周軼群 陳超 陳仁壽 薛博瑜

（1.蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇蘇州 215101；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210023）

孟河醫(yī)派鼓脹用藥規(guī)律新探

周軼群1陳超1陳仁壽2薛博瑜2

（1.蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇蘇州 215101；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210023）

搜集整理孟河醫(yī)派治療鼓脹的相關文獻，并進行頻數(shù)統(tǒng)計后分析發(fā)現(xiàn)補虛藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥等出現(xiàn)頻次較高；關聯(lián)規(guī)則分析提示常用藥物組合包括：茯苓和澤瀉、茯苓和陳皮、茯苓和白術等；R型聚類分析得到7個高頻用藥聚類組合。孟河醫(yī)派在治療鼓脹用藥處方思想為用藥輕靈、和法緩治，消中有補、補中有通，師于古人、不泥古人。

孟河醫(yī)派 鼓脹 用藥規(guī)律 關聯(lián)規(guī)則 聚類分析

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡顯露為特征，其臨床表現(xiàn)類似于西醫(yī)學中多種原發(fā)病導致的肝硬化腹水。鼓脹病情易于反復，預后較差，治療亦頗為棘手，因此被譽為古代中醫(yī)四大難癥之一。孟河醫(yī)派于明末清初起源于江蘇常州孟河鎮(zhèn)，因其眾醫(yī)家醫(yī)術高超，故享有“吳中醫(yī)學甲天下，孟河名醫(yī)冠吳中”的美譽［1］。孟河醫(yī)派治療鼓脹用藥頗有特色且療效顯著，故本文收集孟河名家治療鼓脹的醫(yī)案77例，利用數(shù)據(jù)挖掘中的頻數(shù)、關聯(lián)規(guī)則及聚類方法進行分析，試圖探究孟河醫(yī)派治療鼓脹的用藥規(guī)律，為臨床治療鼓脹提供新思路。

1 資料

參考常州孟河醫(yī)派研究會所編的《孟河醫(yī)派三百年》［2］相關資料擬定孟河醫(yī)家醫(yī)派主要名醫(yī)名家具體名單。并結合《中國中醫(yī)古籍總目》篩選出孟河醫(yī)派名醫(yī)名家著作，選取南京中醫(yī)藥大學圖書館進行相關醫(yī)案著作的檢索和查閱。并以“臌”“鼓”“蠱”“脹”為檢索詞，在中國知網(wǎng)（總庫）全文數(shù)據(jù)庫（1979年～2013年）中全文檢索并篩查出關于孟河醫(yī)派名醫(yī)名家鼓脹的中醫(yī)證治研究的相關文獻。排除重復及癥狀模糊的病案，納入明確記載為鼓脹、表現(xiàn)出鼓脹臨床特征的且載有癥狀、用藥信息的醫(yī)案，共計77則。

2 方法

應用Excel 2013把納入的醫(yī)案按格式（編號、方名、藥名、功效、藥性、藥味等）建立方劑數(shù)據(jù)庫，并參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的“中醫(yī)臨床診療術語”、《中華人民共和國藥典》（2010版）及高等醫(yī)藥院校教材《中藥學》規(guī)范名稱。運用Excel 2013進行頻數(shù)統(tǒng)計分析、SPSS Modeler 15.0關聯(lián)規(guī)則分析、SPSS 20.0聚類分析等方法探尋孟河醫(yī)派鼓脹治療的用藥規(guī)律。

3 結果

在77則治療鼓脹的醫(yī)案文獻中，共涉及中藥144味，各種藥物使用頻次總計635次，平均每張?zhí)幏绞褂盟幬锛s8味藥。使用大于等于3次的中藥共有66味，占所有中藥總頻次的45.83%，并將這66味藥設為高頻藥物。通過對這些高頻藥物進行Apriori算法關聯(lián)規(guī)則分析，設定置信度大于50%，支持度大于20%，得出關聯(lián)規(guī)則11條。通過R型聚類分析，采用pearson算法，并結合中醫(yī)專業(yè)知識，得到7個高頻用藥聚類組合。

3.1 用藥歸類分析孟河醫(yī)派治療鼓脹用藥范圍較廣，共使用18類藥，并且以補虛藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、理氣藥為多（見表1），其中補虛藥猶重，占兩成之多。鼓脹用藥，歷代醫(yī)家們多重用攻逐水飲之法，如十棗丸之類，但孟河醫(yī)家們認識到鼓脹除了“水滿為患”，肝、脾、腎三臟俱虛才為本，尤其是脾胃中焦，馬培之曾言：“內傷脾土，為腫為脹，堵塞中焦……則生脹是也”，再加之“邪之所湊，其氣必虛”，倘若脾運失健則容易水濕內聚，所以孟河醫(yī)家治療鼓脹強調保護正氣，多用補益藥，特別是補益中焦脾胃藥，如黨參、黃芪等。本虛得固，標實亦當祛之，喻嘉言曾說“脹病亦不外水裹、氣結、血凝”，也因此孟河醫(yī)家們在治療上常投以利水滲濕、活血化瘀、理氣之品，而其他清熱藥、溫里藥的配伍，則提示孟河醫(yī)家們處理鼓脹兼證的方法，這還有待逐條研究分析。

表1 孟河醫(yī)派治療鼓脹用藥歸類頻次

3.2 高頻藥物分析孟河醫(yī)家治療鼓脹用藥超過20次以上的有茯苓、丹參、白術、當歸、澤瀉等（見表2）。茯苓味甘而淡，甘能補、淡能滲，藥性平和，既可驅邪，又可扶正，利水而不傷正氣，為利水消腫之要藥。丹參為“調理血分之首藥”，能“祛瘀以生新”，“補新生血”卻又無破血傷津之弊，《醫(yī)門法律》言：“凡有癥瘕積塊痞塊，即是脹病之根”，因此對于證屬瘀血內停的鼓脹治療，頗為適宜。白術具有燥濕健脾之功，有“脾臟補氣健脾第一要藥”之名。李中梓在《本草通玄》中曰：“（白術乃）補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也?！惫拿浀漠a(chǎn)生根本上也是由于中焦虛弱，無以運化水濕，白術補氣健脾，恢復脾運化水濕的功能。鼓脹多為重病久病，葉天士曾言“初病在經(jīng)，久病在絡”故而“初病治氣，久病治血”，此時若選用既能活血又能補血的當歸，則恰到好處；澤瀉淡滲，利水作用較強，為治療鼓脹、水腫之要藥，如屬濕熱鼓脹，則更為合適。

3.3 關聯(lián)規(guī)則分析孟河醫(yī)家治療鼓脹，常用藥對有：茯苓和澤瀉，茯苓和陳皮，茯苓和白術，茯苓和黨參，白術和陳皮，白術和黨參，陳皮、白術和茯苓，黃芪和黨參等（見表3）?？梢园l(fā)現(xiàn)，孟河醫(yī)家們鼓脹常用藥對并不是想象中疏肝解郁逐水之品，反而多為益氣健脾滲濕之藥，且以白術、陳皮、茯苓尤甚?！爸T濕腫滿皆屬于脾”，且《醫(yī)學衷中參西錄》中言：“欲治肝者，（當先）培養(yǎng)中宮，以聽肝木之自理?！币虼嗣虾俞t(yī)家們善用益脾利水之茯苓、健脾燥濕之白術，再配伍補氣補血之黨參、補氣升陽利水之黃芪，自然脾之運化功能復健，水液代謝平衡，氣血生化有源。馬培之在《藥性歌訣》中談及陳皮：“通經(jīng)導滯除痰濕，破癥而利小便通”，鼓脹發(fā)病多伴癥積，或由此遷延而生，孟河先賢也認識到將陳皮配伍茯苓、白術之類，除了增加其益氣健脾燥濕的功效，也可以取其消積化癥之力，以此來增加鼓脹的治療效果。

表2 孟河醫(yī)派治療鼓脹高頻藥物的頻次及頻率

3.4 聚類分析通過pearson算法的R型聚類分析，再依據(jù)中醫(yī)藥知識，得出以下7個高頻藥物聚類組合：

C1：甘遂、芫花、冬瓜皮、紅棗、黃連、萊菔子、香附、檳榔、降香、黃柏、葫蘆、萆薢。

C2：生地、麥冬、太子參、五味子、瓜蔞。

C3：丹皮、小薊、牡蠣、川楝子、柴胡、紅花、梔子、半夏。

C4：桃仁、赤芍、大腹皮、車前子、丹參、當歸、茯苓、澤瀉、白術、黨參、陳皮、黃芪。

C5：澤蘭、豬苓、五靈脂、延胡索、三棱、莪術、肉桂、木香、砂仁、木通。

C6：桂枝、蒼術、沉香、琥珀、茴香、山藥、苡仁。C7：鱉甲、大黃、郁金。

這些聚類方雖不是孟河醫(yī)家們的實際經(jīng)驗處方，但卻是他們治療鼓脹的高頻藥物聚類組合，對挖掘孟河醫(yī)派治療鼓脹經(jīng)驗有潛在的價值，通過進一步合理優(yōu)化，有較大的臨床價值。

由上可知，C1方系十棗湯加減而成，去大戟緩毒性，加檳榔、香附、降香、萊菔子等行氣導滯，加冬瓜皮、葫蘆、萆薢、黃連、黃柏泄熱利水，故本方攻逐水熱之力較峻。C2方由生脈散加減而成，本方有氣陰雙補之功，再加瓜蔞、生地，更加強養(yǎng)陰生津之功。C3方取丹梔逍遙散之義，柴胡、川楝子、半夏取其疏肝解郁之功，丹皮、梔子清熱瀉火，小薊、紅花活血化瘀散結，故本方主理氣泄熱化瘀。C4方系八珍湯加減而成，方中黃芪、黨參、白術益氣健脾，茯苓加強健脾滲濕之功，當歸補血養(yǎng)血活血，桃仁、赤芍、丹參助其活血通絡，澤瀉、茯苓、大腹皮利水消腫，全方治以補中益氣、活血通絡、利水滲濕。C5方中三棱、莪術、延胡索、五靈脂活血化瘀消積，澤蘭破宿血消積滯且能利水濕，木通加強其利水滲濕之力，木香、砂仁理氣消積，全方共奏化瘀消積之功。C6方中沉香、琥珀伍蒼術、山藥、苡仁，取自沉珀丸，取其利水消腫健脾之義，桂枝溫通血脈而行瘀滯，茴香加強溫陽散寒理氣之功，全方共奏溫陽健脾消積之效。C7取鱉甲煎丸之義，活血化瘀、軟堅消癥，如若運用還需予以加減。

4 討論

通過對孟河醫(yī)家們有關鼓脹的文獻著作進行搜集整理并且進行數(shù)據(jù)挖掘分析，現(xiàn)探討孟河醫(yī)派治療鼓脹的處方思想如下：

4.1 用藥輕靈，和法緩治孟河醫(yī)家鼓脹用藥平均每方使用8味藥，可謂簡潔精要，而所用藥物也劑量偏輕。如孟河先賢馬培之治療鼓脹，附子、干姜之類多用五分至七分（約1.5g至2.1g），茯苓、苡仁之類也僅用三至五錢（約9g至13g）［3］；后世大家朱良春治療鼓脹，附子用藥也不超過6g，茯苓等用量也才15g而已［4］。除了在藥物劑量上偏輕，藥物選用上甚少使用大量峻下逐水攻伐之品，而大量使用補虛藥，具體藥物選擇上也多用黨參、苡仁等健脾而不溫燥，陳皮、大腹皮等理氣而不傷陰之品?？梢娒虾俞t(yī)派治療鼓脹，用藥可謂“輕靈”與“和緩”。孟河醫(yī)家們治療鼓脹，尊崇“和法緩治”這一理念，而正氣盛衰乃決定預后的關鍵，強調“和法緩治”也正是為了保護正氣［5］，使疾病早日向愈。

4.2 消中有補，補中有通明·李梴《醫(yī)學入門》中言：“凡脹初起是氣，久病則水……治脹必補中行濕。”而費繩甫亦云：“胸腹脹大如鼓……此積水成脹，治宜運脾行水。”因此孟河醫(yī)家治療鼓脹，善用黨參、黃芪補氣健脾之品，并配伍茯苓、白術健脾滲濕等藥。由于氣滯血瘀內停亦是鼓脹發(fā)病重要的病機，因此孟河醫(yī)家選用陳皮、青皮、烏藥之類理氣藥以及丹參、當歸等養(yǎng)血活血藥。青皮主疏肝破氣、消積化滯，與陳皮相比，行氣力較猛，苦泄下行，偏入肝膽；烏藥味辛行散，入脾能寬中，故能行氣止痛。兩藥合用行氣散結之力頗強?！熬貌《囵觥薄ⅰ肮植《囵觥?，選用丹參、當歸、桃仁等，不僅可以達到活血化瘀、軟堅散結之功，也有養(yǎng)血生血之力。而理氣活血之品，配伍補氣升陽健脾的黃芪、黨參之類，則消中有補、消而不虛，補中有通、補而不滯。

4.3 師于古人，不泥古人孟河醫(yī)派對于學習經(jīng)典高度重視，如鼓脹高頻藥物聚類方，大多是在經(jīng)典方劑上加減而成，但孟河醫(yī)家卻不拘泥于學習先賢，更懂得結合臨床實際予以創(chuàng)新和發(fā)揮，如在鼓脹治療上一改“峻下逐水”之舊習，強調健脾滲濕的重要性，也恰恰驗證了孟河大家費伯雄所言：“師古人之意，而不泥古人之方，乃為善學古人?！?/p>

本研究采用統(tǒng)計學方法，對孟河名家們治療鼓脹的文獻進行整理挖掘，簡單地探究了孟河醫(yī)派對于該病治療的用藥規(guī)律與處方思想，為今后中醫(yī)臨床診療相關疾病以及中醫(yī)流派文獻研究有著一定的啟迪與幫助。

［1］武建設，謝東宇，單兆偉，等.孟河醫(yī)派馬氏流派學術傳承脈絡研究.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（6）：75

［2］李夏亭.孟河醫(yī)派三百年.北京：學苑出版社，2010：68

［3］張元凱，時元蒼，楊伯棠，等.孟河四家醫(yī)集.馬培之醫(yī)案.南京：江蘇科學技術出版社，1985：476，471

［4］邱志濟，朱建平，馬璇卿.朱良春治療肝硬化腹水臨床經(jīng)驗和用藥特色——著名老中醫(yī)學家朱良春臨床經(jīng)驗系列之二十.遼寧中醫(yī)雜志，2001，28（8）：468

［5］陶亦鳴.費伯雄“和法緩治”的學術簡介.浙江中醫(yī)學院學報，2001，25（4）：12

R256.42

A

1672-397X（2015）11-0065-03

周軼群（1987—），男，醫(yī)學碩士，住院中醫(yī)師，從事中西醫(yī)結合診治感染性疾病工作。zhouyiquntoby@163.com

2015-06-30

編輯：呂慰秋王沁凱

蘇州市科學技術研究計劃課題吳門醫(yī)派科研基金（SYSD2014180）