韋應(yīng)暉

[摘要]目的探討全麻術(shù)后聲帶麻痹的危險(xiǎn)因素、引發(fā)原因，提出預(yù)防意見(jiàn)。方法回顧分析該院白2000年3月-2015年1月收治經(jīng)全麻手術(shù)患者6482例，觀察性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型、體型、麻醉管理等對(duì)全麻術(shù)后聲帶麻痹患者的影響。結(jié)果共確診聲帶麻痹患者58例。留管時(shí)間（x²=6.78）、體型（X²²=8.38）、插管難易度（X²=11.71）、全麻次數(shù)（X²=4.43）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論全麻術(shù)后聲帶麻痹引發(fā)原因以喉返神經(jīng)損傷為主，危險(xiǎn)因素較多，多為輕、中度損傷。充分了解患者術(shù)前情況、術(shù)中監(jiān)護(hù)預(yù)防及掌握術(shù)后拔管指征及注意事項(xiàng)，可降低發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]全麻術(shù)后；聲帶麻痹；杓狀軟骨脫位

[中圖分類(lèi)號(hào)]R83

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）07（c）-0024-03

聲帶麻痹又名喉麻痹，多見(jiàn)于甲狀腺手術(shù)后，而全麻氣管插管術(shù)后臨床少見(jiàn)。患者對(duì)引發(fā)原因不了解，易引發(fā)醫(yī)療糾紛，也是各學(xué)者最為頭痛問(wèn)題。為進(jìn)一步分析全麻術(shù)后聲帶麻痹相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防治療意見(jiàn)，特對(duì)該院2000年1月-2013年1月間收治住院手術(shù)患者病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院2000年1月-2013年1月間收治住院手術(shù)患者，均在全麻下進(jìn)行手術(shù)患者6482例患者進(jìn)行回顧性研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

參照《現(xiàn)代呼吸道管理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)①臨床資料完全；②術(shù)前未見(jiàn)聲帶麻痹史；③術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合良好；④女性均未懷孕或哺乳。⑤無(wú)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查已有聲帶麻痹或有聲帶麻痹史：②排除因杓狀軟骨脫位及咽喉?yè)p傷引發(fā)患者：③心、腦、腎等嚴(yán)重臟器功能損害；④排除其它病變引發(fā)聲帶麻痹，如后背腫瘤、喉結(jié)核等；⑤患有精神障礙性病變或情緒抵制，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后配合差；⑥未能完成治療，或患有嚴(yán)重并發(fā)癥，中途轉(zhuǎn)院或放棄治療患者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法采用回顧性研究。經(jīng)院方同意，由該科醫(yī)師組成研究組，科主任擔(dān)任組長(zhǎng)進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)、分析。收集所有術(shù)后發(fā)生聲帶麻痹患者臨床資料，并對(duì)患者性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)次數(shù)、插管難易度、聲帶麻痹治療情況等進(jìn)行詳細(xì)記錄。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究全麻術(shù)后聲帶麻痹相關(guān)危險(xiǎn)因素，并制定預(yù)防措施。

1.3.2 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前30min給予0.5mg阿托品及0.1g苯巴比妥鈉。入室后患者取仰臥位，常規(guī)生命體征檢測(cè)并建立靜脈通道，據(jù)患者體重給予咪達(dá)唑侖0.06～0.9mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 g/kg行誘導(dǎo)麻醉。生效后患者取去枕或頸下墊枕仰臥位，經(jīng)鼻插入普通7號(hào)氣管導(dǎo)管，套囊充氣以最小泄漏量充氣法進(jìn)行。術(shù)中以微量泵持續(xù)給予丙泊酚2 mgl'（kg-h）、芬太尼0.15 yg/（kg-h）、維庫(kù)溴銨0.1 mg/（kg -h）維持麻醉、保持肌肉松弛。

1.3.3 確診方法全麻術(shù)后，患者清醒后出現(xiàn)發(fā)音異常、嗆咳，表現(xiàn)為聲音嘶啞、破裂音，飲水或飲食時(shí)發(fā)生嗆咳等癥狀。于5d內(nèi)給予間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查。無(wú)異?；蜉p度水腫，考慮不會(huì)引發(fā)聲帶麻痹患者，給予杓狀軟骨螺旋CT檢查。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查及CT檢查、臨床癥狀等綜合辨別翻，①拔管后發(fā)生聲帶麻痹癥狀；②間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查見(jiàn)發(fā)聲時(shí)存在披裂有振動(dòng)或顫動(dòng)、聲帶振動(dòng)及黏膜波存在，且單側(cè)或雙側(cè)減弱；③復(fù)查CT未見(jiàn)杓狀軟骨脫位；④同時(shí)具備前3點(diǎn)，且經(jīng)撥動(dòng)復(fù)位治療3療程后，臨床癥狀改善不明顯或無(wú)變化。同時(shí)具備前3點(diǎn)或單獨(dú)具有第4點(diǎn)，均可確診為聲帶麻痹。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所采用SPSS 18.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，行X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

經(jīng)資料回顧有58例符合要求，其中47例為單純喉返神經(jīng)損傷，11例合并杓狀軟骨脫位，男50例，女34例，年齡最小20歲，最大74歲，平均（50.43±10.22）歲。其中顱腦手術(shù)16例，頭頸部手術(shù)12例，心胸部手術(shù)18例，腹部手術(shù)30例，其它部位8例；術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間最短2h，最長(zhǎng)48h，平均（18.24±3.57）h；所有患者均一次性插管成功，44例插管困難，40例插管順利。

2.2 檢查結(jié)果

經(jīng)間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查發(fā)現(xiàn).58例患者存在發(fā)聲時(shí)存在披裂有振動(dòng)或顫動(dòng)減弱、聲帶振動(dòng)及黏膜波，且均為單側(cè)。其中以左側(cè)聲帶麻痹為主，為38例，右側(cè)20例。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)11例合并杓狀軟骨脫位。

2.3 危險(xiǎn)因素

6482例患者中，58例喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，留管時(shí)間、體型、麻醉管理、插管難易度、全麻次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05）。詳見(jiàn)表1。

3 討論

全身麻醉簡(jiǎn)稱(chēng)全麻，是臨床常用麻醉方法，可通過(guò)呼吸道、靜脈及肌注法使麻醉藥物進(jìn)入機(jī)體，產(chǎn)生中樞性抑制作用。隨著臨床應(yīng)用不斷增加發(fā)現(xiàn)，極少量患者于拔管后，易產(chǎn)生發(fā)音改變，如聲音嘶啞、失音等臨床癥狀。麻醉用藥不同，其并發(fā)癥不同，但藥物本身不會(huì)引發(fā)術(shù)后聲帶改變，究其原因主要為杓狀軟骨脫位、聲帶麻痹和咽喉?yè)p傷引發(fā)。而聲帶麻痹發(fā)生率較低，報(bào)道較少。

3.1 拔管后聲帶麻痹原因

聲帶麻痹發(fā)生原因較多，可分為神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性、中樞性和周?chē)?、外傷性和自身性等。該組病例為各科室手術(shù)，且各手術(shù)類(lèi)型均有發(fā)病，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），故確定與手術(shù)類(lèi)型關(guān)系不大，為拔管或插管導(dǎo)致。拔管或插管損傷、套囊壓迫喉返神經(jīng)為主要原因，且影響拔管、插管及氣囊、套管因素，均可導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。經(jīng)間接或電子喉鏡動(dòng)態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)，58例患者存在發(fā)聲時(shí)存在披裂有振動(dòng)或顫動(dòng)減弱、聲帶振動(dòng)及黏膜波，且均為單側(cè)。其中以左側(cè)聲帶麻痹為主，為38例，右側(cè)20例。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)11例合并杓狀軟骨脫位。6482例患者中.58例喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，留管時(shí)間、體型、麻醉管理、插管難易度、全麻次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.1.1 插管原因①插管難度高。插管時(shí)，聲門(mén)為完全或無(wú)法暴露，強(qiáng)行或盲目插管易導(dǎo)致?lián)p傷；②頸部后仰不當(dāng)。插管多采取頸部墊枕或無(wú)枕后仰，如后仰過(guò)度或向一側(cè)傾斜，均可以增加迷走神經(jīng)張力，插管過(guò)程中損傷或直接導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。③體型。過(guò)度肥胖患者，氣管多有一定壓迫變性，易導(dǎo)致插管困難，增加插管難度及損傷風(fēng)險(xiǎn)。頸部過(guò)長(zhǎng)患者，易導(dǎo)致氣囊位置不當(dāng)，充氣后對(duì)喉返神經(jīng)壓迫。

3.1.2 氣囊、套管原因。①氣囊或套管損傷。喉返神經(jīng)易損區(qū)位于聲帶下緣6～10mm處，如氣囊位置較低或套管壓迫甲狀軟骨溝，從而導(dǎo)致喉返神經(jīng)側(cè)支或前支損傷。②氣囊壓力。不同氣囊壓力對(duì)局部壓迫程度不同，相應(yīng)壓迫于此區(qū)域壓力不同，對(duì)喉返神經(jīng)損傷程度亦會(huì)有所差異。Suzuki等學(xué)者文獻(xiàn)顯示，氣囊壓力界限在15mmHg（l mmHg=0.133kPa），如氣囊壓力小于此數(shù)值，則全麻術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率明顯低于氣囊壓力在15～25mmHg間。③留管時(shí)間。留置時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)喉返神經(jīng)壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，損傷程度越重，反之，則越輕甚至無(wú)。④化學(xué)刺激或炎癥刺激。導(dǎo)管消毒后，未完全處理干凈，存在化學(xué)殘留，引發(fā)化學(xué)毒性喉返神經(jīng)受損，以環(huán)氧乙烷殘留及刺激最為常見(jiàn)。

3.1.3 拔管原因插管后，隨著吞咽或嗆咳等動(dòng)作，導(dǎo)管浮動(dòng)，上下移動(dòng)過(guò)程中，可造成喉返神經(jīng)一定損傷。而拔管過(guò)程中，特別是氣囊未完全排氣，可使損傷加重。

3.1.4 其它原因主要為麻醉管理及全麻次數(shù)。術(shù)中麻醉管理不當(dāng)，患者躁動(dòng)、增加，可使導(dǎo)管上下浮動(dòng)，增加摩擦傷風(fēng)險(xiǎn)，且可使氣囊移動(dòng)，如壓迫喉返神經(jīng)，則會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。多次全麻后，聲帶及喉返神經(jīng)均有一定損傷，特別是中度損傷后，易形成錯(cuò)亂修復(fù)，但臨床表現(xiàn)無(wú)異常。再次全麻插管后，損傷加重。

3.2 喉返神經(jīng)損傷后聲帶病理改變及治療

喉返神經(jīng)損傷后病理改變與損傷程度關(guān)系密切，損傷程度輕者，僅表現(xiàn)為神經(jīng)脫髓鞘改變，致神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損或障礙。由于損傷嚴(yán)重，故自身修復(fù)緩慢，主要以神經(jīng)軸突增生實(shí)現(xiàn)，以不完全或缺失性修復(fù)為主，易形成永久性神經(jīng)麻痹。黃小林等學(xué)者認(rèn)為因氣管插管引發(fā)喉返神經(jīng)麻痹者，一般無(wú)須治療多可白愈。但筆者并不贊同此說(shuō)法，無(wú)論輕度或重度喉返神經(jīng)損傷，均可導(dǎo)致發(fā)音異常，而與喉返神經(jīng)損傷程度無(wú)關(guān)。早期消除聲帶水腫，積極給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，激素、霧化等治療，適時(shí)給予發(fā)聲功能鍛煉等綜合治療，有助于促進(jìn)聲帶恢復(fù)，減少或避免聲帶麻痹發(fā)生。

3.3 預(yù)防措施

為降低全麻術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率，筆者認(rèn)為，應(yīng)詳細(xì)了解術(shù)前情況，包括頸部手術(shù)史、頸部長(zhǎng)度、體型、全麻史等，據(jù)患者情況，給予合理導(dǎo)管型號(hào)進(jìn)行插管。插管時(shí)避免強(qiáng)行盲目插管及反復(fù)多次插管，必要時(shí)應(yīng)用導(dǎo)引管，提高一次性插管成功率，控制導(dǎo)管置入深度，術(shù)中監(jiān)測(cè)套囊壓力，重視麻醉管理，避免患者躁動(dòng)、體位變換。術(shù)后徹底放氣后拔管，嚴(yán)格拔管時(shí)機(jī)，減少置管時(shí)間。