王曉雷李玲李京軍王曉強

（1山東省青島市中心醫(yī)院產(chǎn)科，青島266000；2山東省青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，青島266071）

綜合護理干預(yù)對妊娠糖尿病不良結(jié)局的影響

王曉雷1李玲1李京軍1王曉強2

（1山東省青島市中心醫(yī)院產(chǎn)科，青島266000；2山東省青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，青島266071）

目的探討綜合護理干預(yù)對妊娠糖尿病孕婦及胎兒的影響。方法選擇83例妊娠糖尿病孕婦，分為觀察組和對照組，其中觀察組給予綜合護理干預(yù)，包括糖尿病健康教育、心理護理、飲食和運動指導及孕期母兒監(jiān)護等方面。對照組只給予一般護理，比較兩組前后血糖變化及妊娠不良結(jié)局的差異。結(jié)果在妊娠期間通過良好的飲食、運動、心理、藥物綜合護理干預(yù)治療后，能明顯的減少妊娠糖尿病相關(guān)的近遠期并發(fā)癥。與對照組相比，觀察組血糖水平下降，有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；觀察組妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；新生兒產(chǎn)后1min Apgar評分明顯高于對照組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。結(jié)論綜合護理干預(yù)對于妊娠期糖尿病患者，能減少其心理壓力，提高治療的依從性，從而更有效的控制病情。

妊娠；糖尿??；護理干預(yù)；婦產(chǎn)科

妊娠糖尿?。℅DM）指的是妊娠之前無糖尿病及糖耐量異常，而在妊娠時發(fā)生或首次出現(xiàn)糖尿病或糖耐量異常，其發(fā)生率占孕婦1%～5%，并呈逐年上升的趨勢［1］。2001年在美國國立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health，NIH）的支持下，進行了一項全球多中心前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結(jié)局（hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）”研究，研究結(jié)果提示，妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著改善母兒結(jié)局（A級證據(jù)）［2］?；加腥焉锾悄虿〉漠a(chǎn)婦須在發(fā)病階段得到及時的治療，否則可能會出現(xiàn)感染、酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病等并發(fā)癥，甚至會導致發(fā)生巨大兒、胎兒窘迫、死胎等嚴重后果［3］。因此通過良好的代謝控制，可以改善母子預(yù)后。我院產(chǎn)科常規(guī)對來院就診的孕婦展開糖尿病篩查工作，通過進行產(chǎn)婦妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期及新生兒特殊護理，觀察綜合護理干預(yù)能否對妊娠糖尿病患者的妊娠結(jié)局起到積極的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取青島市中心醫(yī)院2013年1月—2014年12月確診的83例妊娠糖尿病孕婦，排除1型糖尿病及糖尿病合并妊娠患者。年齡21～38歲，平均為26.4歲，包括初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；孕28周+6～38周。妊娠糖尿病孕婦被隨機分為兩組，即觀察組和對照組。其中對照組，進行一般日常產(chǎn)科護理；觀察組進行一般產(chǎn)科護理和糖尿病特殊護理。

1.2 妊娠糖尿病診斷標準［4］

1.2.1 75 g OGTT方法OGTT前禁食至少8 h，試驗前連續(xù)3天正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2 h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。

1.2.2 75 g OGTT的診斷標準服糖前及服糖后1 h、2 h，3 h血糖值應(yīng)分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl）。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

1.3 糖尿病綜合護理干預(yù)

1.3.1 飲食治療①每日攝入總能量：根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量增長速度而定，避免能量限制過度，妊娠早期應(yīng)保證不低于1500 kcal/d（1 kcal= 4.184 kj），妊娠晚期不低于1800 kcal/d。②碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50%～60%為宜，每日碳水化合物不低于150 g對維持妊娠期血糖正常更為合適。碳水化合物攝入不足可能導致酮癥的發(fā)生，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。監(jiān)測碳水化合物的攝人量是血糖控制達標的關(guān)鍵策略［3］。③蛋白質(zhì)：推薦飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的15%～20%為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。④脂肪：推薦飲食脂肪攝人量占總能量的25%～30%為宜。應(yīng)適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應(yīng)超過總攝入能量的7%，而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1/3以上。減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平［5］，故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量。⑤膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量25～30 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養(yǎng)麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。⑥維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%～50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%～25%，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了18%左右。因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。

1.3.2 運動治療運動療法可降低妊娠期胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30 min后進行中等強度的運動對母兒無不良影響。選擇一種低至中等強度的有氧運動（又稱耐力運動），主要指由機體大肌肉群參加的持續(xù)性運動（如步行）。運動的時間可自10 min開始，逐步延長至30 min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運動。適宜的運動頻率為3～4次／周。有以下情況者不宜進行運動療法，包括心臟病、視網(wǎng)膜病變、雙胎妊娠、宮頸閉鎖不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、前置胎盤、慢性高血壓病、妊娠期高血壓等。

1.3.3 藥物治療大多數(shù)GDM孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達標，不能達標的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實，但我國尚缺乏相關(guān)研究，且這2種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。鑒于口服藥物的種種不確定性，目前妊娠糖尿病的藥物治療主要以胰島素治療為主。如通過飲食、運動治療，血糖不能達標的孕婦，主張給予胰島素治療。胰島素治療是藥物控制GDM糖代謝紊亂的最佳選擇，目前部分胰島素類似物也被批準應(yīng)用于妊娠糖尿病，如門冬胰島素。胰島素的劑型和劑量，應(yīng)個體化，應(yīng)根據(jù)病情及孕期進展而調(diào)整，并隨妊娠月份的增加，體內(nèi)各種內(nèi)分泌激素、女性激素、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素的分泌量均有增加，胎盤還分泌胎盤生乳素，這些激素在周圍組織中都有抗胰島素作用，目的使母體對葡萄糖的利用量和消耗量降低，以滿足胎兒葡萄糖的需要和攝取，因此妊娠期胰島素的需要量比非孕期時增加50%～100%，甚至更高［6］。用藥期間，應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖、尿酮體，出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并及時處理。告知患者低血糖的癥狀及預(yù)防低血糖的措施。

1.3.4 心理干預(yù)心理護理是近年來備受重視的護理問題，在疾病的治療過程中起到十分重要的作用。GDM患者得知病情后心理波動很大，往往擔心胎兒發(fā)育受影響，常出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒。心理因素對GDM患者的影響很大，患者不同程度的焦慮、緊張等心理因素都可能導致血糖增高，從而加重病情，必須引起重視［7］。在護理過程中要充分意識到患者的脆弱心理，并且給予有效的心理疏導、安慰，鼓勵患者正確對待疾病、勇敢面對；同時，可以配合音樂治療，給患者放松的感覺，保持愉快的心情。

1.4 觀察指標①觀察比較兩組患者空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）控制情況；②觀察兩組患者妊娠不良結(jié)局及是否出現(xiàn)妊娠糖尿病并發(fā)癥；③新生兒產(chǎn)后1min Apgar評分。評分項目包括心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色，每項均采用0～2分三級評分制，評分范圍為0～10分，正常：＞7分；輕度窒息：4～7分；重度窒息：0～3分。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示，非正態(tài)分布的計量資料均經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換符合正態(tài)分布后再進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群基本資料比較如表1所示：兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）一般臨床資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 研究對象一般臨床資料比較

表1 研究對象一般臨床資料比較

孕周（周）觀察組4225.4±4.627±6.5對照組4127.3±4.528±5.8項目例數(shù)年齡（歲）空腹血糖（mmol/L）6.14±0.46 6.82±0.27 2 h血糖（mmol/L）HbA1c（%）9.32±0.67 6.52±0.43 9.67±0.54 6.81±0.32

2.2 綜合護理干預(yù)后對血糖控制水平的影響如表2所示：通過綜合護理干預(yù)治療后，患者的血糖水平明顯得到控制，空腹及餐后血糖均較對照組低，有統(tǒng)計學差異，P＜0.05；糖化血紅蛋白觀察組較治療組有顯著性差異，P＜0.01。

表2 兩組治療后血糖、HbA1c對比

表2 兩組治療后血糖、HbA1c對比

注：與對照組相比，★P＜0.05，#P＜0.01

HbA1c（%）觀察組425.82±0.648.65±0.726.08±0.78對照組417.15±0.68★9.76±0.94★8.68±0.96#項目例數(shù)空腹血糖（mmol/L）2 h血糖（mmol/L）

2.2 觀察組與對照組孕婦妊娠不良結(jié)局及并發(fā)癥情況比較如表3所示：通過綜合護理干預(yù)治療后可明顯降低妊高癥、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后大出血、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染、羊水過多、晚期流產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，觀察組均較對照組有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表3 兩組孕婦妊娠不良結(jié)局及并發(fā)癥（例）

2.3 觀察組與對照組兩組新生兒Apgar評分比較如表4所示：觀察組新生兒產(chǎn)后1min Apgar評分5～10分，平均為（8.6±1.2）分，對照組新生兒產(chǎn)后1min Apgar評分3～8分，平均為（6.2±1.3）分，兩組結(jié)果比較，具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

表4 兩組兩組新生兒Apgar評分，分）

表4 兩組兩組新生兒Apgar評分，分）

注：與對照組相比，★P＜0.05

項目例數(shù)1min Apgar評分觀察組428.6±1.2★對照組416.2±1.3

3 討論

妊娠糖尿?。℅DM）對母嬰都有很大的危害，GDM與孕婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，GDM對母嬰的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制不良者，對母兒影響極大，母兒近、遠期并發(fā)癥較高。因此，對于GDM的診斷、治療、護理，一直為學術(shù)界所關(guān)注。妊娠期間孕婦拮抗胰島素分泌的激素顯著增加，導致胰島素抵抗產(chǎn)生，從而加重高血糖。由于妊娠期間特有的生理機制，對于GDM高危人群更容易出現(xiàn)血糖代謝的異常。血糖控制不佳，對于母親來說，容易發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，而對于胎兒預(yù)后有著重要的影響。

大量臨床實踐證實，通過飲食控制和合理運動可有效地控制糖尿病患者血糖水平，對孕婦飲食進行科學合理的指導，在確保孕婦及胎兒營養(yǎng)充足的基礎(chǔ)上，控制碳水化合物的攝入量，多使用高纖維、低糖食物。同時指導孕婦進行適當適量的運動，嚴密監(jiān)測血糖變化，避免低血糖發(fā)生。此外，也應(yīng)當加強孕婦的心理干預(yù)和健康教育，消除其負面情緒，從而促使其配合積極治療，提高治療的依從性。在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加強糖尿病的?？谱o理干預(yù)，使患者的血糖得到較好的控制，從而可避免糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒的發(fā)生或低血糖，孕婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。新生兒產(chǎn)后，1min Apgar評分明顯提高，母嬰相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后得到明顯改善。因此對妊娠糖尿病患者進行積極科學的護理干預(yù)，在保證母嬰健康方面具有重要的臨床價值。

［1］楊世萍，張淑萍.糖尿病對母兒的危害［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2012，4（1）：102-103.

［2］侯志強，李宏亮，李光偉.HAPO研究——挑戰(zhàn)妊娠糖尿病理念［J］.藥品評價，2008，11:499-500.

［3］趙靜玲.護理干預(yù)對妊娠糖尿病患者的臨床治療效果［J］.國際護理學雜志，2013，32（3）:513-515.

［4］王占輝，劉彥君.2013年美國婦產(chǎn)科學會臨床管理指南——妊娠糖尿病臨床實踐公報解讀［J］.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2013，11:60-64.

［5］李素芬，譚玉瓊，陳格玲.營養(yǎng)干預(yù)對妊娠糖尿病血糖控制效果的研究［J］.國際護理學雜志，2012，31（2）:203-206.

［6］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.161.

［7］黃小紅，任利容，于燕，等.心理干預(yù)對妊娠合并糖尿病患者的影響［J］.護理實踐與研究，2011，8（10）：25-27.

讀諺語學養(yǎng)生

魚生火，肉生痰，青菜蘿卜保平安。魚、蝦都屬于高蛋白食物，熱量比較高，所以吃得太多了容易在體內(nèi)聚集熱量。肉類的食物比較油膩，難于消化，停留在腸胃里邊，久了就易凝聚生痰了。但不是說一點不吃，要注意量，我們在吃的時候，一般提倡多吃青菜和一些植物蛋白，所以講青菜蘿卜保平安。

飯后百步走，能活九十九。飯后走，不是吃完飯離開餐桌馬上就走，一般來講，飯后半個小時左右，出去到戶外走一走，每次運動時間也不要過長，三四十分鐘，走的時候慢走，不要光走，甩一下胳膊會更好。

常樂常笑，益壽之道。中醫(yī)非常重視人的心情，怒傷肝，憂傷肺，思傷脾，悲傷腎。所以這些不良的心情，對人的健康都是不利的。《紅樓夢》里林黛玉就是一個憂思、傷肺傷脾很典型的案例。

“拍打足三里，勝吃老母雞?！薄爸駨娜~上枯，人從腳上老，天天千步走，藥鋪不用找?！薄靶l(wèi)生是妙藥，鍛煉是金丹。”“人怕不動，腦怕不用?！薄耙蝗瘴鑾孜?，活到九十五?！薄安豢酷t(yī)，不靠藥，天天鍛煉最見效。”這些養(yǎng)生諺語道出了“生命在于運動”、“動則不衰，用則不退”的道理，告訴人們：勤勞動、多運動，是健康長壽之道。

“寧可食無肉，不可食無豆”、“一把蔬菜一把豆，一個雞蛋加點肉”、“三天不吃青（菜），兩眼冒金星”、“寧吃鮮桃一口，不吃爛杏一筐”、“甜言奪志，甜食壞齒”、“大蒜是個寶，常吃身體好”、“吃米帶點糠，老小都安康”、“要想人長壽，多吃豆腐少吃肉”、“吃了省錢瓜，害了絞腸痧”、“煙酒不嘗，身體必強”、“不抽煙，少飲酒，活到九十九”。這些養(yǎng)生諺語提示人們吃哪些東西對身體無益，吃哪些東西才有益健康。

——摘自《中國中醫(yī)藥報》

The Impact of Comprehensive Nursing Intervention on Adverse Outcome of Gestational Diabetes

WANG Xiaolei1，LI Ling1，LI Jingjun1，WANG Xiaqiang2
（1 Obstetrical Department，Qingdao Central Hospital，Qingdao266000，China；2 Integrated Medicine Department，Qingdao Endocrine and Diabetes Hospital，Qingdao266071，China）

Objective To explore the impact of comprehensive nursing intervention on gestational diabetes about pregnant women and fetus.Methods 83 cases of pregnant women with gestational diabetes were divided into observation group and control group.The observation group was given the comprehensive nursing intervention，including health education，psychological nursing，guiding of diet and exercise，mother and child care during pregnancy and so on.The control group only was given general nursing.Compare the change of blood glucose of the two groups；at the same time observe the incidence of adverse pregnancy outcome.Results During pregnancy good diet，exercise，psychological and drug treatment can significantly reduce the related complications to gestational diabetes in short term and long term.Compared with the control group，the blood glucose levels of the observation group dropped，and had statistically significant（P＜0.01）；The incidence of adverse pregnancy outcome of observation group is significantly lower than that of the control group（P＜0.05）；Neonatal postpartum 1 min Apgar score significantly higher than that of the control group，and was statistically significant（P＜0.05）. Conclution Effective nursing intervention for patients with gestational diabetes can reduce the psychological pressure and improve the compliance of treatment，so as to control the condition more effectively.

pregnancy；diabetes；nursing intervention；gynaecology and obstetrics

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.060

1672-2779（2015）-06-0118-03

楊杰 本文校對：王娜

2015-02-13）