李敏 楊蘇 楊瀟 謝駿逸 趙莉

·病例報(bào)告·

新生兒水痘死亡二例

李敏 楊蘇 楊瀟 謝駿逸 趙莉

例1 男，10 d，因全身皮疹3 d于2012年6月11日入院。入院3 d前患兒面部出現(xiàn)紅色丘疹和斑丘疹，逐漸增多，并累及頸胸部，漸蔓延至全身，1 d后出現(xiàn)水皰。病程中患兒反應(yīng)欠佳，納奶欠佳。追問(wèn)病史，母親臨產(chǎn)前3 d因全身水皰提前剖宮產(chǎn)，出生后未使用水痘帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）或阿昔洛韋治療。體檢：體溫37℃，精神萎靡，反應(yīng)差，呼吸急促，可見(jiàn)明顯三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音，四肢肌張力低，原始反射減弱。皮膚科情況：全身皮膚蒼白，頭面部、四肢、軀干散在紅色丘疹及綠豆大小水皰，皰液清亮，周圍繞以紅暈，部分水皰破潰露出糜爛面，部分結(jié)痂。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板81.4×109/L，尿常規(guī)示尿蛋白（+），甲狀腺功能異常。X線胸片顯示兩肺紋理增多，絮狀模糊影，兩肺透亮度減低，右上肺片狀致密影，提示兩肺炎癥。血培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性球菌感染。以新生兒水痘、新生兒肺炎收治入院。入院后隔離治療，立即予阿昔洛韋（5 mg/kg，每8小時(shí)1次）、美洛西林、拉氧頭孢抗感染治療，左甲狀腺素治療甲狀腺功能減退，丙種球蛋白支持治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。入院第2天復(fù)查血小板55.4×109/L。治療后患兒病情仍繼續(xù)惡化，肺部癥狀加重，皮損繼續(xù)增多，出現(xiàn)出血性丘疹和血皰，部分破潰結(jié)血痂。入院第3天中午出現(xiàn)全身皮膚蒼灰，口唇青紫，口吐白沫，血氧飽和度下降至65%，予氣管插管、機(jī)械通氣搶救治療，患兒一度好轉(zhuǎn)。后患兒因出現(xiàn)顱內(nèi)出血病情加重，家長(zhǎng)放棄治療自動(dòng)出院，3 d后電話隨訪患兒已死亡。

例2 男，15d，因全身皮疹4d、納奶差2d于2013年1月11日入院?；純? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)紅色皮疹、水皰，逐漸增多，2 d后出現(xiàn)精神差、拒奶、口吐白沫，來(lái)院就診?；純耗赣H孕38周因患水痘3 d提前剖宮產(chǎn)，生后未使用VZIG或阿昔洛韋治療。入院體檢：精神反應(yīng)差，哭聲低，雙肺呼吸音粗，可聞散在啰音。四肢肌張力低，反射減弱。皮膚科情況：頭皮、面部及四肢彌漫分布大量綠豆至花生米大小暗紅色出血性丘疹及血皰，部分呈壞疽狀或覆有血痂，無(wú)膿皰（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板36.4×109/L，尿隱血（++），尿葡萄糖（+）。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間無(wú)法檢測(cè)，凝血酶時(shí)間91 s，部分凝血酶原時(shí)間82.9 s。血生化檢查示天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶1 205 U/L，乳酸脫氫酶5 574 U/L，磷酸肌酸激酶718 U/L，總膽紅素 134.18 μmmol/L，鈣 1.93 mmol/L，鈉 113 mmol/L，鉀7.5 mmol/L，提示心肌、肝臟受損。X線胸片顯示兩肺紋理增多，右肺透亮度減低，可見(jiàn)大片狀致密影，左肺絮狀模糊影，提示兩肺炎癥。以重癥水痘、敗血癥收治入院。入院后隔離治療，立即予阿昔洛韋（每次5 mg/kg，每8小時(shí)1次），干擾素、拉氧頭孢抗感染治療，丙種球蛋白支持治療，多巴胺、多巴酚丁胺改善循環(huán)，補(bǔ)充血小板，加強(qiáng)皮膚護(hù)理?；純翰∏檫M(jìn)行性加重，入院第3天突發(fā)血氧飽和度降至70%，心率減慢至80次，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。此后患兒3 d內(nèi)出現(xiàn)4次呼吸衰竭，1月16日患兒再次出現(xiàn)呼吸衰竭，搶救無(wú)效死亡。

圖1 例2頭皮、面部及四肢彌漫性分布大量綠豆至花生米大小暗紅色出血性丘疹及血皰,部分呈壞疽狀或覆有血痂，皮疹表面清潔，無(wú)膿皰

討論 新生兒水痘傳播途徑為胎盤垂直傳播和出生后呼吸道傳播，大多為胎盤垂直傳播。胎傳新生兒水痘通常出現(xiàn)在生后10～12 d內(nèi)，而生后呼吸道傳播的水痘則出現(xiàn)在生后12～28 d［1］。若母體患水痘的時(shí)間與分娩的時(shí)間有1周以上的間隔，新生兒可通過(guò)胎盤從母體獲得一定的抗體來(lái)減輕水痘感染，若間隔時(shí)間少于1周，則新生兒不能獲得足夠的抗體而易患水痘，且病情多較重。臨產(chǎn)前孕婦患水痘，最好待皮疹消退后5 d進(jìn)行生產(chǎn)，即延遲分娩，減少娩出無(wú)母體抗體的水痘患兒的概率［2］。本院收治的兩例患兒，母親均在孕后期患水痘，沒(méi)有做好孕前防御措施。母體因出現(xiàn)水皰疹而提前剖腹分娩，患兒沒(méi)有母體的抗體，分娩后沒(méi)有及時(shí)應(yīng)用VZIG，更是患兒病情嚴(yán)重的原因。

新生兒水痘危險(xiǎn)性應(yīng)當(dāng)引起重視，預(yù)防遠(yuǎn)比治療更加重要，為減少死亡率，應(yīng)重視孕婦皮損，盡早診斷和治療孕婦水痘，防止新生兒重癥水痘的發(fā)生。對(duì)于高危新生兒應(yīng)該給予VZIG預(yù)防。

［1］Mandelbrot L.Fetal varicella-diagnosis,management,and outcome［J］.Prenat Diagn,2012,32（6）:511-518.

［2］薛美玲，王啟華.妊娠期合并水痘-帶狀皰疹病毒感染［J］.中國(guó)婦幼保健,2010,25（9）:1296-1297.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.021

210008南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院皮膚科（李敏、楊蘇、楊瀟、謝駿逸），新生兒科（趙莉）

楊蘇，Email：yangsunjetyy@163.com

2014-03-13）

（本文編輯：尚淑賢）