劉荷臣 初曉凌

1. 山東省交通醫(yī)院（濟(jì)南 250031）； 2. 山東省交通醫(yī)院超聲科

鈥激光治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石（附48例報(bào)告）*

劉荷臣1初曉凌2**

1. 山東省交通醫(yī)院（濟(jì)南 250031）； 2. 山東省交通醫(yī)院超聲科

前列腺增生癥（BPH）是老年男性的多發(fā)病，而膀胱結(jié)石是BPH患者的常見并發(fā)癥之一。隨著腔鏡技術(shù)的日漸成熟，目前已有多種腔內(nèi)切除前列腺增生組織并同時(shí)行腔內(nèi)碎石治療方法用于臨床［1］，鈥激光對于治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石，安全，有效，尤其是對于巨大體積前列腺合并膀胱結(jié)石，被認(rèn)為是未來BPH最有前途的治療手段之一［2］。我院2013年10月至2014年12月期間采用鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療BPH并膀胱結(jié)石患者48例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

患者48例，年齡52～86歲，平均65歲，均有BPH手術(shù)指征。B超檢查顯示前列腺體積為（98.92±8.5）mL，膀胱結(jié)石直徑1.3～3.5cm，平均2.6 cm；單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石27例。因尿潴留留置尿管19例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分（international prostatesymptom score，IPSS）平均（25.6±3.5）分，最大尿流率（Qmax）平均（7.8±1.3）mL/s。合并高血壓25例，冠心病17例，糖尿病10例，慢性支氣管炎8例。

二、治療方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均行尿動力學(xué)檢查證實(shí)存在膀胱出口梗阻。高血壓患者要控制血壓，使其維持在140/90mmHg左右；尿路感染患者要給予抗生素控制感染，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再行手術(shù)治療；糖尿病患者要控制空腹血糖＜8.0mmol/L；肺功能不全患者要待肺功能明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)相關(guān)科室評估后，再接受手術(shù)治療。

2. 所需設(shè)備：科醫(yī)人公司的雙子星激光系統(tǒng)（80W Holmium鈥激光/100WNd:YAG）、550/tm直射光纖、F26Karl Storz連續(xù)沖洗剜除鏡鞘以及組織粉碎器和配套粉碎用鏡。

3. 手術(shù)方法：全身麻醉，截石位，經(jīng)尿道置入F26Karl Storz連續(xù)沖洗剜除鏡鞘觀察膀胱黏膜、小梁小室情況、雙側(cè)輸尿管口位置、前列腺增生情況以及結(jié)石大小、數(shù)目、形狀、顏色。沿操作孔置入550/ tm直射光纖，調(diào)整生理鹽水灌注速度，使膀胱充盈適度，將光纖抵在結(jié)石表面，以能量1.0～1.5 J、頻率15～25 Hz粉碎結(jié)石，使結(jié)石粉碎至直徑＜2 mm。用Ellik沖洗器清除膀胱內(nèi)結(jié)石。不需更換鏡鞘用鈥激光“三葉法”剜除前列腺：（1）將激光能量設(shè)在80 W（2.0 J×40 Hz），Nd:YAG 100W，于膀胱頸和精阜之間5、7點(diǎn)位置分別切出兩條標(biāo)志溝，深度力求達(dá)外科包膜，頸口5、7點(diǎn)位切開至外科包膜，保留頸口內(nèi)括約肌，然后在精阜前方貫通匯合兩標(biāo)志溝，由淺入深切割，直至看到外科包膜層，用鏡鞘前端抵住前列腺增生組織向膀胱方向推移，鈥激光爆破分離外科包膜層粘連的組織，將中葉逆行推入膀胱。（2）在精阜水平面，從5點(diǎn)切開槽開始逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)切割達(dá)外科包膜，將增生的前列腺從包膜上剝離至3點(diǎn)位置，再于12點(diǎn)膀胱頸處切開，達(dá)外科包膜，順時(shí)針切割在3點(diǎn)處匯合，將左側(cè)葉推入膀胱。同樣方法處理右側(cè)葉。（3）采用Nd:YAG進(jìn)行仔細(xì)止血。（4）換組織粉碎器，將前列腺增生組織粉碎，吸出體外，切除的前列腺組織送病理檢查。

4. 術(shù)后處置：術(shù)后均常規(guī)留置22F三腔氣囊尿管，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，待沖洗液清亮后停止，患者于術(shù)后3～5d拔除導(dǎo)尿管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

測量值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS l0.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

48例患者手術(shù)順利，鈥激光碎石時(shí)間15～50 min，平均18 min；鈥激光前列腺剜除時(shí)間45～90 min，平均50 min，組織粉碎時(shí)間10～20 min，平均15 min。術(shù)中術(shù)后均無輸血、無電切綜合征（TURs）、膀胱穿孔、結(jié)石殘留等并發(fā)癥。術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間在6～24 h內(nèi)，多數(shù)患者于術(shù)后48 h停止膀胱沖洗，術(shù)后3～5d拔除尿管，無排尿困難、尿失禁等情況。病理檢查結(jié)果均為良性前列腺增生。48例術(shù)后3個月復(fù)查IPSS、Qmax均較術(shù)前明顯改善，IPSS由術(shù)前（25.6±3.5）分降至（7.8±1.3）分，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Qmax由（7.8±1.3）mL/s升至（15.6±4.5）mL/s，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、1年IPSS、Qmax比較

討 論

有文獻(xiàn)報(bào)道，BPH并膀胱結(jié)石的發(fā)生率為10%以上，合并感染者多為陽性結(jié)石［3］。下尿路梗阻導(dǎo)致尿中晶體、細(xì)胞、微結(jié)石滯留于膀胱以及梗阻繼發(fā)感染是結(jié)石形成的主要原因。BPH和并膀胱結(jié)石的治療原則是剜除增生的前列腺組織，同時(shí)取出膀胱結(jié)石。以往開放手術(shù)治療，即：膀胱切開取石術(shù)+前列腺切除術(shù)，隨著外科微創(chuàng)設(shè)備的更新、微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是微創(chuàng)治療具有效果明確，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。目前多主張行一期腔內(nèi)治療，采用經(jīng)尿道切除前列腺增生組織，同時(shí)行腔內(nèi)碎石。用Hendrickson碎石鉗經(jīng)尿道直視下將結(jié)石鉗碎取出，然后行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），可避免開放手術(shù)，但只適合于較小膀胱結(jié)石［4］。采用經(jīng)電切鏡外鞘氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石取得較好療效［5］。由于大多數(shù)膀胱結(jié)石質(zhì)地較硬，形狀橢圓，氣壓彈道擊打時(shí)結(jié)石易翻滾，無著力點(diǎn)，擊碎結(jié)石較困難。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，通過“鉆孔效應(yīng)”汽化結(jié)石為細(xì)小碎粒，其瞬時(shí)功率可達(dá)到10 kW，各種成分及各種密度的結(jié)石均可粉碎，粉碎效果明顯高于氣壓彈道法，無大塊結(jié)石殘留；鈥激光脈沖時(shí)間為0.25 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間（1 ms），組織汽化深度小于0.5 mm，切割精確、安全，止血高效、徹底，出現(xiàn)誤切、穿孔等并發(fā)癥的概率極少［6］，故對周圍組織熱損傷極小，具有安全、可靠的特點(diǎn)［7］。鈥激光設(shè)備操作簡單，易于掌握，切割組織精確，易控制，碎石效率高、時(shí)間短，不受結(jié)石大小和數(shù)目的限制。我們認(rèn)為鈥激光在碎石效果上有較大的優(yōu)勢。本組48例鈥激光碎石時(shí)間平均21 min，無膀胱出血、穿孔、破裂、無結(jié)石殘留等并發(fā)癥。早在1998年，F(xiàn)raundorfer等介紹了一種新的用于治療良性前列腺增生的微創(chuàng)技術(shù)-鈥激光前列腺剜除和組織粉碎術(shù)［8］，是使用100W大功率鈥激光，在術(shù)中用光纖如同“伸入尿道的食指”沿增生腺體與外科包膜之間潛在間隙將前列腺整塊剜除，稱HoLEP，可達(dá)到與開放手術(shù)完全相同的解剖學(xué)目標(biāo)?，F(xiàn)代腔鏡及激光技術(shù)的發(fā)展，完全可以替代開放手術(shù)，BPH并發(fā)膀胱結(jié)石不再是開放手術(shù)的絕對適應(yīng)證。雙子星激光系統(tǒng)（80W Holmium鈥激光/100WNd:YAG）同期處理高危BPH合并膀胱大結(jié)石具有手術(shù)和麻醉時(shí)間短、效果確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于患心腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而不宜行TURP的高?；颊摺?/p>

前列腺增生； 膀胱結(jié)石； 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)； 激光， 固體

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3 吳階平主編. 泌尿外科. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993: 1260-1260

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（2015-08-08收稿）

資助：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No：2011HW051）

**通訊作者：E-mail: chuxl1207@126.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.11.014

R 697.32； R 694.4