董瑾，趙彥，黃樂(lè)

胰島素不同給藥方法治療兒童1型糖尿病的效果觀察

董瑾，趙彥，黃樂(lè)

目的比較胰島素的不同給藥方法對(duì)兒童1型糖尿?。═1DM）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）療效的差異。方法選擇1型糖尿?。═1DM）患兒223例，其中T1DM非糖尿病酮癥酸中毒（T1DM組）患兒125例，DKA組患兒98例，2組采用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素（CSII）和每日多次皮下注射胰島素（MSII）治療，對(duì)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、尿酮轉(zhuǎn)陰和DKA糾正時(shí)間及低血糖發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果CSII和MSII均能有效控制血糖、糾正酸中毒，但患兒血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、DKA糾正時(shí)間、尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間及低血糖發(fā)生率，CSII組較MSII組療效顯著。結(jié)論胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素治療兒童T1DM及DKA能迅速糾正代謝紊亂，且更為安全有效。

糖尿病，1型；糖尿病酮癥酸中毒；胰島素輸注系統(tǒng)；胰島素；注射，皮下；兒童

1型糖尿?。═1DM）是兒童內(nèi)分泌科較常見(jiàn)的疾病之一，起病急，病情重，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷或延誤治療，后果非常嚴(yán)重。胰島素治療是控制血糖的有效手段，可減少各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生［1-2］。目前臨床強(qiáng)化治療方案主要包括每日多次皮下注射胰島素（MSII）或使用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素（CSII）［3］。但低血糖的發(fā)生率卻隨強(qiáng)化治療的廣泛使用而顯著增加。本文通過(guò)分析CSII和MSII的治療效果，旨在尋求T1DM更為安全有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2004年6月—2013年1月我院住院治療的T1DM患兒223例，符合WHO T1DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中單純T1DM患兒（T1DM組）125例，年齡0.75～14.58歲，平均（8.62±3.93）歲；男64例，女61例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CSII治療患兒（CSIIA組）66例，MSII治療患兒（MSIIA組）59例。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患兒（DKA組）98例，符合參考文獻(xiàn)［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡0.89～15.91歲，平均（8.01± 4.09）歲；男52例，女46例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CSII治療患兒（CSIIB組）53例，MSII治療患兒（MSIIB組）45例。2組患兒年齡、性別和一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法CSII組采用胰島素諾和靈R置放于美敦力Min?imed或羅氏RONV Minimed胰島素泵內(nèi)，通過(guò)導(dǎo)管連接埋置針頭于皮下，胰島素劑量分別按照患者個(gè)體需要，24 h緩慢均勻地將胰島素經(jīng)皮下輸入。胰島素基礎(chǔ)率設(shè)定為每日胰島素總量的50%，計(jì)算出每小時(shí)輸入的胰島素量，剩余的50%分別于3餐前追加。MSII組應(yīng)用胰島素諾和靈R及諾和靈N在3餐前及睡前皮下注射。各組患兒均使用微量血糖儀（羅氏公司）檢測(cè)每日3餐前及睡前末梢血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SAS 5.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tab.1Comparison of general condition between 2 groups表1 2組患兒一般情況比較

2 結(jié)果

2.1 T1DM組胰島素不同給藥方法療效比較兩種給藥方法均可使血糖趨于穩(wěn)定，CSII治療血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯優(yōu)于MSII治療（P＜0.01）。CSII治療明顯縮短了24 h尿糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院天數(shù)（P＜0.01）。CSII治療低血糖發(fā)生次數(shù)顯著降低，兩種給藥方法均可使血糖下降，但CSII治療每日胰島素用量少于MSII治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2Comparison of different insulin administration routes in treatment of juvenile T1DM without DKA表2 T1DM組患兒胰島素不同給藥方法治療結(jié)果比較

Tab.2Comparison of different insulin administration routes in treatment of juvenile T1DM without DKA表2 T1DM組患兒胰島素不同給藥方法治療結(jié)果比較

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01，表3同

組別CSIIA MSIIA t n 66 59血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）5.94±1.78 10.53±1.37 8.40＊＊胰島素用量（U·kg-1·d-1）1.37±0.40 1.52±0.52 2.51＊血糖（mmol·L-1）7.97±2.67 11.76±2.80 3.94＊＊組別CSIIA MSIIA t n 66 59低血糖次數(shù)（次·人-1·d-1）0.26±0.11 0.30±0.13 2.21＊住院天數(shù)（d）11.25±6.23 17.50±5.33 3.05＊＊24 h尿糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）6.00±1.79 9.86±2.78 4.07＊＊

2.2 DKA組不同胰島素給藥方法療效比較2組均可有效降低血糖，但CSII治療組DKA糾正時(shí)間及血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間更短，胰島素用量更少，血糖更趨平穩(wěn)，酮體消失更快，發(fā)生低血糖次數(shù)較少，住院天數(shù)更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表3。

Tab.3Comparison of different insulin administration routes in treatment of juvenile T1DM complicated with DKA表3 DKA組患兒胰島素不同給藥方法治療結(jié)果比較

Tab.3Comparison of different insulin administration routes in treatment of juvenile T1DM complicated with DKA表3 DKA組患兒胰島素不同給藥方法治療結(jié)果比較

組別CSIIB MSIIB t n 53 45 DKA糾正時(shí)間（h）15.88±3.69 22.93±3.97 7.01＊＊血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）7.38±2.34 10.56±2.76 5.14＊＊胰島素用量（U·kg-1·d-1）1.39±0.34 1.61±0.69 2.21＊組別CSIIB MSIIB t n 53 45血糖（mmol·L-1）8.61±3.05 11.13±3.67 5.71＊＊酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間（h）49.57±4.87 65.58±5.26 2.47＊低血糖次數(shù)（次·人-1·d-1）0.28±0.11 0.49±0.21 2.59＊住院天數(shù)（d）13.78±3.27 18.74±4.02 5.57＊＊

3 討論

2013年中國(guó)成年人的糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率高達(dá)50.1%［4］。胰島素治療是目前兒童T1DM的最有效方法，有效性及安全性已經(jīng)經(jīng)過(guò)90年的驗(yàn)證。隨著胰島素制造技術(shù)的進(jìn)步及胰島素給藥方式、途徑的改進(jìn)，可有多種組合用于兒童糖尿病的治療。目前胰島素強(qiáng)化治療是控制兒童T1DM血糖的理想且有效方法，能迅速控制高血糖，使血糖趨于正常。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量研究均表明，胰島素泵強(qiáng)化治療越來(lái)越多地用于治療兒童糖尿病，特別是T1DM［5-6］。胰島素泵治療是通過(guò)模擬正常人體胰島素分泌的模式，采用人工智能控制的胰島素輸注裝置，全天連續(xù)不斷地輸出基礎(chǔ)胰島素，使基礎(chǔ)狀態(tài)的血糖控制在相對(duì)穩(wěn)定的正常范圍內(nèi)，同時(shí)在進(jìn)餐時(shí)輸入一定負(fù)荷量，從而有效防止餐后高血糖的發(fā)生，餐時(shí)大劑量可使糖尿病患者24 h血糖得到良好控制。基礎(chǔ)胰島素、餐前大劑量的劑型、劑量選擇也可根據(jù)患者的飲食狀況來(lái)確定、調(diào)整，達(dá)到有效控制餐后血糖水平的目的，這些都是常規(guī)注射給藥難以達(dá)到的［7-8］。

本研究結(jié)果表明，兩種給藥方法均可使血糖趨于穩(wěn)定，但CSII治療明顯縮短了治療時(shí)間，使血糖更快降至靶血糖值，減少高血糖持續(xù)時(shí)間及對(duì)機(jī)體損傷的程度，CSII治療平均每日血糖下降速度明顯優(yōu)于MSII治療，且明顯縮短了24 h尿糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院天數(shù)。由于CSII治療系人工智能模擬正常人體胰島素分泌模式，較MSII治療時(shí)血糖波動(dòng)明顯減小，因此低血糖發(fā)生次數(shù)顯著降低。兩種給藥方法均可使血糖下降，而胰島素泵由于使用短效胰島素，吸收變異性小，因此治療依從性優(yōu)于MSII治療。糖尿病強(qiáng)化治療中，胰島素吸收變異率亦與血糖水平相關(guān)。MSII使用的中效胰島素，每日吸收變異高達(dá)10%～52%，導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大。而CSII使用短效胰島素，吸收率變異＜2.8%［9］，胰島素泵可以根據(jù)人體需要調(diào)整和控制胰島素輸注的劑量和時(shí)間，可以使高血糖得到有效控制。糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展不僅與持續(xù)高血糖有關(guān)，還與血糖波動(dòng)密切相關(guān)［10-11］。因?yàn)閶胗變汉茈y控制其飲食習(xí)慣，不能嚴(yán)格控制進(jìn)餐量和進(jìn)餐時(shí)間，CSII應(yīng)用于臨床常規(guī)治療約有20多年［12］。Bachran等［13］給予不同年齡段的糖尿病患者進(jìn)行CSII治療，結(jié)果顯示患者的年齡是影響胰島素每天需求和基礎(chǔ)胰島素晝夜分布的主要因素，兒童糖尿病患者應(yīng)盡早啟動(dòng)CSII治療。

本研究結(jié)果還表明，CSII強(qiáng)化治療DKA時(shí)，對(duì)患兒代謝紊亂的糾正，酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯優(yōu)于MSII治療。血糖下降速度快，波動(dòng)小、更平穩(wěn)，24 h尿糖更快達(dá)標(biāo)，減少患兒住院治療時(shí)間，從而減輕了患兒及其家庭的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Jakisch等［14］的為期3年的研究顯示CSII組DKA發(fā)生率明顯減少。CSII治療對(duì)于減少糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)防是有效的。輕中度DKA患者使用CSII治療有效、安全，可以獲得與持續(xù)胰島素靜脈注射治療相同的療效，同時(shí)減少了ICU的使用［15］。

T1DM患兒病程通常很長(zhǎng)，生活缺乏規(guī)律、不同年齡不同要求、情緒及心理變化更大，這些都會(huì)導(dǎo)致血糖控制不滿意，從而出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥。與胰島素常規(guī)治療相比，有效的胰島素強(qiáng)化治療可以延遲并發(fā)癥的發(fā)生，為患者延長(zhǎng)壽命，胰島素泵治療可以更好地血糖控制，顯著減少夜間低血糖和嚴(yán)重的低血糖事件的發(fā)生，使運(yùn)動(dòng)量減少，患者滿意度提高，也提高了糖尿病患兒和其父母的生活質(zhì)量［16］。

雖然胰島素泵價(jià)格略昂貴，需不斷更換一次性耗材，一定程度上增加了治療費(fèi)用，但仍然是一種更理想、靈活、方便、安全、可靠的糖尿病治療方法。

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（2014-12-17收稿2015-03-13修回）

（本文編輯魏杰）

Comparison of therapeutic effect of different insulin administration route in treatment of juvenile type 1 diabetes mellitus

DONG Jin，ZHAO Yan，HUANG Le
Tianjin Children′s Hospital，Tianjin 300074，China

ObjectiveTo compare the therapeutic efficacy of two different administration routes of insulin administra?tion on juvenile type 1 diabetes mellitus（T1DM）complicated with diabetic ketoacidosis（DKA）.MethodsA total of 223 cases of juvenile T1DM was included in this study，among which 98 were complicated with DKA.Insulin was delivered through either continuous subcutaneous insulin infusion（CSII）by insulin pump or via multiple subcutaneous insulin injec?tion（MSII）.Recovery period of blood glucose，insulin doses that were adminstrated，the urinary ketone bodies clearance time，the recovering time from DKA and the frequency of hypoglycemia incidence were all compared between these two routes.ResultsBoth CSII and MSII routes reversed blood glucose and DKA effectively.However the recovering time of blood glucose and DKA，insulin dosage，the urinary ketone bodies clearance time and the frequency of hypoglycemia inci?dence all improved better or quicker in CSII than in MSII.ConclusionCSII by insulin pump is safer and more effective than MSII in the treatment of junvenile T1DM with metabolic disturbance and diabetic ketoacidosis.

diabetes mellitus，type 1；diabetic ketoacidosis；insulin infusion systems；insulin；injections，subcutaneous；child

R725.8

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.08.016

天津市兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科（郵編300074）

董瑾（1979），女，主治醫(yī)師，主要從事兒童內(nèi)分泌疾病方面研究