鄭小飛

國(guó)際視窗

美國(guó)關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)訪學(xué)見(jiàn)聞

鄭小飛

關(guān)節(jié)外科；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)；美國(guó)；見(jiàn)聞

2014 年9 月至2015年3月，我前往美國(guó)進(jìn)行為期半年的訪學(xué)活動(dòng)，先后在美國(guó)鳳凰城Hedley骨科研究所及圣路加醫(yī)療中心進(jìn)行關(guān)節(jié)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（ISOKAS*Fellowship），并作為訪問(wèn)醫(yī)生赴杜蘭大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所和Lakeside醫(yī)院、鳳凰城TACO骨科診所、圣約瑟醫(yī)院及梅奧診所鳳凰城分院進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。在這里，我有幸一睹幾位國(guó)際知名導(dǎo)師的風(fēng)采，同時(shí)接觸到了關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的先進(jìn)技術(shù)和理念，其一流的醫(yī)院管理方法和經(jīng)驗(yàn)也給我留下了深刻的印象。

1 導(dǎo)師篇

鳳凰城Hedley骨科研究所的James Chow教授（圖1）是我做ISOKAS Fellow時(shí)的導(dǎo)師，也是SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)明者之一，曾榮獲2014年亞利桑那州“最佳醫(yī)生”稱(chēng)號(hào)，還多次作為講師團(tuán)成員參加中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)術(shù)會(huì)議（Congress of Chinese Orthopaedic Association，COA）。Chow教授非常年輕，但已然是微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物了。

第二位良師是杜蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)部主任Felix Savoie教授（圖2），他是國(guó)際肩肘關(guān)節(jié)領(lǐng)域的大師級(jí)人物，也是北美關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)（ArthroscopyAssociationofNorthAmerica，AANA）前主席和Shoulder Arthroscopy雜志主編，還曾榮獲2011—2014年“全美最佳醫(yī)生”稱(chēng)號(hào)。

國(guó)際異體半月板移植及軟骨損傷領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家Thomas Carter教授（圖3）是我的第三位導(dǎo)師，他連續(xù)12年擔(dān)任鳳凰城太陽(yáng)隊(duì)的首席醫(yī)師，許多NBA巨星如納什、斯塔德邁克等等，都是在其精心治療下得以重返賽場(chǎng)。我也多次跟隨Carter教授到NBA賽場(chǎng)上為太陽(yáng)隊(duì)提供醫(yī)療保障（圖4）。

2 技術(shù)篇

2.1 手術(shù)新技術(shù)

2.1.1 SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在圣路加醫(yī)療中心訪學(xué)期間，我非常榮幸地參與了Chow教授的第一千例SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（圖5）。該技術(shù)是由Chow等3位骨科醫(yī)師于2012年首創(chuàng)，基于SuperCap股骨側(cè)技術(shù)和Path髖臼側(cè)技術(shù)建立的真正保護(hù)肌肉和肌腱等軟組織的入路分離技術(shù)（圖6）。其優(yōu)勢(shì)在于：①入路切口僅有6～8 cm，從梨狀肌和臀中/小肌肌肉間隙進(jìn)入，不切斷任何肌肉和肌腱。②術(shù)中無(wú)需將髖關(guān)節(jié)脫位，避免了外旋肌群的撕裂；③最大限度地保護(hù)了包括肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊在內(nèi)的所有軟組織，是真正意義的微創(chuàng)，起到了減少出血、減輕疼痛的作用；④傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后需避免下蹲、蹺二郎腿等動(dòng)作，而該手術(shù)對(duì)體位沒(méi)有特殊限制。

圖1～圖3 筆者分別與Chow教授、Savoie教授和Carter教授合影

圖4 筆者跟隨Carter教授在NBA賽場(chǎng)上進(jìn)行醫(yī)療保障進(jìn)行醫(yī)療保障

圖5 Chow教授第一千例SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中留影

圖6 SuperPath髖關(guān)節(jié)置換技

2.1.2 數(shù)字骨科技術(shù)在提高手術(shù)準(zhǔn)確度方面的應(yīng)用精確的假體位置以及假體與骨性結(jié)構(gòu)的良好匹配是影響SuperPath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者能否早日下地的關(guān)鍵因素，而正確的總偏心距（genaral offset）將為臀中肌提供足夠的力學(xué)支撐，以避免或盡可能減少術(shù)后跛行的發(fā)生。然而與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)不同，SuperPath術(shù)中可供參考的骨性標(biāo)志很少，因此對(duì)術(shù)前測(cè)量的精確程度要求非常高。圣路加醫(yī)療中心的醫(yī)生們借助計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前測(cè)量，確定假體的大小和位置（圖7）；該中心術(shù)中使用的X線機(jī)也非常小巧方便，且自帶測(cè)量軟件，可同時(shí)在計(jì)算機(jī)上標(biāo)記出髖臼假體的前傾角、外展角及坐骨結(jié)節(jié)連線，以判斷下肢是否等長(zhǎng)（圖8）。

定制截骨板技術(shù)（圖9）是圣路加醫(yī)療中心的學(xué)者們?cè)谙リP(guān)節(jié)置換手術(shù)中經(jīng)常采取的數(shù)字骨科技術(shù)，該技術(shù)主要基于患者術(shù)前的MRI數(shù)據(jù)，進(jìn)行軟骨與骨結(jié)構(gòu)的三維重建，并在術(shù)前進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)，確定假體大小、截骨位置并定制術(shù)中使用的截骨板。利用這種定制截骨板進(jìn)行截骨，可避免術(shù)中繁瑣的測(cè)量，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了軟組織剝離，使手術(shù)更加微創(chuàng)化和精確化。

2.1.3 導(dǎo)航下機(jī)器人輔助膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)導(dǎo)航下機(jī)器人輔助技術(shù)將膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的微創(chuàng)化、精確化推向了極致（圖10，11）。患者的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航軟件系統(tǒng)后進(jìn)行三維重建，模擬出相應(yīng)的假體（包括型號(hào)和位置，圖12），還可同時(shí)模擬膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)假體的移動(dòng)軌跡（圖13）。術(shù)中導(dǎo)航屏幕上則可清晰標(biāo)記出截骨的位置和范圍，先將患者的骨性標(biāo)志和手術(shù)機(jī)器人登記注冊(cè)，隨后手術(shù)機(jī)器人由醫(yī)師操作，機(jī)器人手臂末端為磨鉆，可進(jìn)行截骨，截骨情況在屏幕上實(shí)時(shí)顯示；機(jī)器人對(duì)醫(yī)師的動(dòng)作有限制，稍有差池系統(tǒng)就會(huì)用紅色來(lái)警示（圖14），因此機(jī)器人輔助截骨更加精確，并能避免人為誤操作對(duì)患者造成的傷害。由于手術(shù)的微創(chuàng)和精準(zhǔn)，患者往往在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2～4 h即可下地棄拐行走，當(dāng)天出院（圖15）。

圖7 應(yīng)用軟件系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前測(cè)量，確定假體的型號(hào)與位置

圖8 術(shù)中X線機(jī)自帶軟件系統(tǒng)可測(cè)量髖臼假體前傾、外展等角度

圖9 膝關(guān)節(jié)置換定制截骨板技術(shù)

圖10 手術(shù)機(jī)器人

圖11 導(dǎo)航下機(jī)器人輔助膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)

圖12 利用導(dǎo)航軟件對(duì)患膝進(jìn)行三維重建，同時(shí)模擬出假體的型號(hào)與位置

圖13 利用導(dǎo)航軟件獲得假體運(yùn)動(dòng)時(shí)的軌跡

2.1.4 膝關(guān)節(jié)置換Verasense傳感器技術(shù)Chow教授日前嘗試將一種新型技術(shù)——Verasense傳感器（圖16）應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需要憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手感來(lái)保持患者的軟組織平衡，精確性不夠，而Verasense傳感器相當(dāng)于墊片試模，中間有壓力感應(yīng)器，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲10°、45°、90°時(shí)，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓力相等并處于合適范圍內(nèi)（20～45磅），則說(shuō)明膝關(guān)節(jié)置換后的軟組織平衡是合適的，甚至是完美的。

2.2 圍手術(shù)期管理

美國(guó)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和處理十分及時(shí)、細(xì)致。首先是出血：手術(shù)方式的微創(chuàng)以及對(duì)軟組織的極度保護(hù)，使得以SuperPath手術(shù)為代表的微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血相對(duì)較少；氨甲環(huán)酸和止血粉等止血藥物的靜脈和局部使用也有效降低了術(shù)中出血量；膝關(guān)節(jié)置換時(shí)不采用止血帶，完全依靠術(shù)中仔細(xì)的止血，特別是借助6.0 mm雙極電凝刀，對(duì)頑固的創(chuàng)面滲血十分有效。其次是感染：圣路加醫(yī)療中心的關(guān)節(jié)手術(shù)感染率在美國(guó)亞利桑那州是最低的，其巨大的層流墻、近似宇航服的無(wú)菌手術(shù)衣（圖17）、對(duì)無(wú)菌操作近乎苛刻的要求等等，均大大降低了院內(nèi)感染的幾率。第三，他們對(duì)靜脈血栓的防治強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，如術(shù)中使用下肢靜脈泵（圖18）、早期下地活動(dòng)等，如患者未有靜脈血栓的高危因素，一般僅予阿司匹林口服。最后是盡量減少醫(yī)療導(dǎo)管的應(yīng)用。術(shù)中的有效止血使得術(shù)后無(wú)需使用引流管，術(shù)后少用或早期即拔出尿管，術(shù)后亦不使用鎮(zhèn)痛泵。這些措施使患者能夠早期下地獨(dú)立活動(dòng)，利于其快速康復(fù)及早期出院。

圖14 導(dǎo)航屏幕實(shí)時(shí)顯示機(jī)器人磨鉆、截骨情況

圖15 患者單髁置換術(shù)后4 h棄拐行走

圖16 膝關(guān)節(jié)置換Verasense傳感器技術(shù)

圖17 手術(shù)室中的無(wú)菌手術(shù)衣及背面巨大的層流墻

2.3 術(shù)后快速康復(fù)

在圣路加醫(yī)療中心，髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（包括SuperPath手術(shù)）術(shù)后康復(fù)速度之快是令人驚訝的，一般住院時(shí)間為overnight，即只住一晚。手術(shù)當(dāng)天早晨6：00左右患者到醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)談話并簽字，7：00左右開(kāi)始手術(shù)，術(shù)后送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)，如4 h后狀態(tài)平穩(wěn)即送入普通病房，此時(shí)大部分患者可扶拐下地行走，甚至棄拐獨(dú)立行走；術(shù)后第一天如未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，患者即可扶拐甚至棄拐步行出院。該中心的臨床資料顯示，患者平均住院時(shí)間為1.41 d（0～5 d），60%的患者術(shù)后4 h內(nèi)可行走。回國(guó)后我科也積極開(kāi)展SuperPath手術(shù)，目前已完成20余例，患者術(shù)后棄拐獨(dú)立行走時(shí)間從2 d逐步減少到12 h，大部分患者術(shù)后3～4 d就可以完成下蹲、上下樓梯動(dòng)作，且步態(tài)接近正常（圖19），術(shù)后住院時(shí)間也從8～14 d縮短至2～4 d。與我們之前常規(guī)采取的髖關(guān)節(jié)康復(fù)方案（3周扶拐、6周半拐、9周棄拐）相比，真是有天壤之別。

要達(dá)到如此快的康復(fù)速度，我認(rèn)為主要有以下幾個(gè)原因：①真正做到微創(chuàng)，不僅僅是手術(shù)切口更小，最關(guān)鍵的是對(duì)軟組織特別是肌肉和韌帶的極度保護(hù)。②精確手術(shù)，即正確選擇假體，合理進(jìn)行截骨和假體放置，維持軟組織的良好平衡。完整的肌肉可提供足夠的動(dòng)力，準(zhǔn)確的假體選擇能提供完美的力線，這些均有助于患者早期下地獨(dú)立行走，達(dá)到快速康復(fù)的目的。③對(duì)出血、疼痛、感染等圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防、術(shù)中細(xì)節(jié)處理和及時(shí)治療均有助于患者的早期康復(fù)。④早期正確的物理康復(fù)（physical therapy，PT）。在美國(guó)，PT在骨科疾病治療中地位重要，尤其是術(shù)后康復(fù)及保守治療。美國(guó)的術(shù)后PT更加細(xì)致、全面，康復(fù)方案十分詳盡，具體到某周乃至某天的某個(gè)肌肉和姿勢(shì)的訓(xùn)練；而就保守治療而言，有些骨科疾病僅通過(guò)訓(xùn)練部分肌群力量即可治愈，這與我國(guó)通常采取膏藥、局部理療等手段大不相同。在美國(guó)，康復(fù)師是獨(dú)立行醫(yī)的，與骨科醫(yī)生常常是無(wú)縫合作。每一所骨科門(mén)診附近通常都有3、4家康復(fù)中心。其康復(fù)更加關(guān)注軀體、肌肉和韌帶等結(jié)構(gòu)的拉伸以及對(duì)張力、力量和平衡的訓(xùn)練，常輔以支具、瑜伽帶、球等輔助器械的應(yīng)用（圖20）。

圖18 術(shù)中常規(guī)使用下肢靜脈泵

圖19 術(shù)后患者正?；顒?dòng)照片19A術(shù)后3 d棄拐正常步行19B術(shù)后3 d正常下蹲19C術(shù)后6 d正常上下樓梯

3 管理篇

美國(guó)醫(yī)院和診所的管理也具有一定特色。門(mén)診記錄和病歷表格化，語(yǔ)言口語(yǔ)化（圖21）；醫(yī)療平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)化和移動(dòng)化，醫(yī)生通過(guò)智能手機(jī)即可完成所有醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑錄入、影像學(xué)檢查等工作（圖22），醫(yī)院還配有高效的語(yǔ)音錄入系統(tǒng)，所有門(mén)診、查房、手術(shù)記錄均由醫(yī)生打電話口述（圖23），助手和后臺(tái)文員錄入，醫(yī)生可因此從繁瑣的日常醫(yī)療工作中解脫出來(lái)，將主要精力投入到提高醫(yī)療診治水平中去。

4 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展篇

圖20 設(shè)施完備的康復(fù)理療中心

圖21 門(mén)診記錄和病例表格化

圖22 醫(yī)療工作網(wǎng)絡(luò)化、移動(dòng)化

圖23 手術(shù)記錄由術(shù)者口述，后臺(tái)文員錄入

圖24 肱骨近端粉碎性骨折行反肩置換術(shù)

近年來(lái)美國(guó)的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，復(fù)雜肩袖的修復(fù)、肱二頭肌長(zhǎng)肌腱的處理及反肩置換成為研究的熱點(diǎn)。肩袖修復(fù)方法趨向于減少縫線對(duì)肩袖的切割，并強(qiáng)調(diào)適合的肩袖張力；而肱二頭肌長(zhǎng)肌腱及SLAP損傷的處理則結(jié)合患者的年齡、運(yùn)動(dòng)水平、手術(shù)史等多方面綜合考慮，總的發(fā)展方向是單純SLAP損傷修復(fù)逐漸減少，肱二頭肌腱固定術(shù)越來(lái)越受到青睞；反肩置換（圖24）的適應(yīng)證范圍也在不斷擴(kuò)大，手術(shù)量激增，不可修復(fù)的肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)陳舊固定性脫位、巨大肩盂缺損以及肱骨4部分骨折肩關(guān)節(jié)術(shù)后翻修等均可采用反肩置換，效果令人滿意。此外，髖關(guān)節(jié)鏡（圖25）手術(shù)量逐年激增，適應(yīng)證范圍也大為增加，如關(guān)節(jié)外應(yīng)用、臀中肌群修補(bǔ)、彈響髖治療等。

圖25 髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中圖片

R684，R87

D

1674-666X（2015）03-183-07

2015-04-15；

2015-05-04）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.03.010

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

E-mail：doctorzhengxiaofei@hotmail.com

*ISOKAS：國(guó)際關(guān)節(jié)鏡、膝手術(shù)和骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（InternationalSocietyofArthroscopy，KneeSurgeryand Orthopaedic Sports Medcicine）