欒兆琳

妊娠早期即妊娠的前12周，處于胎兒腦發(fā)育的第一快速發(fā)育期，此時母體甲狀腺激素水平正常，是保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育的基礎(chǔ)。

唐篩、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、大排畸……都是孕期檢查中耳熟能詳?shù)闹匾獧z查項目。隨著孕期檢查科學(xué)知識的普及，孕媽媽對這些檢查的目的、意義都了解得越來越深刻，這些項目的檢查結(jié)果也牽動著每一位孕媽媽的心。

而就在3年前，北京、上海、廣州等大城市悄然將一項新的檢查項目納入孕期檢查套餐中：甲狀腺功能篩查。

這項新的檢查還沒有像其他孕檢項目一樣，引起廣大孕媽媽的重視，很多孕媽媽甚至還不知道有這項檢查的存在。

為什么要將這項檢查納入孕檢套餐？甲狀腺功能到底會對孕媽媽和胎寶寶產(chǎn)生哪些影響？我們請中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科馬良坤教授，帶我們認(rèn)識妊娠期最容易遇到的甲狀腺疾病。

大眾健康：我國對妊娠人群的甲狀腺功能篩查是怎樣從無到有的呢？

馬良坤：妊娠期甲狀腺疾病是近十年來內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界研究的熱點領(lǐng)域之一。國外學(xué)者早就系統(tǒng)證實了母體甲狀腺激素在胎兒腦發(fā)育第一期（1～20周）的重要作用。進(jìn)入21世紀(jì)以來，妊娠與甲狀腺疾病方面的研究急劇增加，我國學(xué)者也積極參與其中。為了滿足臨床和婦幼保健工作的需要，2012年5月，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合編撰了中國的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，其中支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健院對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查，篩查指標(biāo)選擇為TSH（促甲狀腺激素）、FT4（游離T4）、TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體），篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好是懷孕前篩查。

甲狀腺——人體最大的內(nèi)分泌器官

大眾健康：首先請給我們科普一下關(guān)于甲狀腺的基本常識。

馬良坤：甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，分左右兩個側(cè)葉，中間有峽部相連，似“H”型，我們常說甲狀腺是一個蝴蝶型的內(nèi)分泌腺體。它的位置在氣管前，我們自己可在“喉結(jié)”下方2～3厘米處摸到。正常的甲狀腺質(zhì)地像口唇一樣柔軟。作吞咽動作時，甲狀腺會隨著吞咽動作隨喉結(jié)上下活動。到醫(yī)院檢查甲狀腺，大夫經(jīng)常會摸著我們的咽喉部，讓我們做吞咽動作，就是因為這是臨床鑒別摸到的腫塊是否為甲狀腺的一個簡便有效的方法。

碘充足的地區(qū)成人甲狀腺重量為15～20克，給大家介紹一種簡單實用估計甲狀腺大小的方法，即每個人甲狀腺大小約等于自己的大拇指末節(jié)的大小。

大眾健康：甲狀腺在胎兒多少孕周時就形成了？

馬良坤：人體胚胎在第3周時就出現(xiàn)了甲狀腺，在第11～12周時就有了攝取碘的功能表現(xiàn)。15周時下移，分為兩葉，最終停留在頸前氣管的腹側(cè)。如果胎兒的甲狀腺失去功能，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)和運動平衡系統(tǒng)發(fā)育會發(fā)生不可逆的障礙。

大眾健康：甲狀腺的作用和功能有哪些？

馬良坤：甲狀腺最主要的作用是將人體內(nèi)的碘和絡(luò)氨酸合成為甲狀腺激素，同時儲存可滿足機(jī)體2～3個月需要的甲狀腺激素。甲狀腺激素隨著血液被運送到身體的各個組織，它負(fù)責(zé)人體的新陳代謝，維持體溫，促進(jìn)生長發(fā)育，尤其對兒童期腦和骨的生長發(fā)育及成熟尤為重要，促使神經(jīng)系統(tǒng)的分化和成熟，保證腦、心臟、肌肉和其他器官各盡其職。甲狀腺激素在血液中的含量很少，但如果這種激素過多或過少，幾乎全身所有的器官和組織的功能都會受到影響。

甲狀腺激素對大腦皮層的成熟尤其對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育作用重大。如果在胎兒和新生兒期發(fā)生甲狀腺激素不足會導(dǎo)致智力低下、耳聾和呆小癥。

孕早期母體甲狀腺激素對胎兒腦發(fā)育至關(guān)重要

大眾健康：懷孕之后，母體的甲狀腺激素會發(fā)生哪些變化？

馬良坤：妊娠初期，胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）增加，通常在6～8周達(dá)到高峰。這個HCG激素的分子式中有一半與促甲狀腺激素TSH相似，同樣具有刺激甲狀腺的作用，增多的甲狀腺激素部分抑制了TSH的分泌，使血清TSH下降20%～30%。所以妊娠期間的TSH正常值應(yīng)比非妊娠時低。HCG分泌越多，TSH水平就越低。TSH降低發(fā)生在8～10周，下降的最低點在10～12周。這就是為什么《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中建議妊娠期的甲狀腺篩查要在8周前進(jìn)行。時間太早，TSH還沒有發(fā)生變化，查不出來。時間太晚，錯過了孕早期即12周之前最佳的干預(yù)期，有可能會給孩子的未來造成不可彌補的遺憾。

我們這里建議8周之前，其實對于那些沒有甲狀腺疾病癥狀，完全正常的準(zhǔn)媽媽，最好是7周左右進(jìn)行篩查。而對于高危人群，更建議孕前進(jìn)行篩查、確診和有效的治療。

大眾健康：哪些人群是孕前甲狀腺功能篩查的重點人群呢？

馬良坤：高危人群包括：甲亢或者甲減患者，有產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺葉切除史、甲狀腺疾病家族史者，甲狀腺腫患者，已知有甲狀腺自身抗體、有甲狀腺功能不全的癥狀者，1型糖尿病患者，其他自身免疫性疾病患者，不育患者，既往頭部或頸部接受過放射治療者，既往有流產(chǎn)或者早產(chǎn)史者。

大眾健康：孕早期母體甲狀腺激素水平對胎兒有怎樣的影響？

馬良坤：胎兒的大腦發(fā)育需要甲狀腺激素。妊娠早期即妊娠的前12周，處于胎兒腦發(fā)育的第一快速發(fā)育期，此時母體甲狀腺激素水平正常，是保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育的基礎(chǔ)。但此時胎兒自身的甲狀腺功能尚未建立，胎兒甲狀腺還不能產(chǎn)生T4，胎兒腦發(fā)育所需要的甲狀腺激素完全依賴母體供應(yīng)，所以孕早期母親甲狀腺功能對早期胎兒腦發(fā)育至關(guān)重要！

亞甲減——最常見也最易被忽視的妊娠期甲狀腺功能障礙

大眾健康：根據(jù)您剛才的講述，甲減即母體甲狀腺激素持續(xù)分泌不足會對胎兒造成不可逆的傷害。下面請您重點談一下妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲減。

馬良坤：我國妊娠甲減的患病率較高。妊娠期甲減主要有臨床甲減、亞臨床甲減、單純低T4血癥三種情況。其中臨床甲減和單純低T 4血癥都比較少見。最常見也是最容易被忽視的是亞臨床甲減，患病率為5.3%。

大眾健康：為什么妊娠期亞甲減容易被忽視？

馬良坤：妊娠甲減有很多癥狀，比如疲勞、惡心、體重增加、精力不濟(jì)、昏昏欲睡、怕冷、便秘、記憶力減退、情緒波動、皮膚毛發(fā)指甲的改變等。然而，大部分甲減孕婦不表現(xiàn)出癥狀，輕度甲減沒有或僅有輕微的臨床癥狀，亞甲減的孕婦反應(yīng)會更輕微，甚至沒有。同時，這些甲減癥狀易與妊娠反應(yīng)混淆，所以易被忽視。

大眾健康：甲減對孕婦和胎兒有哪些影響呢？

馬良坤：甲減患者生育能力減低，不容易妊娠，妊娠后容易流產(chǎn)。妊娠甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒的發(fā)生有關(guān)。妊娠期甲減還會造成胎兒流產(chǎn)、死胎、新生兒甲減、甲狀腺腫、神經(jīng)精神發(fā)育障礙和認(rèn)知障礙。嚴(yán)重的孕婦甲減合并碘缺乏會造成出生后嬰兒患呆小癥。

大眾健康：亞臨床甲減對孕婦和胎兒有哪些影響呢？

馬良坤：一項對2000名孕婦的隊列研究顯示，亞臨床甲減組TPO抗體陽性者，子癇前期發(fā)生率明顯增加，早產(chǎn)及胎膜早破有增加趨勢，胎兒死亡率、胎盤早剝發(fā)生率、34周前早產(chǎn)率均有升高。

學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，未給予有效治療的妊娠早期甲減的母親，其后代7～9歲時的智商較正常對照組降低了6～8分。而給予有效治療的后代智商與對照組沒有區(qū)別。

大眾健康：智商低6～8分的概念是什么？

馬良坤：我們的隊列研究也發(fā)現(xiàn)亞甲減未治療媽媽的后代發(fā)育商低5～6分。發(fā)育商是采用的格賽爾發(fā)育量表進(jìn)行評估，可用于評價0～72月齡的嬰幼兒的發(fā)育水平。該測試由5部分組成，分別考察以下各能區(qū)的發(fā)育水平：大運動、精細(xì)運動、適應(yīng)性、語言、個人社交。研究表明，亞甲減后代的個人社交評分低5～6分，但還在正常范圍之內(nèi)，

并沒有明顯的表現(xiàn)，看上去與正常人沒有區(qū)別，個人社交行為測量主要體現(xiàn)小兒對所居住的社會文化環(huán)境的個人反應(yīng)，以18月齡標(biāo)準(zhǔn)為例，18月齡的孩子在個人社交項目上的表現(xiàn)應(yīng)為：會授出空碗、能自己用杯子喝水、會重復(fù)最后2個字、會戴帽子、白天能控制大小便。。雖然影響并不是太大，但還需要進(jìn)一步隨訪才能知道遠(yuǎn)期的影響。

“妊娠亞甲減”也可以擁有健康寶寶

大眾健康：發(fā)現(xiàn)孕期甲減必須要放棄胎兒嘛？

馬良坤：不要輕易放棄您的寶寶！如果是亞臨床甲減的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生會根據(jù)您的情況給您一個合理的建議。但是，那些確診為臨床甲減的孕婦，需要仔細(xì)與醫(yī)生探討，了解甲減對寶寶可能的影響，做出負(fù)責(zé)任的決定。

大眾健康：如何確診妊娠期亞甲減？

馬良坤：TSH值是診斷亞臨床甲減的關(guān)鍵。美國甲狀腺協(xié)會建議，妊娠早期TSH正常值在0.1～2.5mU/L，妊娠中期和晚期應(yīng)該在0.2～3.0 mU/L。超過2.5～3.0 mU/L可以診斷妊娠亞臨床甲減。

大眾健康：發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減應(yīng)如何治療？

馬良坤：左甲狀腺素鈉（L-T4）是妊娠亞臨床甲減女性替代治

療的首選藥物。妊娠亞甲減孕婦應(yīng)當(dāng)在確診后立即補充左甲狀腺素鈉進(jìn)行治療，使TSH盡快達(dá)到目標(biāo)值。同時每4～6周測定一次TSH和FT4，如果仍未達(dá)標(biāo)，則盡快調(diào)整藥物用量。達(dá)標(biāo)后，可以延長到每6～8周復(fù)查1次。這樣一直持續(xù)到妊娠結(jié)束，即分娩。只要病情不嚴(yán)重，及時補充足量甲狀腺激素，對胎兒和孕婦都不會造成顯著影響。

大眾健康：有些孕婦會對孕期服藥產(chǎn)生抵觸情緒，服用左甲狀腺素鈉會不會也“是藥三分毒”？

馬良坤：藥物可以分為兩大類，一類藥物的成分和機(jī)體內(nèi)的成分完全相同，如鹽水、葡萄糖、維生素、鐵劑、鈣劑和我們剛才提到的外源性甲狀腺素（如左甲狀腺素鈉片）。嚴(yán)格來說這并不能算是藥物，而是一種營養(yǎng)素。這類藥物只要服用正確劑量，對人體是沒有傷害、絕對安全的。另一類藥物機(jī)體內(nèi)自身沒有，如退熱鎮(zhèn)痛藥、化療藥、抗菌藥等，這才是我們平時理解的“是藥三分毒”的藥物。

左甲狀腺素鈉片被美國FDA列為A類藥物，即安全性與維生素類藥品相同，服用期間可以妊娠、可以哺乳、不影響生長發(fā)育，對生活、工作和壽命沒有任何不良影響。

大眾健康：服用左甲狀腺素鈉時有哪些注意事項？

馬良坤：服用時要空腹，保證藥物充分吸收。一般選擇在早飯前服用比較好。服用后不要立即吃牛奶和雞蛋等食物?？稍谏衔缂硬蜁r補充牛奶和雞蛋。還有些患者在服用這類藥物時就不吃含碘鹽了，這是不恰當(dāng)?shù)?。妊娠期也?yīng)該吃含碘鹽，碘不足也是造成甲減的原因之一。

大眾健康：謝謝您的詳細(xì)闡釋！希望更多的孕媽媽能夠積極面對甲狀腺篩查！