王丹

受訪專家：

張俊杰，南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，主任助理，導(dǎo)管室主任。

王阿姨患高血壓十年，最近王阿姨在用力活動(dòng)時(shí)，左前胸出現(xiàn)憋悶感，休息一會(huì)兒后有所好轉(zhuǎn)，后經(jīng)醫(yī)院確診為冠心病。

冠心病日趨年輕化

因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和器質(zhì)性病變的疾病被稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病，它是一種常見的心臟病，也稱為缺血性心臟病。2008年我國的冠心病患病人數(shù)達(dá)5000萬，最近每年冠心病新發(fā)病人數(shù)約為75萬人，且呈年輕化趨勢，冠心病是中國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病。

“心腦血管疾病實(shí)際上已經(jīng)成為人類健康的第一殺手，其導(dǎo)致的死亡率要比癌癥死亡率高，特別是最近二三十年，心腦血管疾病的發(fā)病年齡呈現(xiàn)明顯的年輕化的趨勢。冠心病現(xiàn)在已經(jīng)不再是原來老百姓思維里的老年病，目前三四十歲的男性冠心病發(fā)病率都不算低，女性的發(fā)病率在中青年時(shí)期相對較低，65歲之前男性的發(fā)病率要顯著高一些，一般在女性65歲左右會(huì)和男性的發(fā)病率持平?！睋?jù)張俊杰介紹，在他接診的患者中最年輕的僅有23歲。

“冠心病實(shí)際上就是動(dòng)脈硬化，在以往的觀點(diǎn)里，認(rèn)為動(dòng)脈硬化是一個(gè)病理過程，但是研究發(fā)現(xiàn)，人們從生下來以后到青春期，血管壁上就開始長脂紋和斑塊了，如果斑塊越來越嚴(yán)重，隨著時(shí)間的延長，就會(huì)引起血管堵塞，但是血管有很強(qiáng)的代償能力，當(dāng)堵塞程度不到75%的時(shí)候，完全可以沒有癥狀，一旦超過了75%以上，就會(huì)出現(xiàn)供血跟不上，缺血的狀況，尤其是在活動(dòng)量增大的情況下，會(huì)增加心肌的耗氧量。這個(gè)時(shí)候的表現(xiàn)多為心絞痛，最為常見和典型的就是勞力型心絞痛?！?/p>

很多的冠心病患者往往沒有明顯的表現(xiàn)癥狀，而一旦發(fā)病則會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓、痙攣等較為嚴(yán)重的病癥，造成患者心肌梗死，甚至是猝死。因而冠心病及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的治療顯得尤為重要。

心絞痛其實(shí)不是“痛”

“心絞痛真正意義上不是痛，是一種壓迫感，就像一個(gè)大石板壓在胸口，氣上不來的感覺。”張俊杰解釋說，“心絞痛典型的發(fā)病位置一般在前胸正中，胸骨中下三分之一的地方，如果病人表示針刺似的痛感，一般都不是心肌缺血引起的，而且發(fā)病范圍在一個(gè)巴掌大小，比較模糊，不易精確定位。如果病人能明確表示痛處，且在點(diǎn)狀范圍內(nèi)發(fā)生痛感，一般來說也不是的。另外，心絞痛還帶有放射，有時(shí)候就放射到手臂上，有時(shí)候會(huì)放射到咽喉部，這種情況下，一旦停下來休息了幾分鐘之后，或者含一點(diǎn)硝酸甘油或者救心丸的話，它的狀況三五分鐘就能緩解了。如果出現(xiàn)這種情況，臨床上強(qiáng)烈提示他是得了冠心病。很多的冠心病患者往往沒有明顯的表現(xiàn)癥狀，而一旦發(fā)病則會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓、痙攣等較為嚴(yán)重的病癥，造成患者心肌梗死，甚至是猝死。因而冠心病及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的治療顯得尤為重要?！?/p>

那么冠心病還有哪些需要注意的前兆呢？對此，張俊杰提到了心肌梗死?！芭R床上，致死致殘的冠心病最嚴(yán)重的就是急性心肌梗死。如果處理不到位，很容易引起出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。心肌梗死是原來血管堵塞并不嚴(yán)重，三分之二的患者在發(fā)病前是任何癥狀都沒有的。雖然心肌梗死的原因也是動(dòng)脈硬化，由于斑塊不穩(wěn)定，斑塊纖維冒在某些特定的因素下面突然破裂，冒下面的內(nèi)容——脂質(zhì)核心暴露在冠狀動(dòng)脈的血液里，這是一種強(qiáng)烈的致凝物質(zhì)，局部的血液凝聚就形成血栓，如果這個(gè)血栓瞬間把血管堵掉的話，導(dǎo)致血管下游的心肌嚴(yán)重缺血，這個(gè)時(shí)候病人就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈的胸口疼痛，如果短時(shí)間內(nèi)不把血栓疏通的話，這個(gè)病人就不可避免導(dǎo)致心肌梗死。隨著時(shí)間的延長，心肌梗死的面積越來越大，就容易引發(fā)猝死?！?/p>

但是一些情況還是可以預(yù)防的，比如患者原來就有心絞痛，但是近期明顯感到體力不夠，原來可以爬五層樓，但現(xiàn)在平地走稍微走兩步，動(dòng)作快一點(diǎn)，馬上就有胸痛癥狀，這就提示病變很不穩(wěn)定了，有可能近期發(fā)生心肌梗死的可能?；蛘咧俺霈F(xiàn)心絞痛的情況，持續(xù)三五分鐘就能緩解了，但是現(xiàn)在癥狀明顯加重了發(fā)作時(shí)間延長，這也是出現(xiàn)心肌梗死的前兆。一點(diǎn)出現(xiàn)類似情況，患者就要盡早去醫(yī)院就醫(yī)。

三高患者重點(diǎn)防

冠心病的致病因是多種多樣的，高血壓、高血脂、糖尿?。ǜ哐牵鼰熞约凹易迨?。則是最常見的五大危險(xiǎn)因素。

“三高因素都和飲食有關(guān)，比如高血壓，鹽攝入的越多血壓越高，按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，每天鹽的攝入量要小于3克，但通常我們攝入量都是超標(biāo)的。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，氯化鈉每攝入減少1克，收縮壓和舒張壓能夠至少降低5個(gè)毫米汞，一旦診斷高血壓之后，就要減少鹽的攝入量”。

“還有就是血脂高。實(shí)際上動(dòng)脈冠狀硬化中最重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素就是高膽固醇血癥，膽固醇越高，如果在體內(nèi)消耗不掉，就會(huì)堆積在血管壁上形成斑塊。但是膽固醇也有好壞兩種，比如低密度脂蛋白膽固醇，一般都是飽和脂肪，像動(dòng)物的內(nèi)臟、肥肉等，我們要少吃或者不吃，但植物油、特別是橄欖油就是非常有益的，它們是不飽和脂肪，而且是屬于單不飽和脂肪，它的好處就在于可以把血管壁上這些異常的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)下來。在歐洲一些地區(qū)，比如意大利、法國，橄欖油吃的多，雖然他們的飲食也是西方人的飲食，但是他們的冠心病發(fā)病率明顯比西歐國家低，很重要的一個(gè)原因就是食用橄欖油。所以對于有血脂異常，特別是高膽固醇血癥的這些患者，平時(shí)飲食盡量減少動(dòng)物內(nèi)臟和肥肉的攝入，盡量用些植物油、橄欖油，對心血管是有幫助的?！?/p>

“高血糖也是一個(gè)非常危險(xiǎn)的因素?！睆埧〗苤赋?，根據(jù)2013年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市人群里面的成人的糖尿病患病率高達(dá)13%，而在心臟介入手術(shù)的患者中，有三分之一的患者患有糖尿病，臨床上糖尿病也被歸為冠心病的等位癥?！叭绻颊咭坏┟鞔_有糖尿病，實(shí)際上在診斷之前的可能5-10年已經(jīng)出現(xiàn)糖尿量異常，特別是在原來有血脂異常、高血壓的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致動(dòng)脈冠狀硬化會(huì)出現(xiàn)一個(gè)相乘的作用，往往合并為糖尿病的冠心病病變比非糖尿病的冠心病病變更重。糖尿病不僅會(huì)影響到心臟，還會(huì)影響腎臟，糖尿病在中后期會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭、腎血管堵塞、腎動(dòng)脈堵塞，還會(huì)導(dǎo)致眼底的視網(wǎng)膜病變，引發(fā)失明，還會(huì)引發(fā)中風(fēng)。所以血糖的管理非常重要，得了冠心病后，除了用藥之外，就是要管理飲食?！?

冠心病最常見的就是心肌梗死，情緒激動(dòng)、精神壓力大也是誘發(fā)因素之一，情緒激動(dòng)會(huì)引起血壓升高，血管流速增加，高壓力的流速很有可能會(huì)把不穩(wěn)定的斑塊沖破，造成局部缺血。同時(shí)驟冷驟熱的溫度變化也容易誘發(fā)心肌梗死，特別是驟冷，突然降溫會(huì)導(dǎo)致血管收縮，血黏度增強(qiáng)。心腦血管疾病的季節(jié)性發(fā)病非常明顯，冬天就醫(yī)的冠心病、急性心肌梗死的病人明顯高于春秋季節(jié)，所以有心臟病病史的人，在氣候變化的季節(jié)一定要注意保暖。

此外，現(xiàn)代人運(yùn)動(dòng)量不足也是冠心病的危險(xiǎn)因素。對于治療冠心病來說，非醫(yī)療的手段也是非常重要的，“管住嘴、邁開腿”，多進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，比如快步走、慢跑、自行車、游泳，這些對于冠心病都是有好處的。

對于已經(jīng)患有冠心病的患者來說，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重的冠心病患者在沒有進(jìn)行支架或者搭橋手術(shù)之前是不能進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)的。在手術(shù)介入治療后的康復(fù)過程中，要依據(jù)心臟科醫(yī)生制定的康復(fù)方案恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。由于心肌梗死和心絞痛所造成的心臟受損程度不同，能接受的康復(fù)運(yùn)動(dòng)的方案也不一樣，活動(dòng)量也不用樣，一般一周四次有氧運(yùn)動(dòng)，每次不要低于30分鐘。

如果患者一旦明確有糖尿病，實(shí)際上在診斷之前的可能5-10年已經(jīng)出現(xiàn)糖尿量異常，特別是在原來有血脂異常、高血壓的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致動(dòng)脈冠狀硬化會(huì)出現(xiàn)一個(gè)相乘的作用，往往合并為糖尿病的冠心病病變比非糖尿病的冠心病病變更重。

Tips：

1、冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

冠心病常見的檢查方法有心電圖、X光片、超聲心動(dòng)圖、多普勒彩超、冠狀動(dòng)脈造影等等，其中冠狀動(dòng)脈造影目前被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為是冠心病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無病變以及為冠心病的診治和研究提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)，它能夠清楚地顯示冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度和范圍等，為醫(yī)生制定進(jìn)一步治療方案提供了重要依據(jù)。

“目前的造影技術(shù)非常成熟，屬于微創(chuàng)手術(shù)，基本無痛感?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下的局部麻醉，沿著橈動(dòng)脈置入一個(gè)大概1毫米粗的導(dǎo)絲，在X光下插到心臟血管，建立一個(gè)軌道，然后沿著導(dǎo)絲引入造影導(dǎo)管，送至冠狀動(dòng)脈開口處，注入顯影劑從而顯示整個(gè)冠狀動(dòng)脈。”張俊杰表示，冠狀動(dòng)脈造影總體來說是非常安全的檢查手段，只是如果對于腎功能不全或者心功能不全的患者，造影劑有些影響，但是都會(huì)有預(yù)防措施，例如減少造影的用量，選擇用一些比較好的造影劑，還包括術(shù)前掛水，降低對腎功能的影響。

“現(xiàn)在技術(shù)發(fā)達(dá)了，一臺(tái)造影手術(shù)在15-20分鐘左右，一臺(tái)不太復(fù)雜冠心病手術(shù)一般也就半個(gè)小時(shí)。對于冠心病來說，是否需要進(jìn)行心臟介入手術(shù)，首先就是做造影評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄情況。在國外，如果是單純造影的話，一般都是當(dāng)天出院，如果是支架手術(shù)第二天就可以出院，在國內(nèi)也只要住院兩天?；颊咴谶M(jìn)行了支架手術(shù)后，要服用抗血小板藥物，如果是伴有高血壓、糖尿病的患者，未來也還是要進(jìn)行藥物控制。接下來就是二級(jí)預(yù)防，從飲食和運(yùn)動(dòng)方面進(jìn)行控制和加強(qiáng)，同時(shí)堅(jiān)持服藥。”張俊杰如是說。

那么是否進(jìn)行過介入手術(shù)的冠心病患者日后就沒有再度發(fā)病的危險(xiǎn)了？對此，張俊杰表示對于曾被確診為冠心病的患者來說，即便已經(jīng)通過介入支架等進(jìn)行治療，也并非是一勞永逸。這是因?yàn)楣谛牟〉闹饕蚴莿?dòng)脈硬化，而動(dòng)脈硬化的過程是不斷發(fā)展的，所以一旦確診患上冠心病，患者就要堅(jiān)持長期的治療，藥物治療永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)，同時(shí)要和健康的生活方式和適量的有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。

2、到底什么才是心臟健康

“一般來說，正常的心率范圍我們定義為每分鐘60-100次，大部分人竇性心律正常為每分鐘70-80次。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人的壽命和心率是成反比的。人類心臟好比是汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)，發(fā)動(dòng)機(jī)自生產(chǎn)出來后，轉(zhuǎn)多少億轉(zhuǎn)就會(huì)報(bào)廢，數(shù)值基本是固定的，而人的心臟一生跳動(dòng)的次數(shù)也是有限的，超過極限后心肌細(xì)胞就會(huì)衰老凋亡，生命就終止了。”張俊杰介紹說，“研究還發(fā)現(xiàn)，心臟跳得快的人，血液從心臟泵出后，對心臟冠狀動(dòng)脈血管形成的剪切力（沖擊力）較跳得慢的人弱，而低剪切力，會(huì)促使局部血管壁動(dòng)脈粥樣硬化，患冠心病的可能性就增加?！?/p>

是不是心跳越慢就越好？張俊杰也給予否定。“心臟節(jié)律是由竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)，通過心臟里的神經(jīng)纖維，傳輸?shù)叫募砜刂铺鴦?dòng)，一般竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)頻率也就是70-80次，如果竇房結(jié)功能異常，特別是年紀(jì)大的，竇房結(jié)沖動(dòng)變慢，心跳就會(huì)變慢，這就是為什么年紀(jì)大的病人有時(shí)候要裝起搏器，我們叫做退行性病變。心跳過慢會(huì)導(dǎo)致血壓偏低、大腦等重要器官供血不足，導(dǎo)致機(jī)體功能不能正常發(fā)揮，引起缺血性疾??；對兒童而言，如果心跳過慢還會(huì)影響生長發(fā)育?！?