李娜　杜小利

【摘要】多囊卵巢綜合征是婦科發(fā)病率高的病癥，具有高異質(zhì)性，可導(dǎo)致育齡婦女不孕，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，亦無(wú)確切有效的治療方法。導(dǎo)師杜小利教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合進(jìn)行治療，從而達(dá)到調(diào)經(jīng)、助孕、安胎之臨床療效。

【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征；不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合；驗(yàn)案

【中圖分類(lèi)號(hào)】R711.6【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）20-0025-02

Casesofpolycysticovarysyndromecausedinfertility

LINa1DUXiaoli2*

NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

Abstract：Polycysticovarysyndromeisadifficultdiseasehashighincidencerateandheterogeneityofwomeninchildbearingage，cancauseinfertility，ofwhichthepathogenesisisnotclear，noeffectivetherapy.TheinstructorusingthecombinationmethodsofTCMandWesternmedicine，combiningwesternmedicinetreatmentofdiseasedifferentiationandsyndromedifferentiationoftraditionalChinesemedicine，soastoachievetheeffectofregulatingmenstruation，helpsofpregnancyandmiscarriageprevention，theclinicalcurativeeffectisremarkable.

Keywords：polycysticovarysyndrome；infertility；combinationofTCMandWesternmedicine；consilia

多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是一種以長(zhǎng)期排卵障礙、持續(xù)高雄激素血癥和胰島素抵抗為特征的綜合征。其發(fā)病率占育齡期婦女的5%～10%，占不排卵性不孕癥的50%～70%[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)多囊卵巢綜合征此病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”、“崩漏”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。導(dǎo)師杜小利教授從事婦科基礎(chǔ)理論研究及臨床工作多年，擅治不孕癥。臨床運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療多囊卵巢綜合征所致的不孕，取得良好療效，現(xiàn)舉病案報(bào)道如下。

1病案舉例

李某，27歲，已婚。2013年4月16日初診。主訴：婚后三年同居不孕。2010年始月經(jīng)稀發(fā)，周期愈加后愆，有時(shí)半年不潮，漸至完全閉經(jīng)。西醫(yī)曾先后用媽富隆、二甲雙胍、復(fù)方玄駒膠囊，尿促性素（HMG）促排卵，可排卵，但不孕。在他處中醫(yī)治療服藥期間，月經(jīng)可45天一潮，但停藥超過(guò)兩月即反復(fù)如舊，亦未受孕。末次月經(jīng)2013年1月27日，月經(jīng)前、后腰酸困重，平素惡寒，嗜睡乏力，寐差，喜嘆息，舌暗淡，邊齒痕，脈略弦。子宮輸卵管造影：基本正常，右輸卵管輕度盤(pán)繞。血清生殖激素測(cè)定：FSH6.01IU/ml，LH13.57IU/ml，LH/FSH>2。血清胰島素測(cè)定：空腹9.0mmol/L，餐后110.6mmol/L。男方精液檢查：前向運(yùn)動(dòng)精子偏少。

診斷：原發(fā)性不孕癥；多囊卵巢綜合征（腎陽(yáng)虛肝郁、氣滯血瘀）。治法：中醫(yī)：溫補(bǔ)腎陽(yáng)、疏肝、活血益氣。西醫(yī)：催經(jīng)、促排卵。中醫(yī)處方：自擬溫腎疏肝促孕湯。方藥：制附子10g，肉桂6g，熟地15g，山藥24g，山茱萸10g，柴胡15g，合歡花10g，黨參18g，當(dāng)歸15g，桃仁、紅花、羌活各6g，炙鱉甲、王不留行各18g。男方同時(shí)治療：復(fù)方玄駒膠囊（浙江施強(qiáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060462）：每次3粒，每日3次，連服2月。

西醫(yī)治療：①黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020828）：20mg肌肉注射，每日一次，初診次日開(kāi)始注射，連用3日。②枸櫞酸氯米芬片（高特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20091079）：月經(jīng)第5日開(kāi)始，每日100mg（2片），連用5日。③戊酸雌二醇片（DELPHARMLilleS.A.S.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130009）：月經(jīng)第5日開(kāi)始，每日1mg（1片），連用21日。④HMG（煙臺(tái)北方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033108）：月經(jīng)第10日開(kāi)始，每日肌肉注射75IU（1支），連用4日。⑤鹽酸二甲雙胍緩釋片（成都恒瑞有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030452）：500mg，每日三次，餐間服，暫服一月。

二診：4月30日，服中藥7劑后經(jīng)潮。LMP4月23日，量甚少，挾血渣，經(jīng)期小腹脹，腰酸。稍有熱感，口干苦，胸悶，雙下肢時(shí)隱痛。周期第8天。前方減附、桂，增蛇床子、巴戟天、鹿角霜、紫河車(chē)等溫補(bǔ)肝腎之藥，共14劑；桃仁、紅花各6g，加入前7劑。男方復(fù)查精液常規(guī)已正常。

患者繼續(xù)調(diào)周治療2月，7月3日復(fù)診，月經(jīng)超期未至，測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，已懷孕。孕45天，測(cè)陰超提示4胞胎，1胎未太長(zhǎng)成，余3胎均好，后行減胎術(shù)，保留2胎。保胎至孕3月停藥。已于14年2月5日剖宮產(chǎn)二女。

按：本案系多囊卵巢綜合癥引發(fā)的不孕，患者閉經(jīng)多年，腰酸、惡寒甚，乏力，抑郁，屬腎陽(yáng)虛肝郁氣虛血瘀證。中藥方以附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸溫陽(yáng)補(bǔ)腎益沖任。研究表明補(bǔ)腎益精藥具有類(lèi)激素樣作用，該類(lèi)藥物可作用于下丘腦，恢復(fù)下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能從而促使排卵恢復(fù)正常[2]。導(dǎo)師認(rèn)為情志不遂是PCOS重要的發(fā)病誘因之一，肝郁則氣滯，故用柴胡、合歡花舒肝解郁；黨參益氣補(bǔ)血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；羌活升清達(dá)陽(yáng)，鼓舞腎陽(yáng)；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)、王不留行活血通經(jīng)，以兼顧輸卵管牽拉、盤(pán)繞之征；當(dāng)下閉經(jīng)3月，故用桃仁、紅花治標(biāo)活血通絡(luò)，活血藥可改善卵巢血流，可提高卵泡質(zhì)量，促進(jìn)黃體形成[3]。全方標(biāo)本兼顧意在調(diào)經(jīng)，同時(shí)結(jié)合西藥黃體酮，共使活血盡快來(lái)潮。研究表明黃體酮可使子宮內(nèi)膜從增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，從而促使子宮內(nèi)膜成熟、剝脫并維持月經(jīng)周期[4]。潮后腎陽(yáng)虛，惡寒、腰酸等癥顯減，方去附、桂，改以溫補(bǔ)肝腎為主，兼疏肝活血施治，并結(jié)合西藥治療。使用二甲雙胍緩解胰島素抵抗，現(xiàn)代藥理研究表明二甲雙胍可改善外周組織靶點(diǎn)對(duì)胰島素的親和力以降低血胰島素水平，達(dá)到糾正患者高雄激素狀態(tài)，改善卵巢排卵功能[5]。因考慮既往西醫(yī)用較大量HMG使卵泡成熟，故在用中藥辨治的同時(shí)，結(jié)合使用了氯米芬加少量HMG以圖較好地促進(jìn)排卵。后雖達(dá)到了排卵和妊娠的目的，但形成了多胎妊娠，說(shuō)明西醫(yī)促排卵藥藥量偏大，值得反思警惕。

2體會(huì)

導(dǎo)師認(rèn)為本病發(fā)病與沖任虛損，腎、肝、脾三臟及痰濕、血瘀等病理因素密切相關(guān)，病機(jī)為腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調(diào)，機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血失和，痰瘀壅滯胞宮所致。臨床證型以腎虛肝郁、腎虛血瘀、脾虛痰濕、痰瘀互結(jié)此四型多見(jiàn)。

針對(duì)腎虛者，導(dǎo)師擅長(zhǎng)運(yùn)用枸杞子、蛇床子、桑葚子等種子類(lèi)藥物及紫河車(chē)、鹿角霜等血肉有情之品補(bǔ)腎益沖任。現(xiàn)代藥理研究此類(lèi)補(bǔ)腎陽(yáng)藥具有雌激素樣作用，且子類(lèi)藥還具有調(diào)脂作用[6]，有益于患者內(nèi)分泌水平及體重的調(diào)節(jié)。肝郁患者多加郁金、合歡皮舒郁理氣，肝郁化火者加丹皮、梔子、龍膽草、川楝子等疏肝泄火，并囑患者積極調(diào)適精神心理問(wèn)題。肥胖型PCOS患者多用蒼附導(dǎo)痰湯加減，藥用蒼術(shù)、香附、膽南星、半夏、陳皮、茯苓、枳殼、甘草等，以化痰散結(jié)，祛濕解郁，臨床療效頗佳。血瘀者常用當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、牛膝等中藥活血化瘀調(diào)經(jīng)。同時(shí)西醫(yī)抗高雄激素血癥，胰島素抵抗，聯(lián)合用藥促排卵，雖可增加優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和排卵率，但在促排卵過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。此外，西醫(yī)促排卵常形成多胎妊娠，故導(dǎo)師常使用益母草、澤蘭、紅藤、穿山甲、王不留行、路路通等活血、走竄藥疏通沖任之脈，替代西藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。有報(bào)道認(rèn)為走竄通絡(luò)藥可增強(qiáng)卵泡對(duì)卵巢膜的突破力，活血藥可降低卵巢白膜厚度與韌性，推動(dòng)卵巢活動(dòng)，促使卵子排出[7]。且中藥促排卵的優(yōu)勢(shì)在于其一樣有著促使卵泡從卵巢中排出的作用，但無(wú)明顯的激活腎素-血管緊張素-II活性的作用，可有效減少OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。故中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS臨床用藥更加安全且療效佳，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015.07.12）