徐秀蓮 王光平 陳浩 姜祎群 曾學(xué)思 賈虹 孫建方

·論著·

急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹60例臨床病理分析

徐秀蓮 王光平 陳浩 姜祎群 曾學(xué)思 賈虹 孫建方

目的 探討急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹（PLEVA）的臨床病理特征。方法 回顧分析60例PLEVA患者的臨床和病理資料。結(jié)果 60例PLEVA患者中，2～18歲32例（53.3%），19～49歲28例（46.7%）。皮損分布情況：彌漫型50例（83.3%），中心型2例（3.3%），外周型8例（13.4%）。發(fā)病前有上呼吸道感染史19例（31.6%）。組織病理學(xué)檢查：60例均具有基底細(xì)胞液化變性和真皮內(nèi)血管周圍炎改變。角質(zhì)層內(nèi)中性粒細(xì)胞膿腫26例（43.3%），表皮內(nèi)壞死角質(zhì)形成細(xì)胞41例（68.3%），發(fā)生廣泛液化變性30例（50.0%），有淋巴細(xì)胞移入表皮43例（71.6%），有Pautrier微膿腫形成者2例，有程度不等的真皮淺層紅細(xì)胞外溢者46例（76.7%），真皮內(nèi)有血管壁纖維素樣壞死者3例，演變?yōu)檗尤庋磕[1例。20例患者行免疫組化檢查，其中3例示T細(xì)胞單克隆性增生。結(jié)論 PLEVA臨床表現(xiàn)有特征性，臨床與病理的密切結(jié)合是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。

苔蘚樣糠疹，急性痘瘡樣；病理學(xué)

急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹（pityriasis lichenoides et varioliformis acuta，PLEVA）是一種臨床相對少見的良性炎癥性皮膚病，病因不明。皮損常突然發(fā)生，泛發(fā)全身，表現(xiàn)為丘疹、紅斑、瘀點、水皰、膿皰、壞死等多形性損害。根據(jù)發(fā)病時間的不同，皮損表現(xiàn)也不相同，如不詳細(xì)詢問病史及組織病理檢查，臨床容易誤診誤治。為了解PLEVA的臨床病理特點和免疫表型，現(xiàn)對我院60例PLEVA的臨床與病理學(xué)特點進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

一、一般資料

回顧分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院2009年1月至2012年12月已確診的PLEVA共60例。所有病例均由2名病理專家重新閱片確診。60例患者中男44例，女16例，男女比例為2.75∶1。發(fā)病年齡2～49歲，平均年齡21.3歲，其中2～18歲32例（平均12.1歲），19～49歲28例（平均33.4歲）。病程2周至10年，平均持續(xù)時間11個月，其中病程1個月20例，3～6個月10例，病程最長10年。14例為12月、1月、2月就診，20例為3～5月就診，7例為6～8月就診，19例為9～11月就診。

二、臨床特點

PLEVA的基本皮損為突然發(fā)生、泛發(fā)全身的米粒至黃豆大小的淡紅或紅褐色的圓形、橢圓形斑丘疹、丘皰疹、鱗屑性紅斑、程度不等的壞死結(jié)痂等多形性損害（圖1）。60例患者中，4例并發(fā)膿皰損害；2例可見明顯水皰；5例僅表現(xiàn)為水腫性斑丘疹和丘皰疹，未見壞死、結(jié)痂和脫屑（臨床診斷為丘疹性蕁麻疹）。1例患兒全身泛發(fā)色素減退斑伴少量脫屑（詳詢病史，皮損開始為多形性皮損，消退后留色素減退斑）。所有患者皮損反復(fù)發(fā)作，不易消退，不同時期皮損合并存在。24例患者有輕度瘙癢，1例全身皮損有刺痛感，3例伴關(guān)節(jié)痛，其余患者無明顯自覺癥狀。按照Gelmetti等［1］制定的分型特點：累及面部、軀干和腹股溝區(qū)的稱為中心型，軀干和四肢均受累的稱為彌漫型，四肢及掌跖受累的稱為外周型。60例患者中外周型8例，中心型2例，其余50例為彌漫型，其中面部受累者3例，掌跖受累者2例（臨床擬診為梅毒），頭皮受累者1例。皮損數(shù)目分為3級，0～50個為1級，50～100個為2級，＞100個為3級。60例患者中，9例患者皮損為全身密集分布，＞100個（3級）；20例患者皮損＜50個（1級），31例患者皮損介于50～100個之間（2級）。與成年人相比，兒童患者的皮損分布更為廣泛，皮損數(shù)目更多。隨訪的患者中，1例患者皮損由初診時的紅斑、丘皰疹、壞死結(jié)痂性損害，演變成鱗屑性的斑片甚至斑塊，以后再次病理確診為蕈樣肉芽腫。

三、發(fā)病誘因

60例患者中，可提供誘因者23例，2例發(fā)病前有蚊蟲叮咬史，19例發(fā)病前有上呼吸道感染史，1例發(fā)病前患手足口病，1例發(fā)病前有腮腺炎。其余病例未發(fā)現(xiàn)明確誘因。5例患者伴有全身癥狀，如低熱、乏力。1例合并雙下肢凹陷性水腫，1例有肺癌史，其余患者一般情況良好。

圖1 典型的多形性皮損，如紅斑、丘皰疹、壞死、結(jié)痂

圖2 皮損典型組織病理：角化過度伴角化不全，角質(zhì)層內(nèi)有中性粒細(xì)胞小膿腫，表皮內(nèi)見多數(shù)壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，基底細(xì)胞液化變性，真皮內(nèi)楔形炎癥細(xì)胞浸潤（2A：HE×40；2B：HE×100）

實驗室檢查

60例患者均給予血尿常規(guī)檢查，34例患者顯示白細(xì)胞輕度升高（1.2～1.5×109/L）。25例患者給予肝腎功能等生化檢查，2例肝酶輕度升高（50 U/L）16例成人患者進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查，均為陰性，其余檢查未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢查

60例患者均取一處皮損行組織學(xué)分析，共同的組織學(xué)特征是：基底細(xì)胞不同程度的液化變性和真皮淺層和/或深層血管周圍炎。相對特征性的組織學(xué)改變還包括：角質(zhì)層內(nèi)中性粒細(xì)胞小膿腫、表皮內(nèi)散在壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞、真皮乳頭層紅細(xì)胞外溢及紅細(xì)胞移入表皮等（圖2）。見表1。

PLEVA的診斷要點：臨床上表現(xiàn)為多形性皮損，如紅斑、丘疹、丘皰疹及壞死結(jié)痂；組織學(xué)上基底細(xì)胞液化變性及真皮淺層和（或）深層血管周圍炎。60例患者中，40例患者臨床擬診為PLEVA，其中35例組織學(xué)改變較為典型，符合PLEVA的診斷，5例患者組織學(xué)改變輕微，僅見灶狀基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層稀疏炎癥細(xì)胞浸潤，僅憑組織學(xué)改變不足以診斷PLEVA（圖3），但其臨床表現(xiàn)較為典型。5例臨床診斷為丘疹性蕁麻疹或蟲咬性皮炎（圖4），3例患者診斷為二期梅毒（圖5），這8例患者組織學(xué)改變均典型。6例患者臨床診斷為淋巴瘤樣丘疹病，3例診斷為血管炎，1例診斷為泛發(fā)性白色糠疹，2例診斷為玫瑰糠疹。60例患者是臨床病理及免疫組化綜合分析后做出的最終診斷。

免疫組化：對20例患者進(jìn)行了CD4、CD30、CD8和CD20的免疫組化檢查，所有患者均以T細(xì)胞表達(dá)為主（CD4和CD8均陽性），17例CD20有不同程度的表達(dá)，3例CD20不表達(dá)，CD30均未見表達(dá)。

表1 60例PLEVA患者組織病理改變

討 論

圖3 皮損組織病理：僅見灶狀基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層稀疏炎癥細(xì)胞浸潤（HE×100）

圖4 臨床上表現(xiàn)為丘疹性蕁麻疹樣皮損

圖5 患者手掌受累，臨床誤診為梅毒

PLEVA在任何年齡均可發(fā)病，20～30歲是高發(fā)年齡，但兒童發(fā)病者并非少見。通過大樣本病例觀察，Gelmetti等［1］報道了兩個高發(fā)年齡階段，即 5 歲和 10 歲，而 Romaní等［2］觀察到 5 歲、10 歲和 12 歲是發(fā)病高峰。2歲之前發(fā)病者罕見。本研究表明，4～5歲和12～13歲是發(fā)病的高峰階段，只有1例在2歲發(fā)病。PLEVA可發(fā)生在任何部位，但軀干和四肢近端常見，而黏膜、掌跖及面部少見。本文中，彌漫型占83.3%，中心型占3.3%，外周型占13.4%。臨床上彌漫型者易于診斷，而掌跖受累者少見，易誤診為二期梅毒疹。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兒童一般皮損較為泛發(fā)，呈彌漫性分布；而成人皮損相對較少，有時僅累及四肢，臨床易于誤診。

臨床與病理的聯(lián)系是正確診斷PLEVA的必備前提。由于臨床取材的偏差、單個皮損的演變和皮損的多樣性，其組織學(xué)表現(xiàn)差異很大，在缺乏臨床資料的情況下，假如病變輕微，極易造成診斷不足及誤診。我們在病理分析中發(fā)現(xiàn)，5例標(biāo)本的組織學(xué)變化輕微或呈非特異性，但臨床表現(xiàn)典型。我們的分析發(fā)現(xiàn)，基底細(xì)胞的液化變性（從灶狀至廣泛不等）和真皮內(nèi)血管周圍炎是診斷PLEVA的必要條件。角質(zhì)層內(nèi)中性粒細(xì)胞的聚集，在PLEVA的診斷和鑒別診斷中有重要的參考意義。界面皮炎伴紅細(xì)胞移入表皮提示苔蘚樣糠疹的診斷，界面皮炎伴角質(zhì)層內(nèi)中性粒細(xì)胞膿腫可提示PLEVA的診斷。我們的病理分析還發(fā)現(xiàn)，曾提出的用來鑒別PLEVA和慢性苔蘚樣糠疹（pityriasis lichenoides chronica，PLC）的標(biāo)準(zhǔn)之間存在很大的重疊性，組織學(xué)上提示PLEVA而非PLC的改變包括：融合性角化不全、角質(zhì)層內(nèi)中性粒細(xì)胞膿腫或漿痂、表皮細(xì)胞氣球狀變性、多數(shù)壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞（融合性表皮壞死）、大量的淋巴細(xì)胞移入表皮、基底細(xì)胞明顯的液化變性、真皮內(nèi)炎癥浸潤模式為深淺層血管周圍炎或苔蘚樣浸潤、真皮乳頭水腫。

苔蘚樣糠疹的皮損內(nèi)是否有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的問題一直困擾著病理科的醫(yī)生。通過我們60例病理分析顯示均未見嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤。Sharon等［3］通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并回顧分析大樣本苔蘚樣糠疹患者的組織切片后總結(jié)分析：苔蘚樣糠疹的組織內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞極其罕見，即使在9～10個×200光鏡視野下存在一個嗜酸性粒細(xì)胞，也明顯降低苔蘚樣糠疹診斷的可能性。由此可見，嗜酸性粒細(xì)胞的有無在界面皮炎的診斷及鑒別診斷中有一定的參考價值。

臨床上，PLEVA需要與下列疾病進(jìn)行鑒別：淋巴瘤樣丘疹病、丘疹壞死性結(jié)核疹、蟲咬性皮炎、水痘、多形紅斑、玫瑰糠疹、點滴性銀屑病、血管炎、二期梅毒等。其中與淋巴瘤樣丘疹病的鑒別尤為重要，因后者可潛在發(fā)展成系統(tǒng)性淋巴瘤，臨床上淋巴瘤樣丘疹病皮損數(shù)目相對較少，發(fā)病年齡偏大，且皮損可發(fā)展成大的結(jié)節(jié)、斑塊或腫塊，持續(xù)時間一般較長；兩者的鑒別主要靠組織學(xué)和免疫組化檢查，CD30+的異形大淋巴樣細(xì)胞是診斷后者的金標(biāo)準(zhǔn)，且后者缺乏表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的壞死、角質(zhì)層中性粒細(xì)胞膿腫、輕度或無基底細(xì)胞液化變性等。

PLEVA目前發(fā)病機制不明，主要有3種學(xué)說：感染學(xué)說、T細(xì)胞增生異常學(xué)說和免疫復(fù)合物介導(dǎo)的高敏反應(yīng)學(xué)說。目前已提出的與PLEVA發(fā)病有關(guān)的病原體包括水痘帶狀皰疹病毒［4］、細(xì)小病毒［5］、Ⅱ型單純皰疹病毒［6］、溶血性鏈球菌［7］、EB 病毒和弓形蟲［8］等、我們觀察的病例中，19例發(fā)病前有上呼吸道感染、1例患手足口病，1例發(fā)病前患有腮腺炎。鑒于該病好發(fā)于春秋季，且苔蘚樣糠疹有時可見家族性發(fā)病及流行性爆發(fā)［9］，這更進(jìn)一步證實感染在發(fā)病中的作用。

總之，PLEVA并非少見疾病，其診斷需要臨床和病理的密切結(jié)合。青少年及兒童患者，臨床上表現(xiàn)為多形性皮損，組織學(xué)呈界面皮炎時，要考慮PLEVA的可能，并根據(jù)患者的癥狀及體征，采取相應(yīng)的治療，鑒于該病具有自限性，要避免過度治療而對于成年患者，即便臨床具有多形性皮損，組織學(xué)呈界面改變時，也需要與淋巴細(xì)胞增生性腫瘤（如蕈樣肉芽腫、淋巴瘤樣丘疹病等）鑒別。

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《中國皮膚科學(xué)史》出版暨籌建“中國皮膚科博物館”啟事

一、《中國皮膚科學(xué)史》2014年出版發(fā)行。該書由陳洪鐸、廖萬清、張學(xué)軍策劃，馬振友、張建中、鄭懷林主編，國內(nèi)外200余名知名專家共同編輯完成，文圖并茂，史料翔實，是大型皮膚科史書。定價800元。

二、籌建集皮膚科史、科研、教學(xué)、書庫于一體的“中國皮膚科博物館”。這是一項功在當(dāng)代、利在千秋的系統(tǒng)工程。為保護(hù)中國皮膚科珍貴文物，特向全國征集皮膚科文獻(xiàn)、儀器、器械、教具、蠟?zāi)?、影像等文物，對捐獻(xiàn)、聯(lián)展的人士將贈送《中國皮膚科學(xué)史》，對重大貢獻(xiàn)者勒石記功。

三、郵購《皮膚美容化妝品制劑手冊》二版（78元），《國際皮膚病分類與名稱》（766元），《最新皮膚科藥物手冊》（88元）。舉辦全國皮膚美容化妝品制劑班。

四、發(fā)布皮膚科、美容原料藥、圖書郵購信息，資料備索。轉(zhuǎn)讓馬振友發(fā)明的生發(fā)和養(yǎng)發(fā)外用藥國家專利（201210387061.9）。聯(lián)系單位及人員：馬振友皮膚病研究所馬振友、蘇榮彪，QQ386966727；手機13379033002；電話：029-62682729，4000981899，0435-4222180。

Clinicopathologic analysis of 60 cases of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta

Xu Xiulian,Wang Guangping,Chen Hao,Jiang Yiqun,Zeng Xuesi,Jia Hong,Sun Jianfang.Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

ObjectiveTo explore the clinicopathologic features of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta（PLEVA）.MethodsA retrospective analysis was performed.Clinical and histological data were collected from 60 patients with PLEVA.The clinicopathologic features of PLEVA were analyzed.ResultsAmong the 60 patients with PLEVA,32（53.3%）were aged 2－18 years,and 28（46.7%）aged 19－49 years.Skin lesions were distributed in a diffuse pattern in 50（83.3%）patients,in a central pattern in 2（3.3%）patients,and in a peripheral pattern in 8（13.4%）patients.Nineteen（31.6%）patients had a history of upper respiratory infection.Histopathological examination revealed liquefactive degeneration of basal cells and perivasculitis in the dermis in all the 60 cases,neutrophil abscess formation in the stratum corneum in 26（43.3%）cases,keratinocyte necrosis in the epidermis in 41（68.3%）cases,generalized liquefactive degeneration in 30（50.0%）cases,migration of lymphocytes into the epidermis in 43（71.6%）cases,Pautrier′s microabscess formation in 2 cases,varying degrees of extravasation of erythrocytes into the epidermis in 46（76.7%）cases,fibrinoid necrosis of blood vessel walls in the dermis in 3 cases.PLEVA progressed into granuloma fungoides in 1 patient.Twenty patients underwent immunohistochemical examination,and 3 of them showed monoclonal hyperplasia of T cells.ConclusionsPLEVA has characteristic clinical manifestations,and the combination of pathological and clinical examination is the gold standard for its diagnosis.

Pityriasis lichenoides,varioliformis acuta;Pathology

s:Jia Hong,Email:jhff2014@163.com;Sun Jianfang,Email:fangmin5758@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.007

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所

賈虹，Email：jhff2014@163.com；孫建方，Email：fangmin5758@aliyun.com

2014-02-01）

（本文編輯：吳曉初）