王新宏 李鳳娟

陜西省結核病防治院 1）內(nèi)二科 2）護理部 西安 710100

結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由于結核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的腦膜非化膿性炎癥，具有較高的病死率、致殘率及復發(fā)率，需要積極進行抗結核治療［1］。結核性腦膜炎既可單獨發(fā)病，也可繼發(fā)于身體其他部位的活動性結核病灶，其中以肺結核為主，占神經(jīng)系統(tǒng)結核病的70%左右。結核性腦膜炎的后遺癥及致殘原因主要是腦脊液中長期蛋白過高，且腦脊液中的滲出物包繞神經(jīng)，加上腦組織水腫對神經(jīng)的壓迫，可造成神經(jīng)功能損害［2－3］。且結核性腦膜炎由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結構的特點，在內(nèi)科治療上相比于肺結核更具有一定的難度［4－5］。其治療要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的化療原則，并且要選擇在腦脊液中有較高濃度，具有殺菌作用且能透過血腦屏障的藥物［6］。而腦脊液置換是以理化性質接近正常腦脊液的生理鹽水作為置換液，在每次腰穿放出腦脊液后緩慢注入置換液，重復多次達到置換腦脊液的效果，研究認為其能提高治愈率、減少后遺癥發(fā)生、縮短恢復時間［7－8］。本文探討了腦脊液置換術聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療老年中晚期結核性腦膜炎的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象2011－08－2014－02選擇在我院診治的老年中晚期結核性腦膜炎患者200例，納入標準：診斷為中晚期結核性腦膜炎；預計生存期＞6個月；年齡40～80歲；臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、意識障礙等；家屬知情同意。排除標準：治療期間合并其他疾病導致患者死亡，如突發(fā)肺栓塞、丘腦梗死等而使治療中斷，臨床資料不完全者；患有嚴重的基礎疾病或免疫缺陷性疾病或近期應用免疫抑制劑而導致臨床治療較同類患者更為復雜的特殊者。其中男121例，女79例；年齡41～79歲，平均（63.45±2.99）歲；白細胞計數(shù)（990±150）×106／L；腦脊液蛋白含量為組（4.14±1.85）g／L；病程3d～3個月，平均（20.33±5.19）d。根據(jù)隨機抽簽法分為治療組與對照組各100例，2組性別、年齡、病程、白細胞計數(shù)與腦脊液蛋白含量對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法對照組給予傳統(tǒng)藥物治療，鏈霉素750mg，肌注，1次／d；利福平600mg，1次／d；異煙肼600mg，1次／d；比嗪酰胺500mg，3次／d；乙胺丁醇100mg，1次／d。治療組在此基礎上給予腦脊液置換術聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療，生理鹽水50mL行分次腦脊液置換，其后緩慢鞘內(nèi)注射地塞米松2～5 mg和異煙肼50～100mg，每周2～3次。2組治療觀察期均為8周，同時2組常規(guī)應用激素、脫水劑、利尿藥及其他保肝藥物等支持對癥治療。

1.3觀察指標療效標準：痊愈：臨床癥狀和體征均消失，實驗室檢查及病原學檢查均恢復到正常范圍；顯效：臨床癥狀、體征、實驗室檢查和病原學檢查4項中其中1項未恢復正常范圍；進步：臨床癥狀、體征、實驗室和病原學檢查都有所好轉，但不明顯；無效：4項指標無好轉，甚至出現(xiàn)惡化。痊愈、顯效記為治療有效。

腦脊液白細胞數(shù)及蛋白測定：所有患者在治療前后行腦脊液白細胞數(shù)及蛋白的測定。臨床指標觀察：觀察2組的意識清醒時間、頭痛緩解時間與腦脊液壓力恢復時間。觀察2組治療期間出現(xiàn)的不良反應情況，包括醫(yī)源性感染、藥物性蛛網(wǎng)膜炎、腦疝等。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間與組內(nèi)對比采用t檢查，計數(shù)資料組間對比采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較治療后經(jīng)過觀察，治療組有效率明顯高于對照組（χ2＝6.099，P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.2 2組腦脊液白細胞數(shù)及蛋白變化比較2組治療前腦脊液白細胞數(shù)及蛋白值對比差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后都呈明顯下降趨勢（P＜0.05），治療后治療組的腦脊液白細胞數(shù)及蛋白值明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后的腦脊液白細胞數(shù)及蛋白變化比較 （s）

表2 2組治療前后的腦脊液白細胞數(shù)及蛋白變化比較 （s）

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2.3臨床指標觀察治療組的意識清醒時間、頭痛緩解時間與腦脊液壓力恢復時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組臨床指標比較 （s，d）

表3 2組臨床指標比較 （s，d）

別 n 意識清醒時間 頭痛緩解時間 腦脊液壓力恢復時間

2.4 2組不良反應比較2組治療期間的醫(yī)源性感染、藥物性蛛網(wǎng)膜炎、腦疝等不良反應發(fā)生情況對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組的不良反應發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

結核性腦膜炎是一種由結核分枝桿菌感染導致的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結核病。隨著人口的全球性流動增加、艾滋病的流行、耐藥結核菌的出現(xiàn)，使結核病控制的總體形勢不理想，為此結核性腦膜炎的發(fā)病率也在逐漸增加［9］。當前結核性腦膜炎的發(fā)病機制尚不完全明了、缺乏快速靈敏可靠并相對廉價的診斷試驗，導致在診斷時多為中晚期，對于治療的要求較高。結核性腦膜炎好發(fā)于幼兒及青年人，冬春季節(jié)多見［10］。病原菌大多為人型結核分枝桿菌，少部分為牛型分枝桿菌。在臨床表現(xiàn)上，患者多表現(xiàn)為高熱、頸強直、譫妄、寒戰(zhàn)、畏光、躁動不安或進行性意識障礙；在未進行抗生素治療的患者中表現(xiàn)較為典型，但也較易誤診為中腦導水管阻塞及其他疾病。

結核性腦膜炎的傳統(tǒng)治療是單純的內(nèi)科用藥，包括口服和靜脈用藥，藥物包括鏈霉素、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，而對于耐多藥結核性腦膜炎患者則至少給予一種喹諾酮類藥物和一種二線注射制劑［11］。但傳統(tǒng)治療不論口服還是靜脈應用的抗結核藥物，都是通過穿越血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)起抗結核作用，為此藥物的血腦屏障通透性對于預后影響很大，同時我國耐藥結核菌問題的日益嚴重，傳統(tǒng)治療效果并不穩(wěn)定和理想。而抗結核藥物的鞘內(nèi)注射在臨床上較常見，可使藥物直接進入蛛網(wǎng)膜下腔。其中激素的注射治療可減少腦積水和梗死的發(fā)生，地塞米松為其中較常用的藥物，其他的輔助治療方法，如降顱壓治療、激素的全身應用等也是治療結核性腦膜炎的常規(guī)方法。而腦脊液置換療法的應用能快速緩解癥狀，或降低或減少腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜粘連、正常顱壓腦積水的發(fā)生，易為患者接受。適當放腦脊液可降低顱內(nèi)壓，引流出含高濃度蛋白質的腦脊液，可緩解頭痛、嘔吐等癥狀，減輕顱底蛛網(wǎng)膜的粘連［12］。

腦脊液置換最大的優(yōu)點是可以將含有細菌、炎性細胞、滲出物、大量蛋白的腦脊液直接排到體外，也可以充分稀釋含有結核菌及其毒素的腦脊液，促進血液與腦脊液循環(huán)。而鞘內(nèi)注入異煙肼、地塞米松等，有助于藥物直接作用于腦室內(nèi)膜及軟腦膜，能有效地控制結核性腦膜炎的炎性反應。

總之，腦脊液置換術聯(lián)合鞘內(nèi)注射為治療老年中晚期結核性腦膜炎提供了一種安全、有效的新途徑，其作用的發(fā)揮與降低腦脊液白細胞數(shù)及蛋白質有關。

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