劉曄

本期話題：醫(yī)療鑒定誰(shuí)來(lái)做？

醫(yī)療訴訟中，一直存在“二元制”的問(wèn)題：到底誰(shuí)來(lái)做鑒定？醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定與醫(yī)學(xué)會(huì)之外的社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)，誰(shuí)來(lái)做鑒定才是最終的“一錘定音”？

案例背景

患兒，女，出生時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性左髖關(guān)節(jié)脫位，2歲時(shí)在某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行閉合式復(fù)位治療，術(shù)后恢復(fù)良好，能正常行走。后正常入學(xué)，平時(shí)步態(tài)平穩(wěn)，看不出異常，也無(wú)其他異常。11歲時(shí)，因體育課劇烈運(yùn)動(dòng)后左髖疼痛，此后站立久后左髖也有疼痛伴輕度跛行，因而到某中醫(yī)院尋求進(jìn)一步治療。入院前四天，拍片提示：（1）先天性左髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后半脫位；（2）左股骨缺血性改變。入院當(dāng)日，醫(yī)方為患兒實(shí)施了左股骨髁上骨牽引術(shù)。

牽引后第十天，患兒父母簽署了《先天性左髖關(guān)節(jié)脫位Salter截骨手術(shù)協(xié)議書》。簽訂協(xié)議書當(dāng)天，做了Salter截骨術(shù)，取右側(cè)髁骨植骨、左內(nèi)收肌松解、左下股骨石膏外固定于外展30度。此手術(shù)的要點(diǎn)是改變骨盆的方位，使髖臼能與脫位之股骨頭正常對(duì)位，從而恢復(fù)脫位之髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后第17天，醫(yī)方為患兒改行髖人字石膏外固定，4天后出院。

但出院后，患兒覺(jué)左髖部有硬物凸起，左髖骶骨尾疼痛難忍，因而出院后一個(gè)月再次來(lái)到某中醫(yī)院就診。第二次入院體檢發(fā)現(xiàn)：左髖前上嵴下方有骨性突起，輕壓痛。復(fù)查片子提示：左髖下緣內(nèi)側(cè)移位，有少量骨痂生長(zhǎng)。因而又于入院后兩天簽訂《左股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨、左先髖Salter截骨術(shù)后調(diào)整手術(shù)協(xié)議》，并于當(dāng)天行左股骨小粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、Salter截骨術(shù)后鋼板取出術(shù)、髖人字石膏外固定術(shù)，一個(gè)月后出院。此調(diào)整手術(shù)的目的與Salter截骨相同，即恢復(fù)髖臼與左股骨頭之正常對(duì)位。但第二次出院后，患兒未有任何好轉(zhuǎn)，反而持續(xù)惡化：左腿無(wú)法站立，左髖疼痛難忍，骨盆嚴(yán)重傾斜，右髖取骨處也疼痛嚴(yán)重，由原來(lái)的正常行走、正常上學(xué)，變成無(wú)法行走、難以獨(dú)立上學(xué)，即使家長(zhǎng)送到學(xué)校，也不能坐在座位上，只能坐在教室旁邊的輪椅上。

一年后患兒第三次入住某中醫(yī)院。期間拍片發(fā)現(xiàn)：左股骨頭壞死。醫(yī)方取出了左股骨截骨內(nèi)固定鋼板，并作了內(nèi)收肌松解術(shù)。第三次出院后，患兒又先后到貴陽(yáng)、北京繼續(xù)治療，但情況沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)，左股骨頭壞死已不可逆，骨盆傾斜也不可逆，雙髖疼痛仍日夜困擾患兒，坐臥不寧。

患兒父母無(wú)法接受如此嚴(yán)重的損害后果，懷疑醫(yī)方手術(shù)存在問(wèn)題，經(jīng)多方咨詢，決定通過(guò)法律途徑尋求說(shuō)法。在經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)鑒定后得出結(jié)論，分析為：醫(yī)方不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為與患兒目前損害無(wú)因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療事故。

患方不服，于是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局再次委托省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為：（1）醫(yī)方為患兒行三次手術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位均有手術(shù)指征，治療過(guò)程中未違反醫(yī)療規(guī)程。（2）患兒目前出現(xiàn)的股骨頭壞死原因有：①股骨頭壞死是先天性髖關(guān)節(jié)脫位可能出現(xiàn)的后果；②手術(shù)可以干擾血運(yùn)，影響股骨頭血液循環(huán)（但醫(yī)方未違反規(guī)定）。最終結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。

拿到兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)均不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論之后，患兒父母仍不放棄，決定起訴至法院。很快市人民法院作出一審判決，認(rèn)為根據(jù)兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，被告無(wú)醫(yī)療過(guò)失，不予支持原告之訴訟請(qǐng)求。一審判決后，患兒父母立即上訴。

患兒父母認(rèn)為：第一，被告篡改了入院診斷。原告在醫(yī)療鑒定前并未復(fù)印病歷資料，在醫(yī)療事故鑒定過(guò)程中才從醫(yī)學(xué)會(huì)復(fù)印到病歷，這時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)院篡改了入院診斷，即將原來(lái)的“左股骨缺血改變”改為“雙側(cè)股骨缺血改變”。第二，醫(yī)學(xué)會(huì)擅自拆封已經(jīng)封存的病歷，不能排除醫(yī)院據(jù)此拿到已經(jīng)封存的病歷并偽造之。由于醫(yī)方在Salter截骨術(shù)中的具體醫(yī)療過(guò)失，患兒父母限于醫(yī)學(xué)知識(shí)，無(wú)法得知，也無(wú)法提出。

就此問(wèn)題代理律師分析道，第一，鑒定專家對(duì)股骨是否存在缺血改變的判斷是依據(jù)原始片子，而不是書面的入院診斷。因此雖然醫(yī)方篡改入院診斷存在過(guò)錯(cuò)，但不足以影響鑒定結(jié)論。第二，醫(yī)學(xué)會(huì)擅自啟封醫(yī)患雙方共同封存的病歷確實(shí)存在程序上的嚴(yán)重錯(cuò)誤，但是經(jīng)比對(duì)雙方所提交的病歷原件，二者完全一致，因此不能證明醫(yī)學(xué)會(huì)的擅自啟封導(dǎo)致醫(yī)院偽造了病歷。第三，經(jīng)分析患兒的病歷和片子以及查閱先天性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)診療規(guī)范后，醫(yī)院可能會(huì)存在以下過(guò)失：（1）違反了手術(shù)年齡指征，Salter截骨術(shù)的適宜年齡是6歲前兒童，而本例患兒已達(dá)11歲；（2）截骨術(shù)前未進(jìn)行拍片復(fù)查，不能證明股骨頭與髖臼已達(dá)到同心復(fù)位；（3）截骨術(shù)后第17天才進(jìn)行髖人字石膏固定，違反診療規(guī)范；（4）從術(shù)后片子可以看出，固定螺釘已有脫出，說(shuō)明固定不牢等。

在律師的建議下，患兒父母向上訴法院申請(qǐng)重新鑒定，并提出由醫(yī)學(xué)會(huì)以外的其他社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。最終，由北京某司法鑒定中心重新進(jìn)行了鑒定。鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方存在以下缺陷：（1）手術(shù)指征不明確，Salter截骨術(shù)多適用于6歲前兒童，患兒手術(shù)時(shí)已11歲，醫(yī)方未采取相應(yīng)的特殊措施；（2）醫(yī)方手術(shù)前未能將髖關(guān)節(jié)牽引達(dá)到同心復(fù)位，致手術(shù)失?。唬?）Salter截骨術(shù)時(shí)嵌入植骨、鋼板固定不牢固致術(shù)后螺釘脫出，截骨術(shù)失敗；（4）未在麻醉中止前行髖人字石膏固定；二次手術(shù)穿入股骨頭螺釘位置不合理，影響股骨頭血運(yùn)。鑒定結(jié)論認(rèn)為，上述缺陷使被鑒定人股骨頭壞死概率增加，是其髖關(guān)節(jié)障礙的次要原因。但股骨頭無(wú)菌壞死系股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨常見(jiàn)的并發(fā)癥，被鑒定人目前髖關(guān)節(jié)功能障礙主要系自身疾病所致。

患兒父母對(duì)醫(yī)方僅承擔(dān)次要責(zé)任不滿，認(rèn)為如果沒(méi)有醫(yī)方的錯(cuò)誤手術(shù)，根本不可能出現(xiàn)左側(cè)股骨頭壞死，因而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。對(duì)此，法院又陸續(xù)委托省內(nèi)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行了司法鑒定。其中，雙髖功能障礙和左股骨頭壞死構(gòu)成五級(jí)傷殘，護(hù)理等級(jí)為三級(jí)護(hù)理依賴。

一審判決，醫(yī)方承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，其中護(hù)理費(fèi)按一人護(hù)理的0.3倍承擔(dān)，加上殘疾賠償金，已有損失、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害費(fèi)等共計(jì)賠償30萬(wàn)元?；挤讲环偬嵘显V，上訴后，經(jīng)審判委員會(huì)討論決定，中級(jí)法院改判49%的賠償比例，護(hù)理費(fèi)改判按1人護(hù)理計(jì)算，精神損害費(fèi)由2萬(wàn)增加到6萬(wàn)，總的賠償額改判支持50余萬(wàn)元。

案例評(píng)析

本案例涵蓋了醫(yī)療訴訟中的許多問(wèn)題，在本文中著重討論醫(yī)療訴訟中的二元制鑒定問(wèn)題：醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定與醫(yī)學(xué)會(huì)之外社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定。

可以看出，本案例中關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)共進(jìn)行了三次鑒定，前兩次分別是地市級(jí)和省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，結(jié)論均是醫(yī)院不存在過(guò)錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故；最后一次是社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定，結(jié)論是醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。這三次鑒定的共同之處是，鑒定人員都是骨科醫(yī)生，具備本專業(yè)的鑒定知識(shí)，因而不存在不懂臨床醫(yī)學(xué)、對(duì)診療行為進(jìn)行司法鑒定是超越知識(shí)范圍的鑒定等情形。

鑒定專家都是臨床醫(yī)生，為何在不同的鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定就不同呢？難道鑒定也有“淮橘為枳”的說(shuō)法？醫(yī)學(xué)會(huì)的專家到了其他社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)就可能變得更加公正了？

筆者認(rèn)為在醫(yī)療損害鑒定領(lǐng)域，確實(shí)存在“淮橘為枳”的說(shuō)法。這個(gè)“淮”，其實(shí)就是鑒定人的身份。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定機(jī)構(gòu)系根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》而組建，不受《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》的約束，其業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)是衛(wèi)生行政部門而非司法局，其鑒定人身份系衛(wèi)生系統(tǒng)推舉任命而不在法院登記在冊(cè)，其在醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定身份不是司法鑒定人，不是個(gè)人身份，而是以某個(gè)醫(yī)院的?？漆t(yī)生身份參與鑒定，對(duì)鑒定結(jié)論不用承擔(dān)個(gè)人責(zé)任，也不必因鑒定結(jié)論而對(duì)法院和法律負(fù)責(zé)，其負(fù)責(zé)的對(duì)象是所在醫(yī)院和上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

所以，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家的醫(yī)療損害鑒定結(jié)論（以前稱醫(yī)療事故鑒定結(jié)論）雖然被法院直接拿來(lái)當(dāng)證據(jù)使用，但往往無(wú)法使患方信服。

同樣是臨床醫(yī)生，如果是作為鑒定人參加醫(yī)學(xué)會(huì)之外鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定，其身份就大為不同，因?yàn)獒t(yī)學(xué)會(huì)之外的社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)及其鑒定人必須符合《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》。那么，第一，鑒定人必須取得司法鑒定人資質(zhì)，這個(gè)資質(zhì)由司法行政部門頒發(fā)。第二，其所在鑒定機(jī)構(gòu)必須取得司法鑒定許可證。第三，也是最重要的一點(diǎn)，如果該臨床醫(yī)生及所在鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論想作為證據(jù)進(jìn)入法庭，還應(yīng)當(dāng)取得法院的許可，也就是鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)均應(yīng)在法院登記造冊(cè)。第四，有了上述身份的轉(zhuǎn)變，此時(shí)的這位臨床醫(yī)生就不再是某個(gè)醫(yī)院的主任或者?？漆t(yī)生，而是一個(gè)獨(dú)立的司法鑒定人，其參加鑒定不再是代表醫(yī)院而是代表個(gè)人，其參加鑒定是一個(gè)專業(yè)人士的法律義務(wù)和職責(zé)，其鑒定結(jié)論要對(duì)法律和法院負(fù)責(zé)，其參與鑒定也可以取得理所應(yīng)當(dāng)?shù)膱?bào)酬。