曾慶良 文坤明 程家平

1 概述

消化道重建是消化道手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，很多外科醫(yī)生“重切除而輕重建”，導(dǎo)致重建后發(fā)生并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及生存。為了更好地規(guī)范我省消化道重建技術(shù)，在解讀2014年《中國實(shí)用外科雜志》發(fā)表的“消化道重建基本原則與基本技術(shù)”［1］技術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合我省實(shí)際情況，對消化道重建手術(shù)技術(shù)及縫合材料的選擇進(jìn)行總結(jié)和規(guī)范，以期為我省臨床醫(yī)生開展消化道重建手術(shù)提供規(guī)范化的指導(dǎo)依據(jù)。消化道重建有很多不同術(shù)式，其中一些還存在爭議。我們選取了相對成熟并具有代表性的術(shù)式進(jìn)行了總結(jié)和規(guī)范，主要涉及5大類18種重點(diǎn)吻合術(shù)式，包括：5種胃吻合方式（近端胃切除后的食管胃吻合，遠(yuǎn)端胃切除后的Billroth Ⅰ或Billroth Ⅱ式吻合，Roux－en－Y 吻合，全胃切除后Roux－en－Y吻合），2種小腸吻合方式（小腸小腸端端吻合、小腸小腸端側(cè)吻合），4種直腸吻合方式（結(jié)腸直腸吻合、結(jié)腸結(jié)腸吻合、回腸結(jié)腸吻合、造口），2種膽道吻合方式（膽管端端吻合、膽腸吻合）以及5種胰腺吻合方式（胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合、胰腺空腸導(dǎo)管對黏膜端側(cè)吻合、捆綁式胰腺空腸吻合、胰管空腸側(cè)側(cè)吻合）?，F(xiàn)就其消化道重建手術(shù)發(fā)展歷史、愈合機(jī)制、重建原則和相關(guān)技術(shù)、器械、材料及要求敘述如下。

2 消化道重建技術(shù)的發(fā)展簡史

2.1 消化道重建手工吻合技術(shù)發(fā)展史 消化道重建手術(shù)始于1881 年，ThendorBillroth 在維也納成功開展第1例胃切除Billroth Ⅰ式吻合。1883年，Courvoisier首次施行胃部分切除術(shù)結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)。1884年，Rydrgier為十二指腸球部潰瘍病人施行了胃大部切除術(shù)及胃空腸吻合術(shù)，并對吻合技術(shù)作了較大改進(jìn)。至1885 年，Billroth 和Von Hacker成功施行了胃大部切除術(shù)，關(guān)閉胃和十二指腸殘端，并在結(jié)腸前行胃空腸吻合術(shù)，即Billroth Ⅱ式，以后該術(shù)式發(fā)展成為治療十二指腸潰瘍病的經(jīng)典術(shù)式［2］。消化道重建的手工吻合從最初的三層吻合技術(shù)逐步發(fā)展到雙層縫合技術(shù)。雙層縫合包括全層加漿肌層吻合術(shù)（Albert－Lembert法）和分層吻合術(shù)（Parker－Kerr－Halsted法）等術(shù)式［3］。

1887年，Halsted發(fā)現(xiàn)胃腸道黏膜下層中存在大量致密膠原，是吻合口縫線拉攏打結(jié)時(shí)的主要著力部位，并據(jù)此提出消化道單層縫合技術(shù)是安全的。但限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平和缺乏抗感染手段，醫(yī)生仍沿用經(jīng)典的雙層縫合技術(shù)。

20世紀(jì)50年代，Gambee等［4］設(shè)計(jì)了一種單層縫合技術(shù)，成功應(yīng)用于臨床，并在法國作為標(biāo)準(zhǔn)的消化道重建吻合技術(shù)。自1965年，慕尼黑大學(xué)Zenker小組開始把單層縫合技術(shù)應(yīng)用于各種胃腸道吻合后，單層縫合技術(shù)逐漸開展起來。單層縫合技術(shù)中最具代表性的有Gambee縫合法、Wolfler縫合法和近年來提出的Ablert縫合法（圖1）。但前兩者操作較為繁瑣、費(fèi)時(shí)，未能普及；而Albert縫合法操作簡便、省時(shí)，但因?qū)ζ鋺?yīng)用的安全性缺乏認(rèn)識，擔(dān)心發(fā)生吻合口漏（瘺），多數(shù)醫(yī)師不敢貿(mào)然應(yīng)用。1966年，我國上海瑞金醫(yī)院將這項(xiàng)技術(shù)用于臨床，國內(nèi)也開始對單層縫合技術(shù)進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究［2，4］。盡管國內(nèi)外已經(jīng)開展了單層縫合，但由于上述原因，多數(shù)醫(yī)院仍以雙層縫合為主［3］。

圖1 各種手工吻合方法

2.2 消化道重建機(jī)械吻合技術(shù)發(fā)展史 消化道機(jī)械吻合是在腸腔內(nèi)支架吻合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。近年來各種各樣的吻合器、閉合器、縫合器等廣泛用于臨床，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，也使一些暴露困難、操作空間小的手術(shù)變得較為簡便，同時(shí)減少空腔臟器的污染和組織的損傷，提高了手術(shù)治療效果。此外，機(jī)械吻合技術(shù)還具有以下優(yōu)勢：（1）小血管可從吻合器縫釘空隙中通過而不影響縫合部位及其遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)。（2）縫釘材質(zhì)為金屬鈦或鉭，與手工縫線相比，組織反應(yīng)小。（3）縫釘排列整齊，間距相等，保證了組織的良好愈合。（4）機(jī)械吻合將開放式縫合變?yōu)槊荛]式縫合，減少消化道重建過程中造成的污染［4］。

吻合器：1908年，匈牙利的Hultl及Fisher首先在胃切除術(shù)后應(yīng)用了胃縫合器。1950年，日本的Nakayama進(jìn)一步改進(jìn)了該型縫合器。1950－1960年，前蘇聯(lián)Androsov等對消化道機(jī)械吻合技術(shù)作了更深一步的研究。1966年，Ravitch 首先介紹用圓形吻合器替代手工縫合行胃腸吻合術(shù)。1967年，美國首先推出了具有雙排縫釘?shù)木€性縫合器（即殘端吻合器），1968年又推出了帶雙側(cè)雙排縫釘及切割刀的線性切割吻合器（即側(cè)側(cè)吻合器）。20世紀(jì)80年代初，美國愛惜康公司對吻合器的應(yīng)用方法進(jìn)行了改進(jìn)，首次推出了一次性使用吻合器普路善美（PROXIMATE），在設(shè)計(jì)和功能上都較前有所改進(jìn)，提高了使用便利性并得到廣泛應(yīng)用。我國于80年代研制出不銹鋼可重復(fù)使用的吻合器。近年來，我國也自行生產(chǎn)出一次性吻合器，并投入臨床應(yīng)用。吻合器的種類有圓形吻合器（端端吻合器）、直線形切割吻合器（側(cè)側(cè)吻合器）、殘端縫合器與荷包縫合器等4種。圓形吻合器主要用于腸道的端端吻合，側(cè)側(cè)吻合器主要用于胃腸道的側(cè)側(cè)吻合，殘端縫合器主要用于腸道的殘端閉合，荷包縫合器主要用于吻合前吻合口的荷包縫合。吻合器的工作原理與訂書釘壓紙張相似，如圓形吻合器即靠兩排金屬縫釘釘合腸壁，并于縫釘內(nèi)緣環(huán)形切開，形成吻合口。主要用于消化道手術(shù)的吻合口重建，特別適用于部位較深、顯露困難的食管及中低位直腸的吻合［3，5］。

吻合環(huán)：20世紀(jì)初，外科醫(yī)生提議在腸道吻合過程中使用吻合環(huán)。Murphy 等于1980 年發(fā)明了一種吻合紐扣進(jìn)行腸管吻合，因被壓挫部位的腸管血運(yùn)較差未能得到推廣。Hardy等于1985年根據(jù)現(xiàn)代胃腸道創(chuàng)傷理論，采用相對無反應(yīng)的合成物質(zhì)，研制成一種無縫合線、無組織損傷的吻合環(huán)用于消化管的吻合。近年來多項(xiàng)研究表明，生物降解吻合環(huán)可用于腸道吻合，甚至在高風(fēng)險(xiǎn)的急診手術(shù)中都是可以采用的吻合技術(shù)。而且，在腹腔鏡下亦可應(yīng)用吻合環(huán)順利完成腸管吻合術(shù)［6］。

3 消化道重建的組織愈合機(jī)制、影響愈合的因素、各消化道器官的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其愈合

3.1 組織愈合分期 消化道吻合術(shù)后，吻合口愈合良好是手術(shù)成功的標(biāo)志，而組織愈合才是真正的愈合。組織愈合的實(shí)質(zhì)是一個(gè)創(chuàng)傷愈合過程，但又有在酸性或堿性消化液存在的條件下經(jīng)過力學(xué)愈合期、病理學(xué)炎癥期、組織學(xué)愈合期、組織學(xué)纖維化期和成熟期的一系列過程。力學(xué)愈合期是兩斷端在縫合材料的純機(jī)械作用下結(jié)合的時(shí)期；病理學(xué)炎癥期（吻合后3～5d）時(shí)結(jié)合力由縫合材料張力和組織的支持力決定；組織學(xué)愈合期是在縫合材料張力的基礎(chǔ)上斷端間肉芽組織增殖的組織學(xué)愈合過程；到組織學(xué)纖維化期（術(shù)后4～5d），炎癥細(xì)胞水腫、出血、壞死等開始衰退，黏膜上皮新生、覆蓋，保護(hù)吻合口，到術(shù)后7d消化道吻合部位初期的愈合基本完成；成熟期時(shí)結(jié)合力沒有變化，是生理修復(fù)、整合期（圖2）［7］。

圖2 組織愈合分期示意圖

3.2 組織愈合的分子生物學(xué)機(jī)制組織愈合是一個(gè)由細(xì)胞、細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)共同參與的復(fù)雜生物學(xué)過程，包括炎性反應(yīng)、細(xì)胞增殖、創(chuàng)面收縮、膠原代謝等基本過程。愈合過程中，血小板和炎性細(xì)胞首先進(jìn)入創(chuàng)口，分泌細(xì)胞因子等，趨化成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，促進(jìn)新血管生成和合成膠原纖維。膠原纖維主要位于黏膜下層，是維持消化道強(qiáng)度的主要成分，合成于成纖維細(xì)胞內(nèi)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不被一般蛋白酶水解，只能被膠原酶水解，其合成和降解平衡決定了消化道吻合愈合的強(qiáng)度［8－9］。

吻合部位的腺體再生過程：來自周圍腺體的扁平上皮覆蓋黏膜缺損后，逐漸變成立方和柱狀.新生的柱狀上皮逐漸向腔而突起排列，形成不同長度和形態(tài)的腺體，以后腺體形態(tài)和大小逐漸恢復(fù)正常［10］。

3.3 影響吻合口組織愈合的因素 在消化道重建吻合口的愈合過程中，按層對合是組織愈合的基礎(chǔ)，有利于愈合及生理功能的恢復(fù)［11］；其實(shí)在胃腸吻合法建立之初，人們就已經(jīng)認(rèn)識到這一點(diǎn)，1827年Lemhert曾提出吻合3個(gè)原則：（1）黏膜與黏膜縫合不愈合。（2）黏膜與漿膜縫合愈合不充分。（3）漿膜與漿膜縫合愈合佳；良好血液循環(huán)是吻合口組織愈合的關(guān)鍵因素［12］；而縫合材料的刺激是愈合的不利因素［3，13］。

在吻合口愈合的過程中，保證吻合口組織對合良好且無張力是愈合的前提，而縫合層數(shù)并不直接影響吻合口愈合：良好的血液循環(huán)可提供吻合口愈合過程中組織再生的營養(yǎng)供應(yīng)，從而保證組織快速再生、重建和吻合口愈合。相反，局部血循環(huán)不佳，缺氧狀態(tài)嚴(yán)重，將導(dǎo)致肉芽組織過度形成，或吻合口不易愈合，愈合后形成瘢痕狹窄。

消化道重建中吻合部位愈合的影響因素包括局部因素和全身因素。局部因素有：（1）手術(shù)技巧問題：縫合間距過大、各層問對合不良、器械操作違規(guī)損傷、異物間置。（2）吻合部位局部因素，血供不良、低氧狀態(tài)、腸腔內(nèi)高壓、腸腔外高張力、吻合部值異物存留。（3）腸腔內(nèi)、外感染因素。（4）放射性治療后等。全身因素有：（1）合并糖尿病、肝腎功能異常等基礎(chǔ)疾病。（2）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗腫瘤藥物及激素類藥物、腎透析。（3）高齡、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血。（4）循環(huán)障礙、低氧血癥等。所以，最大限度地減少影響吻合部位愈合的因素，嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理非常重要［14］。

3.4 各消化道器官的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（1）食管的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 黏膜層為未角化的復(fù)層扁平上皮，下端與胃賁門部單層柱狀上皮相接。黏膜下層為疏松結(jié)締組織，含黏液性食管腺。肌層分內(nèi)環(huán)外縱2層，上1／3段為骨骼肌，下1／3段為平滑肌，中1／3段為骨骼肌和平滑肌的混合。外膜為疏松結(jié)締組織構(gòu)成的纖維膜（圖3）［15］。（2）胃的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 黏膜表面有許多不規(guī)則形小而淺的骨小凹，內(nèi)表面為單層柱狀上皮。黏膜下層有較粗的血管、淋巴管和神經(jīng)。肌層較厚，可分為內(nèi)斜、中環(huán)和外縱三層。外膜為漿膜，外覆間皮（圖4）。（3）小腸的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 小腸分為十二指腸、空腸和回腸。小腸黏膜腔面有環(huán)形皺襞，表面有細(xì)小絨毛覆蓋，小腸上皮為單層柱狀上皮，由吸收細(xì)胞、環(huán)裝細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞組成。十二指腸黏膜下層結(jié)構(gòu)較為特殊，內(nèi)含十二指腸腺，為副管泡狀黏液腺，分泌堿性黏液和碳酸氫鹽。小腸黏膜下層含豐富淋巴組織，肌層由內(nèi)環(huán)外縱兩層組成。外膜除十二指腸中段一部分為纖維外，其余均為漿膜（圖5）。（4）結(jié)直腸的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 結(jié)直腸黏膜與黏膜下層形成半月形皺襞，無絨毛，黏膜上皮由單層柱狀細(xì)胞夾有杯狀細(xì)胞組成，柱狀細(xì)胞表面有紋狀緣。肌層包括內(nèi)環(huán)、外縱兩層，結(jié)腸不同于小腸的是外縱肌集合成3條粗的結(jié)腸帶（圖6）。（5）胰腺的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與消化道不同，作為三大消化腺之一的胰腺為實(shí)質(zhì)性臟器，表面覆有薄層結(jié)締組織被膜，腺實(shí)質(zhì)可分為有導(dǎo)管連接的外分泌部和散布于外分泌腺腺泡之間呈小島狀的內(nèi)分泌細(xì)胞團(tuán)，稱為胰島（圖7）。（6）膽道的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 膽囊由黏膜、肌層和外膜3層構(gòu)成一黏膜形成許多高而分支的皺襞，上皮為單層柱狀，游離面有大量短的微絨毛；肌層為內(nèi)環(huán)、中斜、外縱3層；外膜為疏松結(jié)締組織，部分有漿膜覆蓋。

膽管系統(tǒng)黏膜由單層柱狀上皮構(gòu)成。肝外膽管為纖維彈性管道，黏膜下為較堅(jiān)實(shí)的纖維組織層，彈力纖維層靠近黏膜下，較??；膠原纖維層在外方，較厚，呈環(huán)狀平行排列：從人體的膽管系統(tǒng)觀察，肝內(nèi)膽管無平滑肌組織，至肝總管以下，平滑肌細(xì)胞逐步增多，至膽總管下端，形成膽總管下端括約?。▓D8）。

圖3 食管組織結(jié)構(gòu)

圖4 胃組織結(jié)構(gòu)

圖5 小腸組織結(jié)構(gòu)

圖6 結(jié)直腸組織結(jié)構(gòu)

圖7 胰腺組織結(jié)構(gòu)

圖8 膽道組織結(jié)構(gòu)

3.5 各消化道器官的組織愈合（1）胃腸道吻合的組織愈合胃腸道吻合部位的組織愈合、修復(fù)與經(jīng)典的皮膚等組織創(chuàng)傷愈合過程具有共同特征。經(jīng)歷了力學(xué)愈合期、組織愈合期（創(chuàng)傷后3～5d）和成熟期（重塑）階段，以及在各階段中各種細(xì)胞因子、增殖因子參與的調(diào)控下完成其組織愈合過程。然而胃腸道獨(dú)特的解剖學(xué)構(gòu)造和胃腸道內(nèi)消化液的存在，使其以自身獨(dú)有的規(guī)律及特征進(jìn)行吻合部位的修復(fù)與愈合。胃腸道吻合部位主要在富含血管淋巴管網(wǎng)、血流量豐富及大量膠原蛋fLl（Ⅰ型680／e、Ⅲ型207c、Ⅴ型12%）的黏膜下層進(jìn)行愈合。黏膜的修復(fù)是由上皮細(xì)胞增殖覆蓋完成，胃腸道的同有肌層、漿膜層均以纖維化方式修復(fù)愈合，胃腸道吻合時(shí)的層層對合有益于修復(fù)愈合的過程。（2）腸道吻合的組織愈合 結(jié)腸和小腸的結(jié)構(gòu)和生理功能存在差異，且在吻合手術(shù)中小腸很少發(fā)生吻合口漏（瘺）。因此，一些學(xué)者對比研究了結(jié)腸和小腸兩者愈合過程中的差異，發(fā)現(xiàn)：（1）生物學(xué)過程存在差異，與結(jié)腸相比，小腸吻合口在術(shù)后早期迅即出現(xiàn)膠原量下降，但其下降幅度小且僅限于吻合口附近，而膠原量的恢復(fù)也較迅速。Hawley 發(fā)現(xiàn)小腸的膠原酶較結(jié)腸少。（2）結(jié)腸吻合口黏膜愈合的速度較小腸慢。（3）結(jié)腸吻合口局部的血液循環(huán)較小腸差。動物實(shí)驗(yàn)證明結(jié)腸吻合口的基礎(chǔ)血流量和氧分壓明顯低于小腸；且結(jié)腸對缺血較敏感，術(shù)中急性失血達(dá)10%時(shí)，動物結(jié)腸的氧分壓即顯著下降，而小腸則無明顯改變；使結(jié)腸和小腸壁承受同樣張力的負(fù)荷，導(dǎo)致結(jié)腸局部血流量下降程度較小腸顯著［16］。

胃腸道手工吻合的組織愈合：吻合后的初期，吻合部位的結(jié)合力依賴于縫合線的張力，此期組織學(xué)上呈現(xiàn)縫合線的炎性反應(yīng)，中性細(xì)胞的炎性浸潤明顯；縫合線的材質(zhì)對其具有不同影響。在縫合線力學(xué)結(jié)合的基礎(chǔ)上，3～5d后吻合部位的成纖維細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管新生，膠原蛋白的產(chǎn)生增加，炎性細(xì)胞、水腫減退，黏膜E皮新生，術(shù)后7d胃腸道吻合部位的初期愈合基本完成。改建、重塑時(shí)期，保持著良好的組織間結(jié)合力進(jìn)行組織的、生理性的、具有收縮功能的修復(fù)愈合，從愈合方式分析層層對合的Gambee吻合比Albert－Lemhen吻合方法更為理想。

胃腸道機(jī)械吻合的組織愈合：機(jī)械吻合后胃腸道吻合部位的愈合與手工縫合吻合愈合相似，吻合器械會造成組織壓榨，血管網(wǎng)絡(luò)破壞、微小循環(huán)障礙。但隨著夾置的漿膜退縮，釘孔破損漿膜部位的血管再生，跨越吻合口的血運(yùn)再建（5～7d），而由炎癥期過渡到纖維化期、成熟期，21d完成血管網(wǎng)絡(luò)的重建和胃腸壁各層的連續(xù)性。圓形吻合器吻合是內(nèi)翻吻合，其愈合過程中漿膜成為血液循環(huán)溝通的屏障，通過吻合部位組織壓榨，漿膜退縮及血運(yùn)再生重建后開始愈合過程。而線形吻合器吻合是外翻吻合，吻合部位的黏膜脫落后進(jìn)人愈合過程，外翻吻合的漿膜層縫合有助于自然生理的愈合過程。

膽道吻合的組織愈合：膽道手術(shù)中，膽汁有阻礙損傷組織愈合及致纖維化的作用。因此，膽道愈合時(shí)炎癥期及增生期相對較長，進(jìn)入塑形晚期，愈合后黏膜下形成的瘢痕組織多且雜亂。而且吻合口內(nèi)的異物殘留導(dǎo)致膽汁及其殘?jiān)木鄯e，從而加重炎性反應(yīng)及形成結(jié)石。膽腸吻合的病人，術(shù)后由于腸液反流及細(xì)菌易位，會加重吻合口的炎性反應(yīng)［17］。

胰腺吻合的組織愈合：胰腸吻合是兩種不同臟器組織之間的愈合過程，與同類組織間愈合不同，可出現(xiàn)非感染性炎性反應(yīng)。當(dāng)胰腺質(zhì)地較柔軟時(shí)，胰腺纖維化較輕，胰腺的外分泌功能相對較強(qiáng)，分泌胰液較多，造成自身的消化及外滲，易導(dǎo)致胰瘺［18］。

（未完待續(xù)）