劉　暢　荊　璐，2　李少萍，2　趙　昕　楊秀捷　齊文升△

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

·研究報(bào)告·

消脹貼外敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究*

劉暢1荊璐1，2李少萍1，2趙昕1楊秀捷1齊文升1△

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

目的初步探討消脹貼神闕穴貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效。方法將30例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組14例與對照組16例。兩組均予基礎(chǔ)治療，對照組在基礎(chǔ)治療上加予枸櫞酸莫沙必利片口服或胃管注入，治療組在基礎(chǔ)治療上加予消脹貼神闕穴貼敷。兩組療程均為7 d。結(jié)果治療組治療后72 h，總有效率為71.43%；治療7 d后，總有效率為64.29%。對照組治療后72 h總有效率為43.75%；治療7 d后總有效率56.25%。治療組與對照組治療后急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）分別為（17.10±4.80）分、（20.70± 5.70）分，分別低于治療前的（26.70±4.00）分、（26.60±5.40）分（P＜0.05），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組腸鳴音次數(shù)為（1.80±1.20）次/min，高于對照組的（0.80±1.00）次/min（P＜0.05）；治療組在治療第7日時(shí)腹腔壓、腹圍較治療前均有顯著變化（P＜0.05），與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組在療后第7日血清二胺氧化酶（DAO）較治療前明顯下降（P＜0.05），與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論相對于喂服胃腸動(dòng)力藥物，使用消脹貼神闕穴貼敷更能有效地治療膿毒癥胃腸功能障礙。

膿毒癥胃腸功能障礙消脹貼神闕穴

膿毒癥是嚴(yán)重感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）。其中胃腸功能障礙既是MODS的局部器官表現(xiàn)，又可使胃腸道黏膜屏障功能進(jìn)一步破壞，造成腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素移位而致“腸源性感染”，反饋促進(jìn)MODS的病理生理改變，形成惡性循環(huán)［1-2］。為了提高對胃腸道功能障礙的研究和MODS患者的救治水平，歐洲危重病學(xué)會于2012年提出了急性胃腸損傷（AGI）的新概念、分級及治療標(biāo)準(zhǔn)［3］。AGI按嚴(yán)重程度被分為4級：Ⅰ級為存在發(fā)展至胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級為胃腸功能障礙；Ⅲ級為胃腸功能衰竭；Ⅳ級為胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙。本研究觀察膿毒癥符合AGI分級診斷Ⅱ、Ⅲ級的患者，初步探討消脹貼神闕穴貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考華盛頓會議于2001年制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］以及歐洲危重病學(xué)會于2012年提出的AGI分級診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）符合AGIⅡ、Ⅲ級診斷者；3）急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）≥15分者；4）年齡18歲以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）胃腸道手術(shù)恢復(fù)期；2）原發(fā)胃腸疾病造成胃腸功能障礙的，明確病理學(xué)診斷為胃腸道惡性腫瘤；3）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；4）妊娠期及哺乳期婦女，精神病患者，HIV感染者；5）入院48 h內(nèi)死亡者。

1.2臨床資料選取2014年3月至2014年8月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者30例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組14例和對照組16例。其中AGIⅡ級者27例、AGIⅢ級者3例。原發(fā)病重癥肺炎所占比例最高，為30.00%；其次為急性腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張等，所占比例分別為20.00%、16.70%、6.70%、6.70%。治療組14例，男性7例，女性7例；平均年齡（78.61± 11.49）歲；APACHEⅡ評分（26.47±4.04）分。對照組16例，男性7例，女性9例；平均年齡（74.81±10.19）歲；APACHEⅡ評分（26.61±5.14）分。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均予基礎(chǔ)治療，包括抗感染及臟器功能支持、糾正脫水/電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、減量或停止腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸減壓等。對照組在基礎(chǔ)治療上加予枸櫞酸莫沙必利片（魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990317）5 mg，口服（或胃管注入），每日3次；治療組在基礎(chǔ)治療上加予消脹貼神闕穴貼敷。消脹貼由吳茱萸、沉香、乳香、冰片等組成，所有藥物共研成細(xì)末，貼敷前用溫水調(diào)制2～3 g藥粉，將藥物置于神闕穴上，以5 cm×5 cm塑料薄膜覆蓋，防過敏透明膠布四周固定，盡量使藥物與外界空氣隔絕以便保持藥物膏形狀態(tài)，有利于藥物的吸收，增強(qiáng)藥物的療效，上加60℃暖水袋（水溫變涼時(shí)更換），藥物每日固定時(shí)間更換1次。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組治療后臨床癥狀與體征變化情況，觀察治療后第7日病情嚴(yán)重程度指標(biāo)，如APACHEⅡ評分；胃腸功能障礙相關(guān)指標(biāo)，如腸鳴音、腹腔壓和腹圍；病理相關(guān)指標(biāo)，如血清二胺氧化酶（DAO）。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)［5-6］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：經(jīng)治療后，患者排氣、排便恢復(fù)，腸鳴音恢復(fù)至4次/ min，腹痛、嘔吐、腹脹等主要癥狀消失，胃排空率≥50%。有效：經(jīng)治療后，患者胃腸功能有顯著改善，腹脹、嘔吐等主要癥狀有所減輕，腸鳴音2～4次/min，胃排空率≥30%但＜50%。無效：經(jīng)治療后，患者胃腸功能無改善，主要癥狀未緩解，胃排空率＜10%。（其中胃排空功能的判定方法為：每4小時(shí)測1次胃殘余量，胃殘余量≤200 mL，維持原速度泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；胃殘余量≤100 mL，增加速度20 mL/h；胃殘余量≥200 mL，停止泵入）?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療后72 h及第7日的有效率結(jié)果為治療組治療后72 h，治療組14例患者中，顯效4例，有效6例，無效4例，總有效率為71.43%；治療7 d后，顯效3例，有效6例，無效5例，總有效率為64.29%。對照組16例患者中，療后72h顯效3例，有效4例，無效9例，總有效率為43.75%；療后7 d顯效4例，有效5例，無效7例，總有效率56.25%。治療后72 h或第7天，治療組有效率均高于對照組。因樣本數(shù)量限制，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.2兩組治療后APACHEⅡ評分比較結(jié)果為治療組與對照組治療后APACHEⅡ評分分別為（17.10± 4.80）分、（20.70±5.70）分，分別低于治療前的（26.70± 4.00）分、（26.60±5.40）分（P＜0.05）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組治療后腸鳴音變化比較結(jié)果為治療后治療組腸鳴音增加次數(shù)為（1.80±1.20）次/min，對照組為（0.80±1.00）次/min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4兩組治療前后腹腔壓、腹圍比較見表1。結(jié)果示治療組在治療第7日時(shí)腹腔壓、腹圍較治療前均有顯著變化（P＜0.05）；與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后腹腔壓、腹圍比較（）

表1　兩組治療前后腹腔壓、腹圍比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間腹腔壓（cmH2O）腹圍（cm）治療組入組時(shí)13.90±1.2088.40±7.40（n＝14）治療后72 h11.30±1.4085.30±10.20治療后第7日8.20±1.70*△82.40±9.60*△對照組入組時(shí)12.20±2.2086.10±8.80（n＝16）治療后72 h12.70±2.1086.00±9.20治療后第7日12.90±1.8086.20±10.10

2.5兩組治療前后DAO水平比較見表2。結(jié)果示治療組在療后第7日DAO較治療前明顯下降（P＜0.05）；與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后DAO水平比較（mlU/mL，）

表2　兩組治療前后DAO水平比較（mlU/mL，）

組別治療后72 h治療后第7日治療組83.3±40.753.0±21.3*△對照組72.3±34.176.0±41.1 n入組時(shí)1479.3±36.2 1680.0±45.5

3　討論

3.1胃腸道是膿毒癥進(jìn)展的中心器官膿毒癥是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)科患者死亡的主要原因，胃腸功能障礙是導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生多器官功能障礙的重要因素。1986年，Meakins和Marshall首先提出胃腸道是休克、多發(fā)創(chuàng)傷、燒傷等危重癥患者出現(xiàn)MODS的“原動(dòng)力”器官。近年研究亦表明腸道是膿毒癥受影響最早和最嚴(yán)重的器官之一，損害后導(dǎo)致大量毒素和細(xì)菌向全身轉(zhuǎn)移，是啟動(dòng)MODS的重要因素［2］。朱承睿等［7］研究指出，胃腸排空是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此積極改善危重癥患者胃腸功能障礙及衰竭將有助于改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。2012年以前，國內(nèi)重癥患者的胃腸功能障礙評分主要參照1995年王今達(dá)等［8］制定的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)以主觀指標(biāo)為主，不便于臨床應(yīng)用。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會提出了AGI的新定義、分級標(biāo)準(zhǔn)及治療標(biāo)準(zhǔn)，對指導(dǎo)臨床診治有重要意義。AGI共分為4級［3］，本研究主要觀察AGIⅡ、Ⅲ級的患者，以AGIⅡ級者為主，旨在及早治療、截?cái)嗖?，避免病情向MODS進(jìn)展。

3.2實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析APACHEⅡ評分臨床上廣泛被應(yīng)用于評估重癥患者病情的嚴(yán)重程度，包括APACHEⅡ和年齡評分。胃腸道是MODS的啟動(dòng)器官，本研究在胃腸功能障礙早期即采用消脹貼神闕穴貼敷，升降并用、寒熱同調(diào)，使中焦氣機(jī)得以恢復(fù)、胃腸功能得到改善，從而阻斷了因腸源性感染和毒素移位等因素導(dǎo)致MODS發(fā)生和發(fā)展的病理進(jìn)程，有效改善了膿毒癥胃腸功能障礙患者的預(yù)后。

腹腔內(nèi)壓（IAP）指腹腔內(nèi)壓力，是腹腔內(nèi)臟器所形成的靜水壓，正常值接近大氣壓或比大氣壓略低一些。正常情況下其值為零或接近于零，大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果在0～10 cmH2O之間為正常值。腹內(nèi)壓升高，胃腸道反應(yīng)是最為敏感的，也是最早受損的器官，一旦受累，往往容易導(dǎo)致MODS的迅速發(fā)生以及惡化［9］。且腹腔壓力升高容易導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生，如引起膈肌上抬，進(jìn)而使肺部受到壓迫而引發(fā)低氧血癥；又如腹腔壓升高時(shí)，影響了下腔靜脈回流，回心血量減低，心排降低。本研究結(jié)果得出，治療組療后第7日腹腔壓與入組時(shí)腹腔壓相比較明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示消脹貼神闕穴貼敷可降低腹腔壓力，改善膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸道功能。

腸鳴音是胃腸蠕動(dòng)時(shí)腸道內(nèi)氣液隨之流動(dòng)或者腸內(nèi)容物與腸壁間的撞擊、摩擦而產(chǎn)生的聲音。發(fā)生胃腸功能障礙時(shí)，腸道蠕動(dòng)減慢，腸鳴音減弱或消失。同時(shí)，腸蠕動(dòng)消失，胃腸積氣亦可導(dǎo)致腹圍增大。本研究結(jié)果得出，腸鳴音在治療組治療后第7日、治療前的差值與對照組差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且治療組腹圍在治療后72 h、治療后第7日分別與入組時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明消脹貼神闕穴貼敷可通過調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)恢復(fù)胃腸功能，改善胃腸道動(dòng)力，從而增加胃的收縮運(yùn)動(dòng)和腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)腸鳴音和腹圍的恢復(fù)。

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但腸道屏障功能障礙是重要機(jī)制之一。胃的血液供應(yīng)來自腹腔動(dòng)脈，空、回腸血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈，正常時(shí)循環(huán)血量的30%經(jīng)過胃腸道。急性應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸道血管收縮，胃血流量減少50%，胃腸道持續(xù)低灌注狀態(tài)導(dǎo)致胃腸黏膜缺氧［10］。DAO存在于哺乳動(dòng)物的黏膜或絨毛上層，其中大部分存在于小腸黏膜絨毛，僅極小部分存在于子宮內(nèi)膜絨毛中，它是具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，是反映小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能較為理想的指標(biāo)［11］。當(dāng)胃腸道發(fā)生缺血損傷，腸黏膜上皮細(xì)胞DAO可釋放入血，使血液中DAO升高。本研究結(jié)果提示，在治療組中，治療后第7日血清DAO與入組時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明相比使用胃腸動(dòng)力藥物，消脹貼神闕穴貼敷可改善膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸道缺血缺氧的狀態(tài)。

本研究結(jié)果得出，治療組總有效率高于對照組，初步說明對于膿毒癥胃腸功能障礙患者，采用消脹貼神闕穴貼敷相對于以莫沙必利片口服（或胃管注入）更能改善患者的胃腸功能。

3.3消脹貼神闕穴貼敷的中醫(yī)原理消脹貼神闕穴貼敷體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想。其一，“未病先防”指在患者患病前采取措施，以防止疾病的產(chǎn)生；其二，“既病防變”意為對已患病者采用多種治療措施以防止疾病發(fā)生轉(zhuǎn)變，亦即“先安未受邪之地”。MODS中器官功能障礙的發(fā)展具有序貫性，胃腸功能障礙是加重和誘發(fā)MODS的重要機(jī)制，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究中對治療組早期采用消脹貼神闕穴貼敷治療，升清降濁、宣通氣血、恢復(fù)中焦氣機(jī)，胃腸動(dòng)力得到改善，有效防止膿毒癥的進(jìn)一步發(fā)展，也是中醫(yī)“治未病”思想在臨床上的體現(xiàn)。

此外，治療組有效率高于對照組也體現(xiàn)了應(yīng)用外治法的優(yōu)勢。外治法的常用途徑之一即穴位貼敷。本研究中對膿毒癥胃腸功能障礙患者進(jìn)行臍部貼敷，接近病位，利于吸收，解決了胃腸功能障礙時(shí)口服藥物不耐受的問題。貼敷使藥物經(jīng)皮膚或黏膜滲透，直達(dá)病所，對比口服用藥可使藥物更易被吸收，同時(shí)避免了口服給藥時(shí)藥物經(jīng)肝、腎代謝對其造成的損害，以及藥物在胃腸道的滅活及肝臟的首過效應(yīng)［12］。同時(shí)，神闕穴在體表的位置占據(jù)著一定優(yōu)勢，腹中央臍處為沖、任、督的交匯處，所謂“一源而三岐”，其中任督二脈可循至全身各部分，總督陽脈及陰脈，內(nèi)通臟腑，外連四肢百骸，承上啟下，內(nèi)通外連，故臍部為經(jīng)絡(luò)之樞紐，經(jīng)氣之交匯。

消脹貼選用乳香、吳茱萸、沉香、冰片等辛香走竄之品，辛開苦降力強(qiáng)，起到升清降濁、調(diào)和寒熱、轉(zhuǎn)運(yùn)腸胃的作用。使用時(shí)將諸藥共同研成粉末，溫水調(diào)和，貼敷于神闕穴上，為避免藥物風(fēng)干且保證藥效，貼劑需每日更換。乳香為乳香樹及同屬植物皮部深入的樹脂，味辛、苦，性溫?zé)?，歸肝、脾、心經(jīng)，有活血行氣止痛、生肌消腫之功，可用于治療胸痹心痛、胃脘疼痛、產(chǎn)后瘀阻、痛經(jīng)經(jīng)閉、癥瘕腹痛、臃腫瘡瘍等?！侗静萁?jīng)疏》云“辛香能散一切留結(jié)，則諸證白瘳矣”。方中取乳香辛香溫散之功，活血的同時(shí)氣血并調(diào)。吳茱萸首先被記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》中，其味苦、辛，性溫?zé)?，有小毒，入肝、脾、胃、腎經(jīng)，有降逆止嘔、疏肝止痛、溫經(jīng)散寒、助陽止瀉之功?！督痃R內(nèi)臺方議》曰“吳茱萸能下三陰之逆氣”。吳茱萸氣味俱厚，為陽中之陰，氣辛以散濁陰之邪，味厚善降三陰之逆。消脹貼中應(yīng)用吳茱萸取其溫散中焦陰寒之氣兼以降逆氣之用。沉香味辛、苦，性微溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，功用行氣、溫中、降逆、暖腎，用于治療胸悶胸痛、腹脹腹痛、胃寒嘔吐上逆、腎虛氣喘等。冰片味辛、苦，性微寒，歸心、脾、肺經(jīng)，因其大辛善走，涼散郁火，有開竅醒神之功，多用于治療熱病神昏，痙厥、氣厥、痰厥、口瘡、咽痛等。本方中二藥合用，一溫一涼，一降一散，共行透邪散結(jié)之功。另一方面，取冰片通竄之性，通達(dá)諸藥以走竄入里，引藥物內(nèi)透，透邪外出兼能清熱。以上諸藥合用，升中寓降，溫涼并用，共奏升清降濁、調(diào)和寒熱之效，通過神闕穴經(jīng)皮部透達(dá)于腸胃，恢復(fù)中焦氣機(jī)，促進(jìn)胃腸氣機(jī)運(yùn)行，緩解腹脹，并且外用可以起到理氣不傷正的作用。

本研究得出，相對于使用胃腸動(dòng)力藥物，消脹貼神闕穴貼敷更能有效地治療膿毒癥胃腸功能障礙。積極預(yù)防和治療膿毒癥胃腸功能障礙，及時(shí)阻斷腸源性感染，是MODS治療成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。消脹貼既能避免直接刺激胃腸道，又能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，從而真正達(dá)到改善胃腸功能、恢復(fù)機(jī)體功能的目的。本研究觀察時(shí)間短，樣本量少，只是對消脹貼神闕穴貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效進(jìn)行初步探索，今后的研究需擴(kuò)大樣本量，使研究結(jié)果更具說服力。

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Curative Effect Exploration on Treatment of Gastrointestinal Dysfunction in Sepsis by Application with Xiaozhang Paste

LIU Chang，JING Lu，LI Shaoping，et al.
Emergency Department，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medicine Science，Beijing 100053，China

Objective：To study on the effect of Shenque acupoint application with Xiaozhang paste in the treatment on sepsis with gastrointestinal dysfunction.Methods：30 cases with the diagnosis of gastrointestinal dysfunction in sepsis were randomly divided in the treatment group with 14 cases and the control group with 16 cases.Two groups were given basic treatment.In the control group，Mosapride tablets were given orally or injected into the tube on the basis of the basic therapy，while in the treatment group，Shenque acupoint application with Xiaozhang paste were used on the basis of the basic therapy.The treatment course lasted for 7 days.Results：In the treatment group，the total effective rate was 71.43%after 72 hours of treatment，and 64.29%after 7 days of treatment.The data were 43.75%and 56.25%the in control group respectively.The effective rate of the treatment group was higher than that of the control group（P＜0.05）.APACHEⅡscore of the treatment group after treatment was（17.1±4.8），lower than（26.7±4.0）before treatment.It was the same for the control group，（20.7±5.7）after treatment and（26.6±5.4）before treatment.The difference of APACHEⅡscore between before and after treatment was statistically significant in comparison between groups（P＜0.05）.After treatment，the bowel soundsof the treatment group was（1.8±1.2）/per minute，the control group（0.8±1.0）/per minute，with statistical significance（P＜0.05）.For the intra-abdominal pressure，abdominal circumference and serum DAO in the treatment group，the difference was statistically significant in comparison within groups.And there were no statistically significant differences in the control group.Conclusion：Compared with gastrointestinal drug，Xiaozhang paste can be more effective in the treatment on sepsis with gastrointestinal dysfunction.

Sepsis；Gastrointestinal dysfunction；Xiaozhang paste；Shenque acupoint

R631

B

1004-745X（2015）12-2116-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.015

2015-07-06）

中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目（ZZ070844）

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