文/張錄法

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的大方向是正確的，但不代表價(jià)格改革的方案就是正確的。因?yàn)椴煌姆桨笗?huì)替不同主體的核心利益著想。那么，怎樣的價(jià)格改革方案才可能是好的方案呢？

中國(guó)醫(yī)改徹底進(jìn)入深水區(qū)

從2009年至今，實(shí)施新醫(yī)改已有6年的時(shí)間。在過(guò)去的6年里，我國(guó)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體系推行了非常多的改革，也有了比較“靚麗”的成績(jī)單，比如醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；基層衛(wèi)生服務(wù)提供體系得到了極大的關(guān)注和發(fā)展，尤其是在硬件方面，很多地方有了翻天覆地的變化；政府的投入有了實(shí)質(zhì)的提高；藥品價(jià)格改革有了更加堅(jiān)實(shí)的舉措。但在這些成績(jī)的背后，無(wú)法回避的一個(gè)事實(shí)就是當(dāng)前的改革已經(jīng)徹底進(jìn)入了深水區(qū)。

改革是一個(gè)利益協(xié)調(diào)的過(guò)程，而所謂深水區(qū)，就是指改革已經(jīng)觸及到被改革對(duì)象中某些主體的核心利益，從而使改革的難度大幅提高。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，當(dāng)前的醫(yī)藥衛(wèi)生體系已經(jīng)分化成多個(gè)利益團(tuán)體，大致可以分為醫(yī)院、醫(yī)生、民眾、醫(yī)保、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)以及衛(wèi)生行政管理部門等，每個(gè)團(tuán)體都有自己的核心利益。比如，醫(yī)院希望更好地發(fā)展，能夠做大做強(qiáng)，能夠獲得合理的補(bǔ)償；醫(yī)生想擁有更高的收入，生活得更加有尊嚴(yán)，有更好的醫(yī)患關(guān)系，工作壓力比現(xiàn)在小一點(diǎn)；患者希望看病更加便宜和方便，能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，希望醫(yī)生更加有人文關(guān)懷，從而在生病的時(shí)候不必遭受生理和心理的雙重折磨；醫(yī)保希望增加籌資，擴(kuò)大醫(yī)保的總盤子，希望盡可能地減少醫(yī)保的支出，還希望通過(guò)更好的支付制度來(lái)控制醫(yī)院、醫(yī)生和患者的行為，讓醫(yī)保資金花得更加有效率、有效果；醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)希望更加容易地去賺取合理的利潤(rùn)，不需要像現(xiàn)在為了賺取收入不得不過(guò)五關(guān)斬六將，不得已地通過(guò)回扣等手段來(lái)實(shí)現(xiàn)自己的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)；衛(wèi)生行政管理部門雖然迫于壓力不斷放權(quán)，但是他們不想徹底或者大幅度放棄多年來(lái)形成的管人和管事的權(quán)力，通俗地講，他們還想當(dāng)“總院長(zhǎng)”。

沿著這條利益主線，就比較能夠清晰地對(duì)之前的改革進(jìn)行審視和分析，同樣也能大致勾勒未來(lái)的改革方向。總體來(lái)看，之前的改革之所以推進(jìn)比較順利，是因?yàn)樵诶嫔厦嬷饕亲黾臃ǖ?，基本可以認(rèn)為是帕累托改進(jìn)。但是，接下來(lái)的改革幾乎大部分是利益的重新調(diào)整，改革可能是保證了一個(gè)或多個(gè)主體的利益，但也可能同時(shí)對(duì)其他主體的核心利益形成損害。當(dāng)然，還可能會(huì)出現(xiàn)一種情況，那就是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，改革對(duì)每個(gè)主體都是有益的，但是短期來(lái)看，對(duì)某個(gè)主體造成了損害。如果當(dāng)下受損的主體不愿意承受暫時(shí)的損害，改革就必然會(huì)出現(xiàn)利益的沖突，如果沖突的程度比較高，改革可能就無(wú)法推進(jìn)，甚至回到起點(diǎn)，這樣的改革就是做無(wú)用功。重慶醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的改革就是這樣的實(shí)例。另外還有一種可能，改革在推行中碰到阻力就繞道而行，導(dǎo)致短期改革可以推進(jìn)，但改革可能會(huì)逐步偏離了原來(lái)的設(shè)想，結(jié)果就是越改越糟。之前的很多改革遵循這樣一種邏輯，比如以藥補(bǔ)醫(yī)政策的推出就是一個(gè)教訓(xùn)很深刻的例子。

醫(yī)療改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程

最近，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革得到了廣泛的關(guān)注。正如衛(wèi)生部最近的表態(tài)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革從長(zhǎng)期看是一定要做的。因?yàn)獒t(yī)療終歸是一種人與人之間的服務(wù)，所以醫(yī)院和醫(yī)生的價(jià)值最終應(yīng)該通過(guò)服務(wù)來(lái)體現(xiàn)，而不是通過(guò)賣藥品等來(lái)體現(xiàn)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，價(jià)值很重要的體現(xiàn)形式就是價(jià)格，然而當(dāng)前的價(jià)格體系是公認(rèn)有問(wèn)題的，一定要改革。價(jià)格改革的大方向是正確的，不代表價(jià)格改革的方案就是正確的。因?yàn)椴煌姆桨笗?huì)替不同主體的核心利益著想。那么，怎樣的價(jià)格改革方案才可能是好的方案呢？

首先，改革的出發(fā)點(diǎn)是理順而非簡(jiǎn)單加價(jià)。所謂理順，就一定是先要制定一個(gè)合理的標(biāo)準(zhǔn)，然后對(duì)照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，該升的升，該降的降。但這樣一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的制定非常困難。客觀地講，我們當(dāng)前可能更清楚哪些東西是不合理的，但不清楚如何才能夠合理。以上海的診療費(fèi)為例，現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)是2004年制定的，一級(jí)醫(yī)院也就是現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是7元；二級(jí)醫(yī)院是10元；三級(jí)醫(yī)院普通門診是14元，副主任醫(yī)師是17元，主任醫(yī)師是20元。在過(guò)去的10多年里，幾乎所有的價(jià)格都有了很大的增長(zhǎng)。醫(yī)院雖屬事業(yè)單位，但是其運(yùn)行并沒(méi)有脫離市場(chǎng)，因此在其他的價(jià)格都在增長(zhǎng)的同時(shí)，診療費(fèi)長(zhǎng)期沒(méi)有調(diào)整很顯然有問(wèn)題。為此，我們將上海的診療費(fèi)與東亞的一些國(guó)家和地區(qū)，比如香港、新加坡、臺(tái)灣的診療費(fèi)用做橫向比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果我們拋去其他的差異，只是用經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，上海的診療費(fèi)是嚴(yán)重被低估的，合理的價(jià)格至少應(yīng)該比現(xiàn)在翻番。我們?cè)诒容^研究中還發(fā)現(xiàn)，雖然新加坡的收費(fèi)已經(jīng)比上海高很多，但是新加坡幾乎每年都在調(diào)高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)?；谶@一比較，診療費(fèi)是該相應(yīng)的增加，但該增加到多少，標(biāo)準(zhǔn)不容易制定。上海四家新建三甲醫(yī)院已經(jīng)在執(zhí)行新的門診收費(fèi)制度，其效果還有待時(shí)間的檢驗(yàn)。相比這些被低估的價(jià)格，有一些項(xiàng)目的收費(fèi)明顯被高估，比如說(shuō)部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏高，這部分價(jià)格應(yīng)該根據(jù)設(shè)備的購(gòu)置狀況等重新進(jìn)行定價(jià)，降低過(guò)高的收費(fèi)。這些類型的價(jià)格由于主要受設(shè)備的購(gòu)置價(jià)、折舊率和使用率的影響，其價(jià)格比人員的費(fèi)用更加容易測(cè)量，因此可以先做。

其次，要考慮好分擔(dān)。我們舉一個(gè)小的例子進(jìn)行闡釋。假定現(xiàn)在醫(yī)生做一個(gè)闌尾炎的手術(shù)，價(jià)格是500元，調(diào)整后變成1000元，增加了500元。但這并不意味著500元就該由患者來(lái)負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，它可以在民眾、醫(yī)院、醫(yī)保、政府財(cái)政補(bǔ)貼等方面進(jìn)行合理的分擔(dān)。當(dāng)然，如何分擔(dān)要根據(jù)項(xiàng)目的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行。由于當(dāng)前“看病貴”問(wèn)題已經(jīng)很嚴(yán)重，分擔(dān)的基本原則是應(yīng)該不增加或只小幅度增加個(gè)人的負(fù)擔(dān)，否則患者會(huì)強(qiáng)烈地抵制改革，重慶就是這樣的狀況。增加的部分從哪里來(lái)，從當(dāng)前來(lái)看，一是政府要補(bǔ)貼；二是醫(yī)保要擔(dān)負(fù)部分責(zé)任；三是向改革要效益也很關(guān)鍵，就是要通過(guò)改革激發(fā)醫(yī)院的效率，激勵(lì)它從資源耗費(fèi)型變成資源節(jié)約型，最終不斷降低總價(jià)格以保障長(zhǎng)期改革成功。

最后，要考慮各個(gè)主體之間的協(xié)同，這也是最重要的。醫(yī)療改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其結(jié)果是由系統(tǒng)內(nèi)部各個(gè)主體（子系統(tǒng)）相互作用來(lái)決定的。不同的作用機(jī)制，結(jié)果會(huì)有天壤之別。繼續(xù)拿以藥補(bǔ)醫(yī)政策來(lái)講，其出臺(tái)的背景是當(dāng)時(shí)政府財(cái)政沒(méi)錢投給醫(yī)院，但又要發(fā)展醫(yī)院，所以讓醫(yī)院在進(jìn)藥價(jià)格的基礎(chǔ)上順勢(shì)加上一定的比例（通常是15%）售給患者，從而賺取一部分差價(jià)作為醫(yī)院發(fā)展經(jīng)費(fèi)。這本無(wú)可厚非，因?yàn)橹两翊蟛糠痔峁┥唐返膯挝灰彩沁@樣賺錢的。在改革剛剛開始推行的時(shí)候，藥品的生產(chǎn)流通沒(méi)有完全放開，生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)還比較健康，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面也沒(méi)有形成扭曲的激勵(lì)，所以并沒(méi)有因?yàn)樗幤芳映沙霈F(xiàn)藥價(jià)虛高的問(wèn)題。到20世紀(jì)90年代中后期，隨著藥品市場(chǎng)的放開，生產(chǎn)流通市場(chǎng)的無(wú)序，藥品的過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)院壟斷銷售、醫(yī)生激勵(lì)扭曲、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管乏力等相互作用最終促成了藥價(jià)虛高。同樣的道理，理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格沒(méi)有錯(cuò)，比如提高診療費(fèi)也同時(shí)隱含著藥品等收費(fèi)的下降。但是，如果在提高診療費(fèi)的同時(shí)，藥品的價(jià)格并沒(méi)有降下來(lái)，檢查的數(shù)量也沒(méi)有降下來(lái)，最后就不是有降有升、總體下降，而是全部上升。前些年控制藥品費(fèi)用的改革就是明鑒。我們要控制藥品費(fèi)用，檢查費(fèi)用馬上就上去了，其結(jié)果是藥品費(fèi)用在總費(fèi)用中的比例是下降了，但是藥品的絕對(duì)值在增長(zhǎng)，總費(fèi)用也還是在增長(zhǎng)，最后看病貴也繼續(xù)在惡化。所以，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的時(shí)候，必須考慮系統(tǒng)里面各個(gè)主體的可能反應(yīng)，并考慮能否制約這些主體的不良反應(yīng)，方能不重蹈之前改革的覆轍。這種擔(dān)心并非多余，我們期望通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)提高，減少醫(yī)生的開藥和檢查等行為。但結(jié)果可能是前者的確提高了，后者也會(huì)同樣保持高位。這可能有兩個(gè)原因。第一，現(xiàn)在醫(yī)生的收入的確還很低。假如他們的收入依然和行為相關(guān)聯(lián)，同時(shí)監(jiān)督懲罰不嚴(yán)格，他們就仍然有動(dòng)力多開藥多檢查。這雖然不合理，但也是醫(yī)生群體的理性選擇。第二，現(xiàn)在社會(huì)信任比較缺失，醫(yī)患關(guān)系比較緊張，所以很多時(shí)候，醫(yī)生為了防止后面出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)處于被動(dòng)地位，就會(huì)盡可能地在診療過(guò)程中留下更多客觀的證據(jù)，比如檢查和化驗(yàn)單等。因此，醫(yī)生即使知道不需要給你檢查，但為了規(guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)還是會(huì)開一些檢查和化驗(yàn)。

未來(lái)醫(yī)改的核心問(wèn)題

未來(lái)的醫(yī)改有非常多的工作要做，但是有一些是核心的，主要包括如下的幾方面：

1．改革要體現(xiàn)中國(guó)特色?，F(xiàn)在一提中國(guó)特色可能就會(huì)惹人反感，主流的改革聲音往往是言必稱歐美。但是，從中國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體系來(lái)看，真的有很多體現(xiàn)中國(guó)特色的部分。比如在毛澤東時(shí)代，赤腳醫(yī)生制度就是中國(guó)特色。今天，我們依然有這樣的特色，比如我們?nèi)丝诙?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就比較大，所以容易產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)；我們對(duì)中醫(yī)藥的保健比較認(rèn)可，所以可以在這一塊上發(fā)揮中醫(yī)簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的優(yōu)勢(shì)；我們比較相信熟人，就可以基于熟人去設(shè)計(jì)一個(gè)可能更加高效的體系。

2．改革的目的是要更好地協(xié)調(diào)各個(gè)主體的利益，逐步滿足各個(gè)主體的合理訴求，堅(jiān)決懲罰其不合理的訴求。比如對(duì)患者群體，要不斷降低患者的看病負(fù)擔(dān)和難度，提高診療的質(zhì)量和人文關(guān)懷，但是對(duì)其惡性侵害醫(yī)生的行為要嚴(yán)格依法處理；對(duì)醫(yī)生，要讓醫(yī)者有尊嚴(yán)，但是對(duì)其收受患者的紅包和其他的回扣必須嚴(yán)格處理；對(duì)醫(yī)院，要鼓勵(lì)它健康發(fā)展，但是要抑制其盲目擴(kuò)張的沖動(dòng)以及亂收費(fèi)等行為；對(duì)衛(wèi)生行政部門，要理清其行業(yè)監(jiān)管者的角色，但是要斬?cái)嗥渖斓眠^(guò)長(zhǎng)的手；對(duì)醫(yī)保，要鼓勵(lì)它在高效花錢的前提下盡量保持收支平衡，但是要防止它一味追求增加結(jié)余，從而導(dǎo)致患者保障不足或者醫(yī)院醫(yī)保額度不合理等問(wèn)題；對(duì)藥商，要鼓勵(lì)其開發(fā)新藥，并且生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)低價(jià)的常用藥，但是要防止其與醫(yī)院等合謀等不良行為?？傊?，不能為了滿足某個(gè)主體的利益而去損害其他主體的利益。

3．切實(shí)增加政府的投入?；仡欀爸袊?guó)醫(yī)藥衛(wèi)生的問(wèn)題，主要矛盾都是因?yàn)檎?cái)政投入沒(méi)有跟上改革步伐，甚至退出改革所導(dǎo)致。公益性的保持離不開政府財(cái)政的支持，這方面發(fā)達(dá)國(guó)家都是明鑒，即使我們經(jīng)常說(shuō)美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生是市場(chǎng)主導(dǎo)的，但是其衛(wèi)生總費(fèi)用中接近一半是來(lái)自政府的支出。新醫(yī)改之后，政府的投入有所增加這是事實(shí)，但是與民眾的期望還是有很大差距，個(gè)人衛(wèi)生開支仍然占到35%左右，而政府開支剛剛達(dá)到30%。按照我們的研究，如果新醫(yī)改后政府的支出能夠達(dá)到預(yù)期的承諾，政府衛(wèi)生支出應(yīng)該超過(guò)1/3，而個(gè)人衛(wèi)生支出應(yīng)該降到30%以下。但實(shí)際上，政府的衛(wèi)生支出并沒(méi)有能夠足額到位，主要是地方政府的投入不足。因此，接下來(lái)的改革，政府必須投入更大的資金方能保證公益性。新醫(yī)改之前的財(cái)政投入是以地方政府為主的，占到90%，之后降低了70%，但是有些地方政府財(cái)力十分有限，接下來(lái)中央政府要幫助地方政府將財(cái)政投入切實(shí)增加到位。從利益的角度看，財(cái)政拿出錢不管是補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方，既是對(duì)之前利益的補(bǔ)償，也是對(duì)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的利益改進(jìn)，是保障公益性、保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系健康發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。

4．理順醫(yī)生的薪酬。醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)提供體系最重要的群體，只有保證了醫(yī)生的合理訴求，激發(fā)醫(yī)生的正向動(dòng)機(jī)，醫(yī)療改革方能朝著成功的方向前進(jìn)。我們的醫(yī)生收入總體較低，尤其是與國(guó)際同行相比，這也是沒(méi)有爭(zhēng)議的。不過(guò)，現(xiàn)在有些醫(yī)生可以從不同的途徑獲得高額的灰色收入，工資已經(jīng)對(duì)他們沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義。這個(gè)群體規(guī)模不是很大，但是，他們給其他醫(yī)生樹立了非常不好的標(biāo)桿，鼓勵(lì)大家朝著惡的方向發(fā)展。因此，接下來(lái)必須整體上理順醫(yī)生的薪酬，給予醫(yī)生合理的陽(yáng)光工資。在此，我想糾正一些不合理的認(rèn)知。之前說(shuō)醫(yī)生的收入太低，主要是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)的價(jià)格太低。如果在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，而醫(yī)生又是獨(dú)立開業(yè)的，那么這個(gè)邏輯關(guān)系毫無(wú)疑問(wèn)是正確的。簡(jiǎn)單的例子，一個(gè)醫(yī)生如果一天看20個(gè)病人，每個(gè)人的診療費(fèi)是10塊錢，一天賺200塊；現(xiàn)在診療費(fèi)從10塊漲到20塊錢，一天還是看20個(gè)病人，總收入會(huì)變成400塊錢。但是，我們的醫(yī)生是事業(yè)編制的，其收入實(shí)際上受到事業(yè)單位薪酬體系的約束，其部分工資和整個(gè)醫(yī)院的收入有關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)度不是很高。我們?cè)谝恍┤揍t(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一個(gè)醫(yī)生如果看普通門診，一天的診療量在100～200個(gè)之間。就按100個(gè)來(lái)算，普通診療費(fèi)是14塊錢，如果把所有診療費(fèi)用全部給醫(yī)生，其一天的收入是1400塊錢，假如這個(gè)醫(yī)生每周看2天門診，他的收入1個(gè)月應(yīng)該在12000元，如果出診的天數(shù)再增加一點(diǎn)，其收入還會(huì)增加。但實(shí)際上，現(xiàn)在醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度要大得多，但是根本拿不到這么高工資。因此，醫(yī)生收入低，并不必然是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)低，而是收入分配不合理。醫(yī)院把賺到的錢，都投入到買設(shè)備、蓋大樓了，沒(méi)有投入到醫(yī)生身上。所以，理順醫(yī)生的薪酬不一定以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格理順為前提的。當(dāng)然，現(xiàn)在醫(yī)生的收入建立在每天非常勞累的基礎(chǔ)上，與先進(jìn)國(guó)家相比，每天100個(gè)的門診量不可想象。如果將來(lái)中國(guó)醫(yī)生的診療量和國(guó)際接軌，比如從現(xiàn)在一天看100個(gè)病人降到20個(gè)，那么醫(yī)生的診療費(fèi)用就必須增加，但是這樣的改革，并不是當(dāng)務(wù)之急。