■ 張國華劉思廷肖 謙

“破冰期”，長期以來公立醫(yī)院管理機制落后、運營效率低下、缺乏市場競爭力的弊端隨著改革的加速推進愈發(fā)顯現(xiàn)。在短時間難以擴大公立醫(yī)院數(shù)量的前提下，提高公立醫(yī)院的公益能力，最大程度地擴大公共產(chǎn)品的供給，是政府和管理者需要解決的緊迫課題。那么，加強績效管理是提升公立醫(yī)院公共服務(wù)能力的重要途徑。

基于BSC原理的績效管理研究：以邵陽市中心醫(yī)院為例

■ 張國華①②劉思廷②肖 謙①

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 績效管理 平衡計分卡

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主要構(gòu)成部分，隨著看病困難、就醫(yī)費用高成為社會焦點，醫(yī)改要求公立醫(yī)院確保公益性的核心地位，同時優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率，切實緩解“看病難，看病貴”問題。筆者從邵陽市中心醫(yī)院基于平衡計分卡（BSC）原理的績效管理實踐入手，闡述了績效管理體系的構(gòu)建和應(yīng)用過程，論述BSC對公立醫(yī)院在新醫(yī)改大背景下構(gòu)建兼顧社會效益和經(jīng)濟效益的績效管理體系具有的實際意義。

Author's address：Central Hospital of Shaoyang, No.36, Qianyuan Lane, Hongqi Road, Daxiang District, Shaoyang, 422000, Hunan Province, PRC

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革由全面推進轉(zhuǎn)向縱深推進，改革進入

“破冰期”，長期以來公立醫(yī)院管理機制落后、運營效率低下、缺乏市場競爭力的弊端隨著改革的加速推進愈發(fā)顯現(xiàn)。在短時間難以擴大公立醫(yī)院數(shù)量的前提下，提高公立醫(yī)院的公益能力，最大程度地擴大公共產(chǎn)品的供給，是政府和管理者需要解決的緊迫課題。那么，加強績效管理是提升公立醫(yī)院公共服務(wù)能力的重要途徑。

1 建立基于BSC原理的醫(yī)院績效管理體系的籌備工作

1.1 基本原理

對于什么是醫(yī)院績效管理，不同的學(xué)者、管理者有不同的認(rèn)識。有人將其定義為：為了實現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營的戰(zhàn)略目標(biāo)，對醫(yī)院、科室和員工的業(yè)績、效率和效益，用科學(xué)的方法方式進行量化考核評價的管理活動[1]。它通常包括5個流程，即績效計劃、績效輔導(dǎo)、績效實施、績效考核和結(jié)果反饋。醫(yī)院的績效管理既是一個完備且不斷變動的系統(tǒng)，又是一個循環(huán)往復(fù)的過程。

近10年來政府和非營利性機構(gòu)致力于將平衡計分卡（BSC）用于管理實踐中，在醫(yī)療領(lǐng)域，1994年出現(xiàn)首篇有關(guān)BSC的學(xué)術(shù)論文，此后相關(guān)文章如雨后春筍般涌現(xiàn)。經(jīng)過20多年的發(fā)展，BSC已經(jīng)被大批醫(yī)療組織采用，應(yīng)用范圍亦從早期的績效管理、質(zhì)量評價，拓展到醫(yī)院戰(zhàn)略管理、國家和區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的宏觀管理。

1.2 邵陽市中心醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代以來，隨著我國經(jīng)濟制度的轉(zhuǎn)變，政府不再直接管理經(jīng)濟，而采取宏觀調(diào)控的財政策略，與此同時對公立醫(yī)院的財政補貼大幅減少。為應(yīng)對這一變化，邵陽市中心醫(yī)院采用收支結(jié)余計獎模式進行獎金分配，它改變了計劃經(jīng)濟時代的“大鍋飯”模式，將科室的醫(yī)療服務(wù)收入的百分比按不同比例進行提取，多勞者多得，并將收入與考核結(jié)果直接掛鉤。該模式在醫(yī)院發(fā)展初期發(fā)揮了巨大作用，但它偏重財務(wù)指標(biāo)，這種以經(jīng)營收入為先的管理理念影響了醫(yī)院的公益性和自身發(fā)展。近年來一些問題日漸明顯：（1）醫(yī)院公益性日趨薄弱。隨著政府財政補償日趨減少，邵陽市中心醫(yī)院逐步脫離財政、自主營收，主要依靠醫(yī)療服務(wù)收費和藥品加成收入。變革初期醫(yī)院得到了發(fā)展，收入增加提高了員工的積極性，但經(jīng)過十幾年的發(fā)展形成了以經(jīng)濟效益為先的價值觀，社會公益屬性日趨薄弱。（2）績效計劃落空。邵陽市中心醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)是建設(shè)“優(yōu)質(zhì)—低耗—高效”的現(xiàn)代化公立醫(yī)院，原有績效模式單純以經(jīng)濟效益作為惟一衡量標(biāo)準(zhǔn)，致使每年績效計劃變成一紙空文，戰(zhàn)略目標(biāo)僅剩一句口號。（3）績效考核標(biāo)準(zhǔn)主觀性強。管理層制定績效考核標(biāo)準(zhǔn)時，直接照搬政府考核公務(wù)員的方式——按“德、能、勤、績”4個方面進行考核。它既未與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)結(jié)合，也不和科室經(jīng)營策略相匹配，隨意性強、不明確、不可量化。醫(yī)生、護士、行管人員乃至后勤保障部門都使用一樣的考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果無可比性，更無應(yīng)用價值。

為變革績效管理模式，2012年6月，邵陽市中心醫(yī)院啟動績效管理改革，建立以BSC原理為指導(dǎo)思想的綜合績效管理體系。

1.3 績效管理體系構(gòu)建前期準(zhǔn)備

1.3.1 調(diào)整組織架構(gòu)，成立運管部。邵陽市中心醫(yī)院舊有組織架構(gòu)為傳統(tǒng)的垂直結(jié)構(gòu)，存在層次重疊、冗員多、組織機構(gòu)運轉(zhuǎn)效率低下等弊端。為保障績效管理改革順利推進，醫(yī)院管理層首先調(diào)整組織架構(gòu)，推行大部制。其減少管理層次、壓縮職能部門使醫(yī)院管理工作更有效率、富有彈性。成立運營管理部全面統(tǒng)籌績效考核工作，形成合縱連橫的扁平式結(jié)構(gòu)，見圖1。

1.3.2 提供計算機應(yīng)用支持，成立信息中心。BSC所涉指標(biāo)的統(tǒng)計和分類必須依靠信息系統(tǒng)，績效管理體系的構(gòu)建也必須依賴信息化，信息化建設(shè)完善與否往往成為醫(yī)院績效考核實施的掣肘。邵陽市中心醫(yī)院為化“短板”為優(yōu)勢，于2011年啟動醫(yī)院計算機中心建設(shè)項目，為績效考核做數(shù)據(jù)儲備。

1.3.3 提高員工積極性，進行投入式改革。投入式改革，即增加分配總量，側(cè)重增加對付出更多勞動的員工的分配，讓績效工資（獎金）在總?cè)肆Τ杀局兴嫉谋壤岣?，降低固定收入部分。邵陽市中心醫(yī)院在反復(fù)核實員工收入的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，確保新的方案使絕大多數(shù)員工收入升高，以降低改革風(fēng)險，使大部分員工能接受并擁護改革。

2 基于BSC原理的醫(yī)院績效管理體系的構(gòu)建過程

圖1 邵陽市中心醫(yī)院行政組織架構(gòu)圖

圖2 邵陽市中心醫(yī)院BSC設(shè)計框架演化

2.1 邵陽市中心醫(yī)院績效管理體系框架設(shè)計

依據(jù)前述基礎(chǔ)理論和設(shè)計原則，邵陽市中心醫(yī)院引入PDCA，并將績效管理框架分成兩個部分設(shè)計。

2.1.1 績效管理模型的運作模式，即過程設(shè)計。邵陽市中心醫(yī)院引入PDCA循環(huán)，將績效管理過程簡化成“績效計劃—績效輔導(dǎo)—績效考核—結(jié)果使用”4個環(huán)節(jié)，以每年的3月初至次年2月底為一個績效周期，循環(huán)進行，實時監(jiān)控變化，針對問題迅速反應(yīng)，及時進行反饋和溝通。

2.1.2 績效考核體系。BSC是從財務(wù)層面、客戶層面、內(nèi)部流程層面和學(xué)習(xí)與成長層面構(gòu)建績效評價體系，邵陽市中心醫(yī)院在BSC理論的基礎(chǔ)上進行了一定變化，變4個維度為3個維度（見圖2），設(shè)計了側(cè)重醫(yī)療質(zhì)量的績效管理模型，它立足于提升醫(yī)療質(zhì)量，以實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)—低耗—高效”的組織目標(biāo)為出發(fā)點，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與醫(yī)改的要求緊密聯(lián)系，通過績效指標(biāo)層層分解，落實到各個科室。

2.2 績效考核體系構(gòu)建原則

公立醫(yī)院與企業(yè)在運用BSC上是有區(qū)別的。從組織目標(biāo)看，企業(yè)的組織目標(biāo)是創(chuàng)造利潤，而公立醫(yī)院并不以財富的增長為動機，公立醫(yī)院是以維護公眾健康為主旨，保障社會生產(chǎn)力為使命的。從層次結(jié)構(gòu)上看，在企業(yè)BSC關(guān)系鏈中財務(wù)指標(biāo)通常位于末端，這代表其管理行為的最終目的是財務(wù)績效的改善，是對出資方、股東負(fù)責(zé)。公立醫(yī)院的資金主要來源于政府財政補償、醫(yī)療服務(wù)收費、藥品加成收入，而隨著藥品加成的取消，為公立醫(yī)院提供資金的政府和患者沒有資金回報的要求，他們關(guān)心的是醫(yī)院是否利用好資金來履行它的使命，能否為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。由此，邵陽市中心醫(yī)院在引入BSC時，將客戶層面、內(nèi)部流程層面的指標(biāo)放在績效體系的首位。

研究中，筆者發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)全部與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)聯(lián)。醫(yī)療質(zhì)量不僅是醫(yī)院的生命線，也是政府和社會關(guān)注的焦點。在設(shè)計中我們突出醫(yī)療質(zhì)量，采用個性化的BSC，主要表現(xiàn)在，以效益、效率、質(zhì)量3個維度進行平衡，而非“4個維度，4個平衡”。

2.3 考核體系形成過程

邵陽市中心醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)是建設(shè)“優(yōu)質(zhì)—低耗—高效”的現(xiàn)代化公立醫(yī)院，醫(yī)院通過績效考核推動組織目標(biāo)的實現(xiàn)。2012年，醫(yī)院啟動績效管理改革，在構(gòu)建績效考核體系上采取三步走的技術(shù)路線。

首先，根據(jù)績效考核設(shè)計框架和原則，選擇關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）。邵陽市中心醫(yī)院的KPI是與要達成的戰(zhàn)略目標(biāo)緊密相連的，為保障績效考核體系可以順利實施，醫(yī)院做了一系列準(zhǔn)備工作，詳見表1。

其次，遴選院內(nèi)各崗位權(quán)威人士，組成專家組初擬BSC。在初擬的BSC中共分成4個維度、3個指標(biāo)層級，其中學(xué)習(xí)與成長維度暫時空缺，醫(yī)院基于兩方面的考慮：一是邵陽市中心醫(yī)院的績效管理剛剛起步，經(jīng)驗和人、財、物力有限，加之前期的戰(zhàn)略部署中學(xué)習(xí)和成長維度不處于戰(zhàn)略地圖的核心層；二是相關(guān)的管理體系沒有構(gòu)建好，如主診醫(yī)師制度、護理進階制度、后勤崗級制度等仍在起草階段，在制度和體系未搭建起來時設(shè)計該維度沒有任何意義。

最后，依據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)，進行個性優(yōu)化（見表2）。從醫(yī)院實際情況出發(fā)，本著績效考核易于理解，便于使用的目的，進行了3個方面的變化。第一，變4維度為3維度，將三層化兩層。為了讓績效考核能忠實地呈現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，醫(yī)院重新將BSC劃分為效率、效益、質(zhì)量3個維度，指標(biāo)通過“戰(zhàn)略層—關(guān)鍵績效層”進行規(guī)劃。第二，針對不同科室特點采取個性化考核方案。不同的科室會選取不同的指標(biāo)進行考核，比如，表2中斜體字是針對醫(yī)技塊的考核指標(biāo)；權(quán)重設(shè)計上，臨床科室按“效率—效益—質(zhì)量”設(shè)為20%—30%—50%，醫(yī)技科室則定為10%—60%—30%。第三，部分指標(biāo)通過單獨立項進行管理考核。一方面，與企業(yè)不同，臨床醫(yī)學(xué)因其專業(yè)特點，不能僅依賴信息系統(tǒng)進行判斷；另一方面，根據(jù)戰(zhàn)略部署要求，進行單項管理的項目通常是醫(yī)院管理的難點。

表1 邵陽市中心醫(yī)院關(guān)鍵績效指標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)關(guān)聯(lián)表

表2 邵陽市中心醫(yī)院BSC調(diào)整結(jié)果概覽

表3 2011年-2013年邵陽市中心醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量和效率概況

績效管理是一個動態(tài)的管理過程，并非一成不變，根據(jù)國家衛(wèi)生政策、組織戰(zhàn)略目標(biāo)和各科室的運營狀況，醫(yī)院管理層每年都會制定新的績效考核方案。方案由運管部牽頭，各職能部門參與，形成預(yù)案后與各科室溝通以后達成共識，最終形成定稿，由院辦公會通過后開始執(zhí)行，完成年度方案的PDCA循環(huán)。日常管理中，每一項指標(biāo)都有相應(yīng)的制度文件或管理辦法，其指標(biāo)分解到各科室，通過月度考核工作總結(jié)形成《質(zhì)控簡報》發(fā)布在內(nèi)部網(wǎng)，再由科室考核到科室每一位員工。

3 引入BSC后的績效觀察

3.1 績效改革前后對比

自2012年6月起至今，績效管理改革在邵陽市中心醫(yī)院已推行了兩年，通過引入BSC進行績效管理考核，醫(yī)院取得了一系列成績：在平均住院日和月出院量考核方面，有效地提高了住院部效率，降低了平均費用，同時提高了疑難危重病人的救治量；通過對科室經(jīng)營利潤率的監(jiān)控，有力地控制了非必要的藥品與耗材的消耗，達到了調(diào)整業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費用的目的。在醫(yī)療質(zhì)量方面，醫(yī)院將患者滿意度考核與績效掛鉤，明顯改善了患者的就醫(yī)體驗，讓績效與核心制度、規(guī)范診療掛鉤，使各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)能夠得到較好的執(zhí)行。

觀察醫(yī)院3年的運營數(shù)據(jù)，在整體規(guī)模沒有變化的情況下，通過績效管理改革，在3個方面發(fā)生了顯著改變（以下將2011年與2013年數(shù)據(jù)進行對比）。

3.1.1 醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)效率提升，“看病難”得到有效改善。兩年間醫(yī)院規(guī)模幾乎沒有增長，但通過績效管理的推動，服務(wù)量和服務(wù)效率得到顯著提升，見表3。

實施績效改革兩年來，在服務(wù)總量上，門診人次（36.43%）、出院人次（36.76%）、手術(shù)量（39.56%）大幅增長；在服務(wù)容量上，日在院病人（14.22%）提升顯著。服務(wù)效率方面，在保障醫(yī)療安全和質(zhì)量的大前提下，醫(yī)院的平均住院日由原來的10.9天縮減到9.2天，降幅達14.22%。

3.1.2 調(diào)整費用結(jié)構(gòu)降低醫(yī)療費用，“看病貴”不再困擾患者。整體上看，兩年來醫(yī)院總收入與服務(wù)量增長明顯，這與醫(yī)院踐行的“高效”目標(biāo)相同。醫(yī)院也沒有忽視“低耗”的要求，具體來說，醫(yī)院通過績效考核管控藥品和耗材，刺激醫(yī)療服務(wù)增長，調(diào)整了費用結(jié)構(gòu)，既讓患者享受到了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)又降低了醫(yī)療費用。藥品在費用所占比例降幅顯著，達11.37%，醫(yī)院收支結(jié)余增長了12.90%，說明在費用結(jié)構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)比重日趨增長，“以藥養(yǎng)醫(yī)”得到改變。對于患者，平均住院費用減少了581元，降幅6.15%；門診量增加24.3萬人次，人均費用僅增加4元，增幅1.45%，見表4。

3.1.3 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，“看好病”讓患者滿意。與其他服務(wù)行業(yè)不同，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣與病人健康和生命安危息息相關(guān)，所以公立醫(yī)院解決“看病難，看病貴”的同時是以良好的醫(yī)療質(zhì)量為大前提的。邵陽市中心醫(yī)院的績效管理改革是以醫(yī)療質(zhì)量為根本，所有管理實踐都圍繞提升醫(yī)療質(zhì)量為目的。兩年來，通過各項管理措施的實施醫(yī)療質(zhì)量明顯提升，患者滿意度上升顯著，醫(yī)療投訴與糾紛發(fā)生率下降，糾紛賠款金額下降，住院部和門診滿意度分別達到84.17%、77.97%（表5）。讓患者滿意，緩解了“看病難，看病貴”，達到了“看好病”的效果。

表4 2011年-2013年邵陽市中心醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)

表5 2011年-2013年邵陽市中心醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概況

3.2 BSC運用于醫(yī)院績效管理中的實施難點

邵陽市中心醫(yī)院通過這兩年基于BSC原理的績效管理改革實踐，醫(yī)院的運營模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，由外部動力型過渡到內(nèi)生動力型，完成了由資源—規(guī)模型到效益—質(zhì)量型的改變。但是，醫(yī)院在把BSC運用到實踐的過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題。

3.2.1 工作量大，實施成本高。BSC的運用是一項系統(tǒng)工程，在前期培訓(xùn)和設(shè)計階段既需要全院參與又具有長期性，具體實施和溝通過程中醫(yī)院不僅要投入大量人力物力，又需要大量專業(yè)性強的管理人才來推動，這也正是醫(yī)院的短板?？己穗A段，它涉及到醫(yī)院財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)成長的4大層面龐雜的內(nèi)容，數(shù)據(jù)紛繁復(fù)雜，對管理人員也是一項挑戰(zhàn)。

3.2.2 依賴信息系統(tǒng)的支持。BSC從構(gòu)建、實施到分析統(tǒng)計都需要關(guān)聯(lián)到海量的數(shù)據(jù)，對醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善程度有著極為苛刻的要求。此外績效管理是一個動態(tài)變化的過程，它是不斷發(fā)展的，會對信息化建設(shè)提出更多更新的要求。

3.2.3 部分指標(biāo)難以量化。指標(biāo)的設(shè)定既要基于醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和內(nèi)外部環(huán)境，又要考慮科室間的共性、個性，也要顧及指標(biāo)的可操作性。績效管理的核心是人，而這些指標(biāo)都是指向人的行為，并不是所有數(shù)字都能量化人的成績。故此，邵陽市中心醫(yī)院采取了設(shè)立單項管理的方式，通過溝通來解決某些無法量化的問題。

[1] 唐維新,易利華.現(xiàn)代醫(yī)院績效與薪酬管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:182.

Based on the principle of balanced scorecard of public hospital performance management： taking central hospital of Shaoyang as an example

/ ZHANG Guohua， LIU Siting， XIAO Qian// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：51-54

healthcare reform, performance management, BSC

Public hospital is the major part of medical service system. As the inaccessible and unaffordable to get medical service, assuring public benefit, promoting service process and improving efficiency are becoming the core for healthcare reform. Based on the BSC performance management practice in central hospital of Shaoyang, hospital performance management system construction and application were introduced and the meanings of building performance management system combining with social benefit and economic benefit under the environment of healthcare reform were also discussed.

2014-11-17］ （責(zé)任編輯 張曉輝）

①邵陽市中心醫(yī)院，422000 湖南省邵陽市大祥區(qū)紅旗路乾元巷36號

②南華大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，421001 南華大學(xué)第一教學(xué)樓14樓馬列部辦公樓

劉思廷：南華大學(xué)政治與公共管理學(xué)院碩士在讀

E-mail：25112755@qq.com