)尤易并發(fā)SCI。Reames等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的臨床回顧性研究，回顧了2004—2007年間行脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的19 360例兒童，1 971例(10.2%)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其中新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病情況與脊柱側(cè)彎的病因有關(guān)，CS矯形手術(shù)的SCI發(fā)病率最高(2.0%)。本組11例在矯形術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度新發(fā)的SCI情況，表現(xiàn)為新出現(xiàn)雙下肢癱或原有癱瘓加重和小便功能障礙。對(duì)于這類SCI一般是予以激素、維生素B1、維生素B12等藥物＋被動(dòng)功能鍛煉，部分損傷輕的患兒即可恢復(fù)。也有學(xué)者建議脊柱手術(shù)并發(fā)神經(jīng)損傷者聯(lián)合HBO治療是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的有效方法[9]。本組11例在術(shù)后3～27 d開始HBO治療，4例術(shù)前存在SCI的患兒HBO治療的時(shí)間為6～27 d開始，平均15.5 d；7例矯形術(shù)前脊髓功能正常的患兒HBO治療的時(shí)間在矯形術(shù)后3～7 d開始，平均5.3 d。后者明顯早于前者開始HBO治療，而且脊髓功能的恢復(fù)好于前者。對(duì)于CS矯形術(shù)并發(fā)SCI的治療情況，鮮見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。并非所有的CS矯形術(shù)并發(fā)的SCI都需要HBO治療，部分患兒可自行恢復(fù)。建議對(duì)CS矯形術(shù)并發(fā)的SCI、程度嚴(yán)重的(如癱瘓重的)和(或)數(shù)天內(nèi)(一般3～7 d)癥狀無(wú)明顯改善者、在明確無(wú)壓迫的情況下，應(yīng)考慮盡早予以HBO治療。

不同于創(chuàng)傷性SCI，手術(shù)造成SCI的主要原因是對(duì)脊髓的刺激、壓迫、過(guò)度牽拉、直接損傷、血管損傷、血腫壓迫等[10]，通過(guò)術(shù)前全面評(píng)估、改善營(yíng)養(yǎng)狀況和心肺功能、選擇合理手術(shù)方式、熟練的技術(shù)操作、嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)、恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理以及有效的預(yù)防措施(如術(shù)前適當(dāng)牽引等，防止過(guò)度矯形導(dǎo)致的牽拉過(guò)度)，可在一定程度上減少SCI的發(fā)生。近年來(lái)，HBO預(yù)處理對(duì)SCI的保護(hù)作用受到越來(lái)越多的重視。有學(xué)者認(rèn)為HBO預(yù)處理可減少繼發(fā)性SCI細(xì)胞凋亡，并誘導(dǎo)軸突再生，對(duì)SCI有保護(hù)作用[11-13]。李洪鵬等[14]發(fā)現(xiàn)HBO預(yù)處理能對(duì)SCI前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起保護(hù)作用。因此，對(duì)于存在手術(shù)并發(fā)SCI的高危人群可給予HBO預(yù)處理，以提高手術(shù)中缺氧的耐受力，減少SCI的發(fā)生。

CS矯形手術(shù)應(yīng)在并發(fā)SCI之前進(jìn)行；對(duì)于CS矯形手術(shù)并發(fā)的SCI，聯(lián)合早期HBO治療及予以處理可能是有效的防治方法。但目前相關(guān)報(bào)道較少，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證實(shí)。

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Efficacy of hyperbaric oxygen in children on spinal cord injury complicated with corrective surgery for congenital scoliosis

Lü Yan1，ZHANG Liang1，YANG Chen1，YANG Hui2，MAI Naikeng1，PAN Shuyi1
(1.Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Pediatrics，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To discuss the effect of hyperbaric oxygen(HBO)in treatment of children on spinal cord injury(SCI)complicated with corrective surgery for congenital scoliosis (CS).Methods Eleven cases of SCI complicated with surgery for CS treated in Navy General Hospital from November 2010 to February 2014 were included in this study.The age，gender，companying with SCI or not before surgery，the beginning time of HBO treatment，times of HBO treatment，ASIA scores before/after HBO treatment，and prognosis were analyzed retrospectively.Results Surgical treatments were performed in all cases.The four cases with SCI before surgery separately began HBO treatment at the day from the 6th to 27th day after corrective surgery，for average 15.5 days.Times of HBO treatment were 20—30，for average 23.7 times.When HBO treatment finished，the motor function recovered a little，neurologic status of two cases improved by one grade in American Spinal Injury Association(ASIA)grade，and the other two had no recovery.The seven cases without SCI before surgery separately began HBO treatment at the day from the 3rd to 7th after surgery，for average 5.3 days.The treatment were 7—34 times，for average 21.5 times.When HBO treatment finished，all of them have a fairly good motor function，neurologic status improved by 1—3 ASIA grades.The mean follow-up time was 20.6 months，the longest was 42 months.All cases have normal micturition and defecation function.The four cases with SCI before surgery live in a poor condition.Six of the cases without SCI before surgery go to school/kindergarten，and one case lost to follow-up.Conclusion The surgical treatment for CS patients should be performed before severedeformity and SCI exist.Combination of early HBO treatment for SCI complicated with CS corrective surgery is possibly effective.

Hyperbaric oxygen treatment；Congenital scoliosis；Corrective surgery；Spinal cord injury；Children

R687.3；R651.2；R459.6

B

2095-3097(2015)02-0077-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.004

2014-08-24 本文編輯:馮 博)

100048北京，海軍總醫(yī)院高壓氧科(呂 艷，張 良，楊 晨，麥乃鏗，潘樹義)，兒科(楊 輝)

潘樹義，E-mail:psy9992011＠163.com