■ 彭 玲王昌明范樂勇楊新艷

用自身專業(yè)優(yōu)勢影響醫(yī)療服務(wù)進(jìn)程、改變“支付單位”數(shù)量[5]等。國內(nèi)以上海、廣州、淮安、濟(jì)寧等地為代表的總額預(yù)算、復(fù)合式付費(fèi)、按病種付費(fèi)、單病種付費(fèi)等支付方式改革過程中存在的問題也證實了這一點[6]。這不僅浪費(fèi)了醫(yī)保基金，損害了參?；颊叩睦?，也不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。究其原因，既有體制機(jī)制因素，也有醫(yī)院自身建設(shè)滯后因素。因此，在理順體制機(jī)制尚需時日的背景下，主動加強(qiáng)自身建設(shè)、創(chuàng)新管理模式、健全內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的必然選擇。

混合支付體系下醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理

■ 彭 玲①王昌明①范樂勇①楊新艷①

混合支付體系 醫(yī)療保險 醫(yī)保質(zhì)量管理

醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與醫(yī)保支付方式改革形勢不適，既有體制機(jī)制因素，也有醫(yī)院自身建設(shè)滯后因素。文章分析了混合支付體系下醫(yī)院的行為特點，對醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理的內(nèi)涵、難點、實現(xiàn)路徑進(jìn)行了論述，結(jié)合我院建立醫(yī)保質(zhì)量管理體系的實踐，對醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系運(yùn)行模式進(jìn)行了案例分析。

Author's address：The Affiliated Hospital, Guilin Medical College, Guilin, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 541001, PRC

《人力資源社會保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（以下簡稱《規(guī)劃方案》）為今后一段時期內(nèi)醫(yī)保支付方式改革定下了基調(diào)，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式將在全國范圍內(nèi)推行，符合地域特點、與當(dāng)?shù)蒯t(yī)改進(jìn)程相適應(yīng)、能夠消除單一支付方式負(fù)面效應(yīng)的混合支付體系將在各地逐步形成[1-2]，各地可能同時存在按項目付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)、按總額定額付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DR GS）中的幾種付費(fèi)方式[3]，其對醫(yī)療費(fèi)用增長的制約機(jī)制將更加健全。但是，隨著醫(yī)保收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比重越來越大，醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與混合支付體系內(nèi)在要求之間的不適應(yīng)逐漸凸顯出來，其外在表現(xiàn)為醫(yī)院行為仍具有較強(qiáng)的對抗性、趨利性，如過度醫(yī)療、推諉轉(zhuǎn)診[4]，或利

用自身專業(yè)優(yōu)勢影響醫(yī)療服務(wù)進(jìn)程、改變“支付單位”數(shù)量[5]等。國內(nèi)以上海、廣州、淮安、濟(jì)寧等地為代表的總額預(yù)算、復(fù)合式付費(fèi)、按病種付費(fèi)、單病種付費(fèi)等支付方式改革過程中存在的問題也證實了這一點[6]。這不僅浪費(fèi)了醫(yī)?；?，損害了參?；颊叩睦?，也不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。究其原因，既有體制機(jī)制因素，也有醫(yī)院自身建設(shè)滯后因素。因此，在理順體制機(jī)制尚需時日的背景下，主動加強(qiáng)自身建設(shè)、創(chuàng)新管理模式、健全內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的必然選擇。

1 醫(yī)保質(zhì)量概念的提出

《規(guī)劃方案》明確提出全民醫(yī)保體系建設(shè)的重點由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，其主要精神是通過支付方式改革，激勵醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療、收費(fèi)行為，讓參保人花較少的錢獲得性價比較高的醫(yī)療服務(wù)[7]；而且，在支付方式改革過程中，將質(zhì)量指標(biāo)作為一個量化考核要素，使醫(yī)院按質(zhì)量結(jié)果支付成為未來發(fā)展趨勢[8]。這要求醫(yī)院為參保患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，以滿足醫(yī)保支付對醫(yī)院質(zhì)量的要求。但是，一直以來，多數(shù)醫(yī)院在價格管理上缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量策劃，各相關(guān)職能部門在醫(yī)療行為和收費(fèi)行為的監(jiān)管上一直陷于越位和缺位兩難的境地，這導(dǎo)致費(fèi)用控制和合理治療被割裂開來，也造成醫(yī)院質(zhì)量的提升和醫(yī)保拒付風(fēng)險的控制缺乏堅實的基礎(chǔ)?；趯︶t(yī)保支付方式改革形勢的預(yù)判以及對現(xiàn)行醫(yī)院價格管理模式存在的缺陷的認(rèn)識，早在2010年，王安民和劉云就提出“醫(yī)保質(zhì)量”的概念[9]；此后，江海林、劉志賢等人也從醫(yī)院管理的角度提出了“醫(yī)保質(zhì)量”，但都未對醫(yī)保質(zhì)量進(jìn)行理論闡述[10-11]。王東進(jìn)于2012年首次從醫(yī)保的角度對醫(yī)保質(zhì)量的核心內(nèi)涵和本質(zhì)特征進(jìn)行了闡述，提出狹義的醫(yī)保質(zhì)量是指讓參保者花相對較少的錢獲得性價比較高的醫(yī)療服務(wù)，得到合理有效的治療[7]；此后，熊先軍于2013年從醫(yī)保的角度對提高醫(yī)保質(zhì)量進(jìn)行了系統(tǒng)地解讀[12]。

2 醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量及其管理的內(nèi)涵

在混合支付體系形成過程中，醫(yī)院服務(wù)流程在不斷地調(diào)整，基本醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵也在逐步拓展，醫(yī)、保、患三方的期望已經(jīng)不僅僅局限于診療質(zhì)量，醫(yī)療行為在合乎醫(yī)學(xué)的基本原理的基礎(chǔ)上，還應(yīng)合乎經(jīng)濟(jì)效益最大化的基本原理[12]。因此，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量可以理解為基本醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量滿足醫(yī)、保、患三方要求或期望的程度，其在具體內(nèi)涵上是指在不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力的同時，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療服務(wù)安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)。醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量是狹義醫(yī)療質(zhì)量的延伸，是廣義醫(yī)療質(zhì)量的重要組織部分[13]。

醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是指以醫(yī)療質(zhì)量提升、醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制、醫(yī)保收入穩(wěn)步增長為目標(biāo)所開展的一系列計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等工作的總和。近十幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和全民醫(yī)保體系建設(shè)進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)療付費(fèi)主體開始變得多元化，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量的判斷主導(dǎo)權(quán)逐漸轉(zhuǎn)移到參?；颊摺⑨t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生計生行政部門、民政部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)手中。為了滿足各相關(guān)方的期望，在業(yè)務(wù)上，醫(yī)院已經(jīng)開展了醫(yī)保咨詢與登記、醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)、藥品和診療項目審批、門診慢性病和大病審核、醫(yī)保質(zhì)控與考核、醫(yī)保病歷審核、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與報表制作、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等工作；在職能上，已從被動應(yīng)對監(jiān)督檢查和一般性事務(wù)處理階段發(fā)展到主動管理和加強(qiáng)質(zhì)量控制階段[14]。醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍的拓展和職能的轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)改進(jìn)醫(yī)保質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。

3 醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理的難點

隨著醫(yī)院醫(yī)保病人數(shù)量和醫(yī)保收入日益增加，醫(yī)保支付方式對醫(yī)院的制約力度在逐步增強(qiáng)，醫(yī)院所面臨的控費(fèi)壓力也越來越大。面對這一形勢，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理迫切需要解決的問題就是合理壓縮每一份病例中不合理、不合情的醫(yī)療費(fèi)用水分，將醫(yī)療費(fèi)用超支率控制在可承受范圍內(nèi)。這要求醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，將費(fèi)用控制與合理治療有機(jī)結(jié)合起來，以費(fèi)用可補(bǔ)償為“基”，以疾病得到合理治療為“本”，以診療指南、臨床路徑、支付方式為框架，保證醫(yī)療、收費(fèi)行為既合理又合情。實踐經(jīng)驗表明，醫(yī)院在創(chuàng)建這一管理模式過程中，面臨三大難點：一是充分發(fā)揮醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理中的作用，為混合支付體系下醫(yī)院的未來描繪清晰的遠(yuǎn)景，確定醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量方針和目標(biāo)，并為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保質(zhì)量提供必要的資源；二是建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系，為醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理活動的順利開展創(chuàng)造條件；三是構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系，指揮和控制醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理活動。

4 醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理的實現(xiàn)路徑

4.1 充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)的作用

全面質(zhì)量管理的一個原則是領(lǐng)導(dǎo)作用。充分發(fā)揮醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的作用對于醫(yī)保質(zhì)量管理目標(biāo)的實現(xiàn)至關(guān)重要。領(lǐng)導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在以下兩點：一是轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念和經(jīng)營理念，帶領(lǐng)廣大職工走質(zhì)量效益型發(fā)展道路；二是創(chuàng)造并保持使員工充分參與實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理目標(biāo)的內(nèi)部環(huán)境，要求醫(yī)院建立健全以“成本為中心”的經(jīng)營模式，為降低醫(yī)療成本和優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)創(chuàng)造條件，同時，應(yīng)積極探索建立與醫(yī)療行業(yè)特點相適應(yīng)的醫(yī)生薪酬制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理、合情診療以及合規(guī)收費(fèi)。

4.2 建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系

醫(yī)院質(zhì)量管理體系是醫(yī)保質(zhì)量管理活動得以開展的基礎(chǔ)。因此，首先應(yīng)遵循全面質(zhì)量管理理念，結(jié)合醫(yī)院實際，參照ISO9000以過程為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理體系模式，從組織結(jié)構(gòu)、管理職責(zé)、資源管理和過程管理四方面入手，逐步建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系[13]。在組織結(jié)構(gòu)上，應(yīng)分別構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、藥事管理、醫(yī)用材料管理、物價管理等委員會，為規(guī)范醫(yī)療和收費(fèi)行為、降低醫(yī)療成本提供組織保障；在管理職責(zé)上，應(yīng)明確各級各類人員職責(zé)和權(quán)限，尤其要注重充分發(fā)揮醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及中層管理人員的作用，逐步完善多部門協(xié)調(diào)機(jī)制；在資源管理上，應(yīng)逐步優(yōu)化人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備、工作環(huán)境的提供和管理，并注重信息化建設(shè)及質(zhì)量管理文化建設(shè)；在過程管理上，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)考核體系，對醫(yī)院質(zhì)量進(jìn)行測量和監(jiān)視。

4.3 構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系

醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系是指以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制、醫(yī)保收入穩(wěn)步增長為目標(biāo)，遵照全面質(zhì)量管理理念，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)主體過程，把全部質(zhì)量要素，按照ISO9000質(zhì)量管理體系過程模式構(gòu)建而成的管理工作系統(tǒng)。醫(yī)保質(zhì)量管理體系是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分，構(gòu)建醫(yī)保質(zhì)量管理體系是醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，健全內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的重要舉措。在構(gòu)建過程中，應(yīng)圍繞組織體系、指標(biāo)考核體系、多部門協(xié)調(diào)機(jī)制開展具體工作。在組織體系上，建立醫(yī)保質(zhì)量管理委員會（決策層）、醫(yī)保管理職能部門（控制層）、臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組（執(zhí)行層）三級組織體系；在指標(biāo)考核體系上，依據(jù)績效管理理論并結(jié)合醫(yī)院實際，逐步形成一套科學(xué)的指標(biāo)考核體系；在多部門協(xié)調(diào)機(jī)制上，建立醫(yī)、保、患三方良性互動機(jī)制。

4.4 逐步完善醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量檢查評價體系

醫(yī)保質(zhì)量檢查評價體系是指質(zhì)控平臺和指標(biāo)體系的有機(jī)整體，是引導(dǎo)醫(yī)院順應(yīng)支付方式改革，健全內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)、保、患三方和諧共處的長效機(jī)制的方向標(biāo)，是醫(yī)保質(zhì)量管理體系的重要組成部分。在構(gòu)建醫(yī)保質(zhì)量檢查評價體系過程中，一方面應(yīng)結(jié)合醫(yī)院數(shù)字化條件，建立制度質(zhì)控平臺、合理用藥和合理檢查質(zhì)控平臺、醫(yī)療成本和費(fèi)用質(zhì)控平臺，以及病種、病例和病歷等多個質(zhì)控平臺[15]，為實現(xiàn)醫(yī)保質(zhì)量精細(xì)化管理奠定堅實的基礎(chǔ)；另一方面，應(yīng)隨著支付方式改革的推進(jìn)，逐步完善醫(yī)保質(zhì)量評價指標(biāo)，將醫(yī)保質(zhì)量評價的重心從個體行為轉(zhuǎn)移到對醫(yī)院、科室、病種、病例4個層面的醫(yī)保質(zhì)量的綜合評價。

5 案例分析

桂林市城區(qū)新農(nóng)合自2014年開始實施“普通住院總額預(yù)付+特殊住院按病種定額付費(fèi)”的支付方式改革。以桂林市城區(qū)新農(nóng)合2014年醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法，對桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下稱“我院”）2013年城區(qū)新農(nóng)合住院病人醫(yī)療費(fèi)用超支情況進(jìn)行測算，超支率超過10%。針對這一嚴(yán)峻形勢，我院經(jīng)認(rèn)真研究，從管理職責(zé)、資源管理、服務(wù)提供、測量分析改進(jìn)4方面開展了一系列工作：（1）管理職責(zé)方面。擬定2014年全院超支率控制目標(biāo)和各科室定額考核標(biāo)準(zhǔn)，提交醫(yī)保質(zhì)量管理委員會討論后執(zhí)行；同時，抽查2014年1-4月份終末病歷141份，找出亟需解決的問題，明確改進(jìn)的方向。（2）資源管理方面。首先，及時與新農(nóng)合管理中心就我院測算結(jié)果及意見和建議等內(nèi)容進(jìn)行了溝通，積極爭取政策支持；其次，對重點超支科室心胸外科和神經(jīng)外科開展了《臨床科室醫(yī)保費(fèi)用管理思路》專題培訓(xùn)工作；最后，已于近期同軟件開發(fā)公司簽訂了信息系統(tǒng)升級合同，以升級質(zhì)控平臺。（3）服務(wù)提供方面。對超支率、平均住院日、藥占比、材料占比、臨床路徑管理病種和單病種費(fèi)用增長率、自費(fèi)率、大型設(shè)備陽性率等醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)實施目標(biāo)管理，以規(guī)范醫(yī)療和收費(fèi)行為、控制醫(yī)療成本。（4）測量分析改進(jìn)方面。按照2014年醫(yī)院質(zhì)量管理方案和工作計劃，醫(yī)?？泼吭赂鶕?jù)《臨床科室醫(yī)保新農(nóng)合工作質(zhì)量月考核標(biāo)準(zhǔn)》開展質(zhì)量監(jiān)測、督導(dǎo)和考評工作，考評結(jié)果納入全院質(zhì)量與安全評價體系，與績效掛鉤。我院醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系運(yùn)行模式如圖1所示。

圖1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院以過程為基礎(chǔ)的醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系

[1] 陶紅兵.基于臨床路徑管理的醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制策略[M].北京:科學(xué)出版社,2010.

[2] 許懷湘.美國醫(yī)保支付方式的演變及對中國醫(yī)保支付改革的啟示[J].中國醫(yī)院,2012,16(9):69-72.

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Medical insurance quality management in hospital under the circumstances of mixed medical insurance payment system /

PENG Ling， WANG Changming， FAN leyong， YANG Xinyan// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：66-68

mixed medical insurance payment system, medical insurance, medical insurance quality

The discomfort between inner operation mechanism in hospital and medical insurance payment system reform, is not only related to the problems existing in health care system, but also largely derived from the delay of self-construction of hospital. In this paper, firstly, the negative behaviors of hospital under the circumstances of mixed medical insurance payment system are analyzed. Secondly, the connotations, difficulties and pathways on implementing medical insurance quality management in hospital is expounded. Thirdly, a case study of medical insurance quality management system in hospital is interpreted.

2014-07-08］ （責(zé)任編輯 鮑文琦）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科技研究計劃課題“新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系構(gòu)建研究”（Z2014310）

①桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，541001 廣西壯族自治區(qū)桂林市秀峰區(qū)樂群路15號

王昌明：桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長、教授、主任醫(yī)師，兼任廣西醫(yī)院協(xié)會副會長

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