■ 楊 麗趙 蓉賈同英張薇薇張 薇劉 軍杜 寧李國(guó)紅

上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)相關(guān)者意向研究

■ 楊 麗①趙 蓉①賈同英②張薇薇③張 薇②劉 軍④杜 寧⑤李國(guó)紅③

上海 日間手術(shù) 三級(jí)醫(yī)院

采用關(guān)鍵知情人訪談法與部分上海市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人、日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)人進(jìn)行深入訪談，并對(duì)上海市開(kāi)展日間手術(shù)的市級(jí)醫(yī)院130名管理者、232名醫(yī)務(wù)人員以及400名患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果顯示，日間手術(shù)得到各方面的廣泛認(rèn)同，普遍認(rèn)為日間手術(shù)具有較強(qiáng)發(fā)展優(yōu)勢(shì)，發(fā)展前景明朗，提示日間手術(shù)具有進(jìn)一步推廣的基礎(chǔ)。同時(shí)相關(guān)各方均各自集中反映了一些需要改進(jìn)的問(wèn)題，醫(yī)院管理者認(rèn)為日間手術(shù)存在病種范圍有待規(guī)范、病歷記錄等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)繁瑣、醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)性措施不足等問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為激勵(lì)措施、管理模式、增加日間手術(shù)病種等方面是日間手術(shù)需要改進(jìn)的方面，患者對(duì)于日間手術(shù)等待時(shí)間的滿(mǎn)意程度相對(duì)較低。

Author's address：Author’s address: Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2 Kangding Road, Jing’an District, Shanghai, 200041, PRC

日間手術(shù)在實(shí)踐中具有縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用、解決患者“住院難、手術(shù)難”問(wèn)題等突出優(yōu)勢(shì)[1-2]。截止至2014年底，上海市已有28家市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)。日間手術(shù)的發(fā)展離不開(kāi)利益相關(guān)者的理解、認(rèn)同和支持，本研究通過(guò)關(guān)鍵知情人訪談和問(wèn)卷調(diào)查，了解醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者等利益相關(guān)者對(duì)于發(fā)展日間手術(shù)的意向和看法。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

對(duì)于醫(yī)院管理者的調(diào)查，首先采用關(guān)鍵知情人訪談法與部分市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)人進(jìn)行深入訪談，然后對(duì)以上調(diào)研結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)并修訂調(diào)查問(wèn)卷，進(jìn)而對(duì)開(kāi)展日間手術(shù)的市級(jí)醫(yī)院管理者包括分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人共130人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查，本研究采取方便抽樣的方法，以自設(shè)問(wèn)卷方式，對(duì)上海市日間手術(shù)病例數(shù)最多的4家市級(jí)醫(yī)院共232名日間手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。對(duì)于患者的調(diào)查，采取與醫(yī)務(wù)人員調(diào)查同樣的方式方法對(duì)相同目標(biāo)醫(yī)院的400名日間手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

本研究利用Epidata 3.0 軟件進(jìn)行問(wèn)卷信息錄入，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 被調(diào)查者基本情況

被調(diào)查的130名醫(yī)院管理者中，分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)及科室主任、醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)及科室副主任、科員的比例分別為16.9%、50.0%、15.4%、17.7%。相關(guān)臨床科室覆蓋普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、兒科等30多個(gè)科室。

被調(diào)查的232名日間手術(shù)醫(yī)務(wù)人員中，高級(jí)職稱(chēng)（含副高）、中級(jí)職稱(chēng)、初級(jí)職稱(chēng)的比例分別為22.7%、29.3%、48%。被調(diào)查者人員構(gòu)成主要分為3個(gè)部分：（1）外科醫(yī)生，幾乎涵蓋了所有外科科室；（2）隸屬日間手術(shù)中心及手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員；（3）其他科室的醫(yī)生，這些科室多為被調(diào)查醫(yī)院的特色學(xué)科，包括眼科、耳鼻喉科、兒童骨科、腫瘤介入科、放療科等。

被調(diào)查的400名日間手術(shù)患者中，男女比例分別為49.7%、50.3%，年齡在12～89歲之間，平均年齡（44.11±17.26）歲。家庭月收入在3000元以下、3000～6000元、6001～9000元、9000元以上的比例分別為18.2%、36.7%、28.7%、15.7%。以職業(yè)狀態(tài)分類(lèi)，學(xué)生、在職、退休、無(wú)業(yè)/待業(yè)、自由職業(yè)、其他情況的比例分別為7.6%、49.7%、28.4%、6.2%、7.0%、1.1%。以醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)、其他保險(xiǎn)、全額公費(fèi)）、全額自費(fèi)、其他（貧困救濟(jì)等）方式進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)的被調(diào)查者比例分別為80.3%、16.6%、3.1%。

2.2 醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)實(shí)施日間手術(shù)的意向分析

2.2.1 醫(yī)院管理者。超過(guò)九成(91.1%)的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)院非常有必要或有必要開(kāi)展日間手術(shù)。醫(yī)院管理者普遍認(rèn)為，發(fā)展日間手術(shù)符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的方向，是優(yōu)化內(nèi)部資源配置、提高醫(yī)院運(yùn)行效率、優(yōu)化醫(yī)院流程管理的有效形式。

醫(yī)院管理者對(duì)日間手術(shù)存在的問(wèn)題評(píng)價(jià)主要集中在日間手術(shù)病種范圍有待規(guī)范、病歷記錄等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)繁瑣，不適應(yīng)臨床需要、醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)性措施不足等方面。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，66.2%的被調(diào)查者認(rèn)為日間手術(shù)病種范圍有待規(guī)范，55.4%的被調(diào)查者認(rèn)為病歷記錄等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)繁瑣，50.0%的被調(diào)查者認(rèn)為對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)性措施不足（見(jiàn)表1）。除問(wèn)卷中涉及到的內(nèi)容外，部分被調(diào)查者補(bǔ)充了如下存在的問(wèn)題：（1）超聲醫(yī)生緊缺，需求量大；（2）醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度較大；（3）日間手術(shù)的隨訪不到位；（4）商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)日間手術(shù)的費(fèi)用；（5）醫(yī)保支付對(duì)住院時(shí)間沒(méi)有限制。

表1 日間手術(shù)存在的問(wèn)題分布（n=130）

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)日間手術(shù)的現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員。大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為日間手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯、發(fā)展前景明朗。超過(guò)90.0%的被調(diào)查者認(rèn)為日間手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具備優(yōu)勢(shì)，66.7%的被調(diào)查者認(rèn)為隨著技術(shù)的發(fā)展，今后大多數(shù)擇期手術(shù)可以轉(zhuǎn)變成日間手術(shù)。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前日間手術(shù)工作開(kāi)展的總體情況較為肯定，具體表現(xiàn)在對(duì)當(dāng)前日間手術(shù)組織模式合理性、日間手術(shù)流程合理性、日間手術(shù)病種數(shù)量合理性以及床位效率方面的普遍共識(shí)，同時(shí)較多醫(yī)院存在增加日間手術(shù)床位的需要。調(diào)查顯示：92.3%的被調(diào)查者肯定了目前醫(yī)院日間手術(shù)開(kāi)展的成績(jī)，91.7%的被調(diào)查者認(rèn)為其所在醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)的組織模式是合理的，89.9%的被調(diào)查者認(rèn)為本院的日間手術(shù)流程是合理的，認(rèn)為本科室日間手術(shù)病種數(shù)合理、過(guò)少、過(guò)多的比例分別為71.9%、18.9%、7.5%，84.2%的被調(diào)查者認(rèn)為在實(shí)施日間手術(shù)后，本科室的床位使用率和周轉(zhuǎn)率有所提高，目前仍有50.9%的被調(diào)查者認(rèn)為本院的日間手術(shù)床位尚不能滿(mǎn)足需要（見(jiàn)表2）。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)日間手術(shù)工作的接受程度較高，并傾向于引導(dǎo)患者實(shí)施日間手術(shù)。問(wèn)卷調(diào)查顯示：非常愿意、愿意、比較愿意、不愿意、非常不愿意在日間手術(shù)中心工作的被調(diào)查者分別占30.9%、30.9%、24.2%、9.9%、4.0%；在患者身心狀況允許的情況下，88.2%的被調(diào)查者愿意優(yōu)先建議患者進(jìn)行日間手術(shù)；被調(diào)查者不愿意在日間手術(shù)中心工作的主要原因包括手術(shù)術(shù)種單純，不利于手術(shù)技能提升（61.0%）、不是一個(gè)被認(rèn)可的專(zhuān)業(yè)（18.2%）、待遇不高（11.7%）、對(duì)日間手術(shù)發(fā)展不看好（1.3%）。

醫(yī)務(wù)人員建議日間手術(shù)工作需要改進(jìn)的方面主要包括激勵(lì)措施、管理模式、增加日間手術(shù)病種等方面。問(wèn)卷調(diào)查具體情況如下：改進(jìn)激勵(lì)措施占55.9%，優(yōu)化管理模式占32.3%，增加日間手術(shù)病種占32.3%，改善醫(yī)保支付政策占17.3%，改善配套設(shè)施及硬件占4.1%。

目前醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參與日間手術(shù)的最常見(jiàn)因素見(jiàn)表3。對(duì)應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員反映較為集中的激勵(lì)措施方面的問(wèn)題主要表現(xiàn)為：被動(dòng)式參與較多，引導(dǎo)性激勵(lì)措施有待于進(jìn)一步優(yōu)化。僅50.0%的被調(diào)查者認(rèn)為目前所在醫(yī)院實(shí)施的日間手術(shù)政策可以有效調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性；37.3%的被調(diào)查者認(rèn)為本院實(shí)施的有關(guān)日間手術(shù)的績(jī)效考核政策是不合理的，認(rèn)為績(jī)效考核不合理的因素包括手術(shù)提成比例欠妥、分配機(jī)制不合理、考核方式不科學(xué)、考核范圍與工作量不全面。

2.2.3 日間手術(shù)患者?；颊邔?duì)于日間手術(shù)的理解和接受程度較高。雖然目前患者日間手術(shù)的決策主要由醫(yī)生制定，但術(shù)后患者傾向于向親友推薦日間手術(shù)，提示患者對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)可程度較高。問(wèn)卷調(diào)查顯示，對(duì)日間手術(shù)非常了解、了解、一般、不了解、完全不了解的被調(diào)查者分別占25.5%、39.1%、21.5%、13.6%、0.3%，患者對(duì)日間手術(shù)的了解途徑以醫(yī)護(hù)宣教（67.4%）和親友介紹（23.4%）為主；95.1%的被調(diào)查者接受或完全接受，僅4.9%的被調(diào)查者持反對(duì)意見(jiàn)。由醫(yī)生制定、本人要求、親友推薦以及其他方式選擇的被調(diào)查者分別占69.4%、23.1%、7.0%。同時(shí)，89.9%的被調(diào)查者會(huì)向親友推薦這種醫(yī)療模式。

研究者調(diào)查了患者對(duì)于日間手術(shù)治療過(guò)程的滿(mǎn)意度。主要通過(guò)likert 5點(diǎn)計(jì)分法進(jìn)行測(cè)評(píng)，其中非常不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、一般、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意的賦值分別為1分、2分、3分、4分和5分。總體上，患者的滿(mǎn)意度較高，特別是對(duì)于隨訪和健康宣教等的滿(mǎn)意度較高。相比較，患者在等待時(shí)間方面的滿(mǎn)意度相對(duì)較低（見(jiàn)表4）。

3 討論

3.1 日間手術(shù)得到各方面的廣泛認(rèn)同，具有進(jìn)一步推廣的基礎(chǔ)

日間手術(shù)模式已得到醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員和患者的廣泛認(rèn)同，具有進(jìn)一步推廣的基礎(chǔ)。醫(yī)院管理者主要從日間手術(shù)優(yōu)化內(nèi)部資源配置、提高醫(yī)院運(yùn)行效率、優(yōu)化服務(wù)流程等宏觀醫(yī)院管理角度闡明其對(duì)日間手術(shù)的支持態(tài)度；醫(yī)務(wù)人員主要從工作實(shí)際出發(fā)，通過(guò)對(duì)日間手術(shù)發(fā)展前景的認(rèn)同、工作意愿的表達(dá)以及影響其參與日間手術(shù)因素的表述來(lái)表明其對(duì)日間手術(shù)的支持態(tài)度；患者對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)知較好，接受程度較高，并愿意向親友推薦這種醫(yī)療模式。

表3 醫(yī)務(wù)人員參與日間手術(shù)的主要因素分析

表4 日間手術(shù)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度

3.2 日間手術(shù)現(xiàn)存部分問(wèn)題需要解決

隨著日間手術(shù)的推進(jìn)，日間手術(shù)工作面臨一些問(wèn)題需要解決。醫(yī)院管理者對(duì)日間手術(shù)的問(wèn)題反映主要集中在日間手術(shù)病種范圍有待規(guī)范、病歷記錄等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)繁瑣、醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)性措施不足等方面；醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前日間手術(shù)工作開(kāi)展的總體情況較為肯定，具體表現(xiàn)在對(duì)當(dāng)前日間手術(shù)組織模式合理性、日間手術(shù)流程合理性、日間手術(shù)病種數(shù)量合理性以及床位效率方面的普遍共識(shí)，但較多醫(yī)院仍然存在增加日間手術(shù)床位的需要。醫(yī)務(wù)人員建議日間手術(shù)工作需要改進(jìn)的方面主要包括激勵(lì)措施、管理模式、增加日間手術(shù)病種等。值得注意的是，激勵(lì)措施方面引起醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)人員的共同關(guān)注，提示日間手術(shù)未來(lái)發(fā)展應(yīng)尤其注重引導(dǎo)性激勵(lì)措施的制定；患者對(duì)日間手術(shù)等待時(shí)間方面的滿(mǎn)意程度較低，提示日間手術(shù)流程有待進(jìn)一步優(yōu)化，同時(shí)日間手術(shù)的發(fā)展還存在較大空間。

[1] 杜寧,于廣軍,楊佳泓.13家市級(jí)醫(yī)院推進(jìn)日間手術(shù)的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(1):39-41.

[2] 鄭佳,伍冀湘,王寧利,等.我院開(kāi)展日間手術(shù)的效果評(píng)價(jià)與分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014(8):27-29.

Research on the attitude of stakeholders towards ambulatory surgery in Shanghai municipal hospitals

/ YANG Li， ZHAO Rong， JIA Tongying， ZHANG Weiwei， ZHANG Wei， LIU Jun， DU Ning， LI Guohong// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：10-12

Shanghai, ambulatory surgery, tertiary hospitals

This study used in-depth interview with hospital dean, medical affair director and ambulatory surgical center director, and conducted a questionnaire survey in municipal hospitals with 130 administrators, 232 medical staffs and 400 patients. It revealed that most respondents had supportive attitude towards ambulatory surgery and considered that it had a good prospect. Ambulatory surgery has some foundation in further extension. All the concerned mentioned many problems respectively. Administrators considered that it includes standardization of disease arrangement, complicated medical records and misalignment of incentives. Medical staff considered that many aspects need improve, such as incentives, management pattern and increasing the number of disease. Patients were less satisfied with waiting time.

2015-02-10］ （責(zé)任編輯 張曉輝）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心管理研究項(xiàng)目（2013SKMR-04）

①上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市靜安區(qū)康定路2號(hào)

②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，200127 上海市浦東新區(qū)東方路1630號(hào)

③上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，200025 上海市黃埔區(qū)重慶南路227號(hào)

④上海市第一人民醫(yī)院，200080 上海市虹口區(qū)海寧路100 號(hào)

⑤上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心，201318 上海市浦東新區(qū)康新公路4358號(hào)

趙 蓉：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心研究員

E-mail：zhaorong@shdc.org.cn