張建亞，姚群立，王麗梅

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院1.婦產(chǎn)科，2.介入科，江蘇張家港215600）

微球栓塞子宮動(dòng)脈后子宮腺肌癥患者的卵巢功能隨訪分析

張建亞1，姚群立2，王麗梅1

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院1.婦產(chǎn)科，2.介入科，江蘇張家港215600）

目的：探討以300～500 μm和500～700 μm直徑的微球進(jìn)行子宮動(dòng)脈分層栓塞治療后子宮腺肌癥患者卵巢功能的變化。方法：回顧性分析采用Embosphere微球子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮腺肌癥21例患者的臨床資料，栓塞方法為先直徑300～500 μm的小顆粒后500～700 μm的大顆粒分層栓塞子宮動(dòng)脈及其分支，門診隨訪復(fù)查卵巢功能性激素雌二醇、促卵泡激素（FSH）、促黃體生成激素（LH）的變化，對(duì)采集的檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果：術(shù)后6、12、24個(gè)月時(shí)疼痛評(píng)分分別為4.38±1.24、3.21±1.54、3.52±1.78，明顯低于術(shù)前的9.10±0.89（P＜0.01），術(shù)后3、6、12、24個(gè)月時(shí)雌二醇、FSH、LH的水平較術(shù)前未見明顯下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）。結(jié)論：以直徑300～500 μm和500～700 μm的Embosphere微球進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞能明顯緩解子宮腺肌癥患者的痛經(jīng)癥狀，而對(duì)卵巢功能無明顯影響。

子宮腺肌癥；卵巢功能；Embosphere微球

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)目前臨床應(yīng)用越來越廣泛，在治療子宮肌瘤、肌腺癥、產(chǎn)后出血等疾病中取得了良好的臨床效果，對(duì)卵巢功能的影響也有少量文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］，但應(yīng)用不同直徑的微球進(jìn)行分層栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈是否會(huì)加快卵巢功能的減退未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析21例經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療的子宮腺肌癥患者卵巢功能性激素水平的變化，觀察栓塞術(shù)對(duì)患者卵巢功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

2009年1月至2012年6月在我院行子宮動(dòng)脈栓塞治療的子宮腺肌癥患者21例，年齡32～47歲，中位年齡為41歲。主要臨床癥狀為痛經(jīng)，病史8年以上，近3～5年經(jīng)量漸進(jìn)性增多。14例患者出現(xiàn)不同程度的貧血癥狀，其中輕度貧血7例，中度貧血5例，重度貧血2例。所有患者B超及MRI檢查均提示彌漫型子宮腺肌病，均無盆腔炎、可疑妊娠、出凝血障礙等介入手術(shù)禁忌證，且術(shù)前診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。

1.2 治療方法

患者術(shù)前常規(guī)會(huì)陰區(qū)備皮，保留導(dǎo)尿管。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，兩側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；應(yīng)用Se1dinger’s技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)入5 F血管鞘，先將子宮動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)血管鞘超選擇性插入左側(cè)子宮動(dòng)脈，先行子宮動(dòng)脈造影（對(duì)比劑為碘海醇，注射速率為2.5 mL/s，總量8 mL，高壓注射壓力為300 bpi）確認(rèn)血管并觀察子宮動(dòng)脈分支情況。然后先以直徑300～500 μm的小規(guī)格Embosphere微球栓塞子宮動(dòng)脈微小動(dòng)脈，后采用500～700 μm的微球栓塞小動(dòng)脈，微球使用時(shí)均與對(duì)比劑混成混懸液在透視下注入靶動(dòng)脈，直至子宮動(dòng)脈內(nèi)血流緩慢、對(duì)比劑輕微鑄型為止，并以明膠海綿顆粒少許加固栓塞子宮動(dòng)脈主干。復(fù)查造影見螺旋狀的子宮動(dòng)脈顯影完全消失僅剩主干殘端為栓塞成功，用同樣方法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈，兩側(cè)栓塞完成后拔出導(dǎo)管，壓迫止血?；颊叻祷夭》亢?，采取常規(guī)右下肢制動(dòng)、抗炎、止痛、鎮(zhèn)吐等對(duì)癥處理［2］。

1.3 隨訪及檢測(cè)方法

患者于術(shù)后3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。①痛經(jīng)程度改善情況采用數(shù)字疼痛程度分級(jí)法（NRS）進(jìn)行評(píng)分。由患者按照疼痛評(píng)分表自行評(píng)分，最高分為10分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。②B超或MRI檢查子宮體積改變及病灶變化情況。③卵巢功能性激素檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間為月經(jīng)期第3天，包括促卵泡激素（FSH）、促黃體生成激素（LH）、雌二醇。采用雅培公司i4000SR全自動(dòng)化學(xué)熒光免疫分析系統(tǒng)及其相關(guān)試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)FSH、LH、雌二醇均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者子宮動(dòng)脈插管均獲成功，子宮動(dòng)脈造影時(shí)，9例有卵巢及卵巢動(dòng)脈顯影，12例未見卵巢及卵巢動(dòng)脈顯影。

21例患者介入治療手術(shù)均獲成功，在術(shù)后3～5 d出院。21例患者平均隨訪26.7個(gè)月（25～30個(gè)月）。所有患者痛經(jīng)癥狀明顯緩解，尤其是12個(gè)月以內(nèi)，6、12、24個(gè)月時(shí)平均疼痛評(píng)分分別為4.38± 1.24、3.21±1.54、3.52±1.78，明顯低于術(shù)前的9.10±0.89（P均＜0.01）。

21例患者術(shù)前及術(shù)后FSH、LH、雌二醇隨訪復(fù)查結(jié)果見表1。術(shù)后3、6、12及24個(gè)月的FSH、LH、雌二醇與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后卵巢功能無明顯改變。

表1 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后性激素的變化pg/mL

3 討論

子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥在臨床應(yīng)用越來越多，其療效也得到了患者的認(rèn)可［1，3-4］。子宮動(dòng)脈存在分支與卵巢動(dòng)脈相吻合，栓塞治療可能會(huì)存在微球通過吻合支導(dǎo)致卵巢動(dòng)脈分支栓塞，引起卵巢功能減退［5-6］，尤其是對(duì)年紀(jì)較大患者是否會(huì)導(dǎo)致提早絕經(jīng)是這一微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用面臨的問題。

解剖學(xué)上子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈相互交通，尤其是子宮動(dòng)脈卵巢支會(huì)參與卵巢的供血。卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈常見的吻合方式及血流動(dòng)力學(xué)變化常見以下方式：①卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈壁內(nèi)支吻合，成為子宮平滑肌的重要供血來源，血流從卵巢動(dòng)脈流向子宮基層，這種方式在行卵巢動(dòng)脈造影時(shí)可以見到，而在子宮動(dòng)脈造影時(shí)見不到卵巢動(dòng)脈顯影。②子宮動(dòng)脈造影檢查時(shí)對(duì)比劑不逆流向卵巢，但是栓塞時(shí)子宮肌層分支血流可逆流向卵巢。③卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈卵巢支直接吻合，子宮動(dòng)脈造影時(shí)對(duì)比劑可逆流引起卵巢組織顯影。本組資料有9例患者在行子宮動(dòng)脈造影時(shí)有卵巢及卵巢動(dòng)脈顯影，12例患者未見卵巢及卵巢動(dòng)脈顯影。因此從理論上講，子宮動(dòng)脈為卵巢提供部分血液供應(yīng)，子宮動(dòng)脈栓塞破壞了卵巢血供，打破子宮—卵巢結(jié)構(gòu)功能的相對(duì)平衡，存在導(dǎo)致卵巢功能減退的可能性。因此介入手術(shù)時(shí)要盡量避開卵巢支，采用路徑技術(shù)或使用微導(dǎo)管超選栓塞，避免卵巢支的栓塞。

已有臨床試驗(yàn)證明，子宮全切術(shù)或次全切術(shù)會(huì)導(dǎo)致卵巢功能早衰，患者提前進(jìn)入更年期或使更年期癥狀增多。而子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮腺肌癥能夠保留子宮，子宮能分泌生物活性物質(zhì)繼續(xù)發(fā)揮調(diào)節(jié)和維持女性激素水平的作用。選取350～500 μm和500～700 μm兩種不同直徑的微球栓塞子宮腺肌癥病灶，可使病灶的微循環(huán)血管形成微血栓，肌層內(nèi)異位內(nèi)膜組織得不到血液供應(yīng)而萎縮，患者臨床痛經(jīng)癥狀得到改善［6-7］；正常子宮肌層肌細(xì)胞耐受缺血缺氧的能力高于異位內(nèi)膜組織細(xì)胞而得以存活，保證了子宮正常的分泌功能，因此在介入治療子宮腺肌癥時(shí)，選取合適栓塞劑可以達(dá)到治療子宮腺肌癥的目的且避免了子宮的切除［8］。

由于子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈之間存在吻合支，子宮動(dòng)脈栓塞可能會(huì)影響卵巢功能，因此術(shù)后檢測(cè)卵巢功能非常必要。本組21例皆于月經(jīng)周期第3天采血測(cè)定雌二醇、FSH、LH，結(jié)果顯示，所有患者栓塞術(shù)后3、6、12、24個(gè)月FSH、LH及雌二醇水平與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮腺肌病并不影響患者的卵巢功能。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮腺肌癥，尤其是除子宮全切外無法進(jìn)行手術(shù)治療的彌漫型子宮腺肌癥，可以明顯緩解痛經(jīng)癥狀。盡管存在子宮動(dòng)脈—卵巢動(dòng)脈吻合支也被栓塞的可能，只要選擇恰當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┘安捎贸x擇性插管技術(shù)，對(duì)卵巢功能并無明顯影響，不會(huì)引發(fā)卵巢功能衰竭。

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R711.74

B

1671-7783（2015）06-0540-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y150146

2015-06-30 ［編輯］何承志