■ 紀(jì) 潔 孫 昕 宋 良 吳海燕 許 強(qiáng) 薛 迪

通過(guò)回顧2010-2013年克拉瑪依市公立醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r，分析克拉瑪依市公立醫(yī)院綜合改革所產(chǎn)生的成效及未來(lái)發(fā)展需進(jìn)一步關(guān)注的問(wèn)題，為克拉瑪依市和和我國(guó)邊疆地區(qū)公立醫(yī)院的發(fā)展提供決策依據(jù)。

1 研究?jī)?nèi)容與方法

通過(guò)查閱克拉瑪依市政府文件和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，回顧克拉瑪依市公立醫(yī)院的改革狀況；通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)公立醫(yī)院資源配置狀況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況、醫(yī)學(xué)教育、科研與學(xué)科建設(shè)狀況進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析。

2 研究結(jié)果

2.1 克拉瑪依市公立醫(yī)院的改革措施

近年來(lái)，克拉瑪依市進(jìn)行了一系列公立醫(yī)院改革：（1）設(shè)立了“克拉瑪依市醫(yī)院管理局”，探索管辦分開(kāi)，以期加強(qiáng)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督；（2）依法加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管力度，啟動(dòng)了公立醫(yī)院統(tǒng)一數(shù)字化建設(shè)，以電子病歷為核心構(gòu)建醫(yī)院信息系統(tǒng)，上線運(yùn)行了醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療管理的全程化、智能化；（3）在衛(wèi)生行政部門的支持下，構(gòu)建了6個(gè)市質(zhì)控中心，對(duì)各醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制等核心制度的實(shí)施狀況進(jìn)行了質(zhì)量檢查；（4）通過(guò)公立醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的開(kāi)展、臨床路徑的實(shí)施、抗菌藥物使用長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制的建立、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)設(shè)以及電話/網(wǎng)上預(yù)約、自助掛號(hào)等信息系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院間醫(yī)療技術(shù)合作交流和醫(yī)療服務(wù)的移動(dòng)化、無(wú)線化、無(wú)紙化，掛號(hào)、交費(fèi)、取藥排隊(duì)時(shí)間縮短；（5）市政府推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院成為新疆醫(yī)科大學(xué)厚博學(xué)院附屬醫(yī)院，在建設(shè)用地和資金等方面給予大量投入；（6）克拉瑪依市加大了衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入，2013年投入衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)8.18億元，比2009年增加78.60%；財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入進(jìn)一步增加，以保障公立醫(yī)院的公益性。

2.2 衛(wèi)生資源配置狀況

2013年，克拉瑪依市僅有4所公立醫(yī)院，均為綜合性醫(yī)院，其中1所為三級(jí)醫(yī)院，其余為二級(jí)醫(yī)院，分布于克拉瑪依區(qū)、獨(dú)山子區(qū)和白堿灘區(qū)，地處邊遠(yuǎn)且人口稀少的烏爾禾區(qū)無(wú)公立綜合性醫(yī)院。

2013年，克拉瑪依市公立醫(yī)院的核定床位總數(shù)為1467張，實(shí)際開(kāi)放床位1792張，中醫(yī)實(shí)際開(kāi)放床位90張；共有衛(wèi)生人員3295人，比2009年增加24.67%（見(jiàn)表1）。衛(wèi)生技術(shù)人員中，40歲以下者占53.93%，本科及以上者占57.47%，高級(jí)職稱者占17.11%。2013年公立醫(yī)院共流出衛(wèi)生人員257人，是2009年的3.38倍；流入110人，比2009年減少14.06%；其中，2013年克拉瑪依市的三級(jí)醫(yī)院流入125人，明顯高于其流出的26人；而另一所二級(jí)醫(yī)院的流入與流出人數(shù)分別為94人和70人，比2009年（24人和50人）有明顯增加。

2013年，克拉瑪依市三級(jí)醫(yī)院的固定資產(chǎn)和專業(yè)設(shè)備總額分別為6.67億元和3.50億元，比2009年分別增加111.26%和161.72%；二級(jí)醫(yī)院平均固定資產(chǎn)和平均專業(yè)設(shè)備金額分別為1.28億元和0.73億元，比2009年分別增加50.67%和91.53%。二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了擴(kuò)建，總建筑面積比2009年增加23.03%。

表1 2009年和2013年克拉瑪依市綜合性醫(yī)院衛(wèi)生人員配置狀況

表2 2009年和2013年克拉瑪依市綜合性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)狀況

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況

2013年，克拉瑪依市三級(jí)醫(yī)院的門急診人次數(shù)和出院人次數(shù)分別為138.77萬(wàn)人次和21644人次，比2009年分別增加52.94%和46.04%；二級(jí)醫(yī)院平均門急診人次數(shù)和平均出院人次數(shù)分別為43.44萬(wàn)人次和8030人次，比2009年分別增加44.66%和21.43%；醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)大多處于良好水平，病人滿意度達(dá)95%以上。但三級(jí)醫(yī)院的臨床主要診斷與病理診斷符合率相對(duì)較低，2013年僅為77.14%（見(jiàn)表2）。三級(jí)醫(yī)院的平均住院日為10.62天，約比2009年降低3天；門急診均次費(fèi)用、出院病人均次費(fèi)用都比2009年有所增加，尤其是一所二級(jí)醫(yī)院的門急診和出院病人均次費(fèi)用增加顯著。

2013年，克拉瑪依市公立醫(yī)院共提供2.72萬(wàn)人次傳染病門診，2.01萬(wàn)人次發(fā)熱門診，96次重大醫(yī)療保障，15次突發(fā)事件應(yīng)急處理及11次援外、支農(nóng)、支邊等多項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)。

2.4 醫(yī)療服務(wù)能力

近年來(lái)，克拉瑪依市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升，新增多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。三級(jí)醫(yī)院新增了胃鏡下微創(chuàng)治療、腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、食道癌根治術(shù)、胸內(nèi)胃食管吻合術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮插入鋼板接骨術(shù)、腰椎間盤突出癥臭氧消融術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、腦血管動(dòng)脈溶栓術(shù)、連續(xù)性血液透析濾過(guò)、臭氧治療疼痛、經(jīng)陰道婦科腫瘤手術(shù)、腫瘤射頻消融術(shù)等；二級(jí)醫(yī)院新增改良全封閉持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)、顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除手術(shù)、新生兒有創(chuàng)呼吸支持、涎腺腫瘤手術(shù)、頜外骨折手術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)等。

2.5 醫(yī)學(xué)教育、科研與學(xué)科建設(shè)狀況

2013年，克拉瑪依市公立醫(yī)院共帶教實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生195人，與2009年（248人）相比明顯減少；共承擔(dān)了4個(gè)省級(jí)和34個(gè)市級(jí)臨床培訓(xùn)班，13個(gè)省級(jí)和87個(gè)市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目；共承擔(dān)科研項(xiàng)目78項(xiàng)，比2009年（27項(xiàng)）有突破性增長(zhǎng)；共發(fā)表國(guó)內(nèi)核心期刊論文206篇，SCI收錄論文5篇；此外，獲得市級(jí)以上醫(yī)學(xué)科研與技術(shù)獎(jiǎng)共10項(xiàng)。

克拉瑪依市公立醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)以院級(jí)為主，涉及心血管內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、腎病科、中醫(yī)科、臨床心理科、急診急救科、普外科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科介入、婦產(chǎn)科和眼科等，其中三級(jí)醫(yī)院有4個(gè)省部級(jí)重點(diǎn)學(xué)科（心血管內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科和臨床護(hù)理）。

2.6 克拉瑪依市公立醫(yī)院存在的主要問(wèn)題

調(diào)查顯示，克拉瑪依市公立醫(yī)院目前存在的主要問(wèn)題是：（1）三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)大量常見(jiàn)病的診療任務(wù)，未能將主要精力放在疑難危重疾病的診治、醫(yī)學(xué)教育與科研方面；（2）醫(yī)院編制不足，較多醫(yī)護(hù)人員未能進(jìn)編，人員流失嚴(yán)重，對(duì)醫(yī)院的日常工作和后續(xù)發(fā)展帶來(lái)很大的負(fù)面影響；（3）市區(qū)與邊緣區(qū)域的醫(yī)院發(fā)展不均衡，在硬件建設(shè)和技術(shù)力量上有較大的差異。

3 討論與建議

3.1 克拉瑪依市公立醫(yī)院改革取得了一定的成效

公立醫(yī)院作為我國(guó)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，承擔(dān)著為居民提供便捷、可負(fù)擔(dān)、可及的醫(yī)療服務(wù)責(zé)任[1-2]，是保護(hù)居民健康的重要基礎(chǔ)。近年來(lái)，克拉瑪依市通過(guò)公立醫(yī)院綜合改革，增強(qiáng)了對(duì)公立醫(yī)院的投入與監(jiān)管，并通過(guò)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的統(tǒng)一建設(shè)和旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)活動(dòng)開(kāi)展，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體處于較好的狀態(tài)，醫(yī)療服務(wù)效率有所提高，病人滿意率達(dá)95%以上。三級(jí)醫(yī)院服務(wù)水平明顯提升，大量新技術(shù)的引入減少了市內(nèi)患者市外就醫(yī)的發(fā)生，方便了區(qū)域患者疑難雜癥、急危重癥的診治。

3.2 公立醫(yī)院布局需優(yōu)化

克拉瑪依市僅有4所公立綜合性醫(yī)院，且地處邊遠(yuǎn)、人口密度較低的烏爾禾區(qū)尚無(wú)公立綜合性醫(yī)院。根據(jù)我國(guó)公立醫(yī)院的改革方向、克拉瑪依市人口結(jié)構(gòu)（60歲及以上者占16%）、健康狀況（平均期望壽命為79歲）、公立醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀以及克拉瑪依市打造世界石油城的發(fā)展戰(zhàn)略中對(duì)烏爾禾區(qū)產(chǎn)業(yè)園區(qū)的建設(shè)規(guī)劃，建議克拉瑪依市在烏爾禾區(qū)設(shè)置1所公立綜合性醫(yī)院，以滿足未來(lái)產(chǎn)業(yè)園區(qū)發(fā)展對(duì)醫(yī)療服務(wù)增長(zhǎng)的需求；應(yīng)新建婦幼保健院、精神衛(wèi)生中心和老年護(hù)理院等?？乒⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)，以更好地提升區(qū)域婦幼保健、精神衛(wèi)生和老年護(hù)理的服務(wù)能力。

3.3 公立醫(yī)院需穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍

2013年克拉瑪依市公立醫(yī)院衛(wèi)生人員的流出率為7.80%，流入率為3.34%，凈流出率為4.46%。為了穩(wěn)定克拉瑪依市公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，建議克拉瑪依市：（1）合理增加公立醫(yī)院的人員編制，以滿足快速增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，減少因未入編而導(dǎo)致的人員流失；（2）合理提高公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入水平，完善績(jī)效考核與激勵(lì)分配機(jī)制[1]，完善績(jī)效薪酬制度，增強(qiáng)醫(yī)院?jiǎn)T工的滿意度，減少離職意愿；（3）建立人才培養(yǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師、學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)等，使醫(yī)務(wù)人員看到個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展的前景。

3.4 公立醫(yī)院需增強(qiáng)學(xué)科建設(shè)與科教能力

目前，除了三級(jí)醫(yī)院有4個(gè)省部級(jí)重點(diǎn)學(xué)科外，克拉瑪依市其他公立醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)均以院級(jí)為主，并且醫(yī)學(xué)教育與科研的能力也相對(duì)較弱?？死斠朗袘?yīng)通過(guò)設(shè)立專項(xiàng)基金，發(fā)展區(qū)域重點(diǎn)學(xué)科，扶持區(qū)域科教能力的提升?？死斠朗械闹攸c(diǎn)學(xué)科建設(shè)可考慮心血管科、呼吸科、消化科、骨科、心胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、傳染病科、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、皮膚科、精神衛(wèi)生、職業(yè)病和燒傷整形科及臨床護(hù)理等，以扶持市內(nèi)急需發(fā)展和相對(duì)薄弱的臨床學(xué)科的開(kāi)設(shè)和能力提升。

3.5 控制門急診藥品費(fèi)用

2013年，克拉瑪依市三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院的門急診均次費(fèi)用分別為199.68元和213.31元，比2009年分別增長(zhǎng)22.49%和35.28%；2013年的藥占比分別為59.54%和62.58%?？死斠朗锌赏ㄟ^(guò)醫(yī)師培訓(xùn)強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師合理用藥的意識(shí)[2]，通過(guò)完善用藥管理制度和加強(qiáng)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的監(jiān)控，促進(jìn)藥品的合理使用，最終提高醫(yī)療安全水平，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]馬進(jìn).我國(guó)公立醫(yī)院改革拓展與深化[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(6):3-5.

[2]嚴(yán)忠文.行政干預(yù)控制藥占比的實(shí)踐與體會(huì)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,31(6):830-831.