趙娜娜

【摘要】隨著我國不斷推進的醫(yī)療體制改革，經濟的發(fā)展、社會的轉型、跨區(qū)域就業(yè)和人員流動日益頻繁，參保人員異地就醫(yī)的人數的逐年增長，現(xiàn)階段實施的醫(yī)保異地就醫(yī)管理中存在的問題日益突出，異地就醫(yī)已成為醫(yī)療保險經辦機構管理工作的重點和難點問題。本研究立足于安徽省異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀及需求情況，通過論述保險相關理論、系統(tǒng)分析和實證研究，深刻探索安徽省異地就醫(yī)，為更好地解決安徽省異地就醫(yī)問題提供實踐性、操作性強的意見和對策。

【關鍵詞】異地醫(yī)療保險 費用結算 安徽省

安徽省一直以來都是勞務輸出大省，人口流動頻繁。隨著長三角洲地區(qū)間經濟貿易的密切往來，在省內外醫(yī)院看病的參?；颊咴絹碓蕉啵藗儗Ξ惖鼐歪t(yī)的需求大大增長。我省雖然陸續(xù)出臺了相關的地方性文件和辦法，但是目前異地醫(yī)療保險的現(xiàn)狀不容樂觀?？绲貐^(qū)結算目前還是個瓶頸；政策平臺、技術平臺兩大難題一時難突破；目前全省醫(yī)保基金是自行統(tǒng)籌，政策差異和籌資水平都不同。實施異地即時結算還有個過程，醫(yī)?？ú荒墚惖厥褂?，醫(yī)療費用報銷困難，醫(yī)保關系不能完全轉移。如果不能實行即時結報，參?；颊呔驮\后將面臨著墊付資金多、報銷手續(xù)繁瑣、報銷周期長等諸多難題。參保人員對異地就醫(yī)報銷的呼聲越來越高，要求相關部門緊迫解決醫(yī)保關系轉移接續(xù)等問題。如何解決好參保人員的異地就醫(yī)及報銷問題，將直接關系到我省十二五規(guī)劃醫(yī)改目標的實現(xiàn)。

一、安徽省異地醫(yī)療保險結算現(xiàn)狀分析

（一）安徽省異地醫(yī)療保險政策

安徽省早在2010年1月江蘇、浙江、安徽3省就已印發(fā)《關于長三角地區(qū)職工基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的意見》。這意味著在長三角地區(qū)“跳槽”，醫(yī)保關系可以“帶著走”，轉移接續(xù)后，在新就業(yè)地享受醫(yī)保待遇。其次我省已有21個新農合統(tǒng)籌地區(qū)與27個省外醫(yī)院開展即時結報業(yè)務，約占所有統(tǒng)籌地區(qū)的四分之一。2013年上半年，全省共有2萬多名參合患者享受到“在哪住院、在哪報銷；當天出院，當時報銷”的跨省即時結報服務帶來的便利。根據“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年我國將初步實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時報銷。我省將在確保新農合基金安全、合理引導病人流向的基礎上，進一步加快推進跨省即時結報。再次城鎮(zhèn)居民異地醫(yī)療報銷聯(lián)網開始試點。為方便城鎮(zhèn)醫(yī)保參?；颊弋惖鼐歪t(yī)，解決其醫(yī)藥費用墊付和往返報銷等問題，我省分步推進城鎮(zhèn)醫(yī)保省內異地就醫(yī)即時結算工作，截至2013年底，全省16個市全部接入異地就醫(yī)結算網絡平臺，實現(xiàn)與合肥地區(qū)23家異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構的單向即時結算。最后2014年8月12日起全省醫(yī)保參保人員在參保地之外的省內其他城市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，無需先行墊付醫(yī)藥費，而在出院時即時保險結算。[1]這意味著安徽省目前順利完成異地就醫(yī)雙向聯(lián)網結算上線工作。

（二）安徽省異地醫(yī)療保險結算實施現(xiàn)狀

1.總體報銷水平上升。自2013年9月安徽省實現(xiàn)醫(yī)保異地雙向結算以來，共有10986人次受益于異地就醫(yī)結算平臺，醫(yī)保基金支付約1.31億元。醫(yī)保異地結算，極大了方便了參保者享受醫(yī)保待遇。2014年，安徽省異地就醫(yī)聯(lián)網結算工作順利推進，異地就醫(yī)結算平臺逐漸成熟，結算人次穩(wěn)定增長。據結算支付中心統(tǒng)計，去年通過異地就醫(yī)結算平臺結算出院10986人次，總費用約2.1億元，符合基本醫(yī)療費用約1.53億元，基金支付約1.31億元，政策內報銷比例76.0%，總體報銷比例65.2%。

2.定點醫(yī)療機構不斷增加。從2013年5月起，省人社廳重點推進異地就醫(yī)雙向聯(lián)網結算工作，不斷擴大定點醫(yī)療機構范圍。按照人社部門制定的計劃，第一批蕪湖、蚌埠、六安、銅陵、馬鞍山和淮南6市，于2013年6月中旬完成聯(lián)網上線；第二批淮北、亳州、阜陽、宿州和滁州5市，于2013年7月中旬完成聯(lián)網上線；第三批池州、宣城、安慶、黃山4市，于2013年8月中旬完成聯(lián)網上線。從9月中旬開始，對全省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)進行驗收，當月，實現(xiàn)了全省異地就醫(yī)雙向聯(lián)網上線運行。至此，全省參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和居民，無論在哪個城市參保，都可以在全省其他城市的定點醫(yī)療機構實現(xiàn)醫(yī)保費用即時結算。

二、安徽省異地醫(yī)療保險結算存在的問題

異地就醫(yī)醫(yī)療報銷即時結算是醫(yī)療保險發(fā)展的一種趨勢，自2013年7月起，安徽省啟動基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網結算工作開始到現(xiàn)在已經兩個年頭了。但是隨著《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理暫行辦法》的逐步推行實施，安徽省異地就醫(yī)即時結算出現(xiàn)了一些難題亟待解決。

（一）異地就醫(yī)結算有規(guī)定范圍，申請辦理程序較為繁瑣

根據《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理暫行辦法》通知具有以下四種情形之一的參保人員才能申請辦理規(guī)定范圍內的異地就醫(yī)結算：1.異地安置退休人員；2.一年以上長期駐外工作、學習的人員；3.需要轉外就醫(yī)的人員；4.其他符合異地就醫(yī)條件的人員。再根據該范圍又公布五種異地就醫(yī)申請，其中異地安置和長期駐外人員和異地轉診的參保人員分別要填寫《安徽省基本醫(yī)療保險參保人員異地安置（工作）申請表》、《安徽省基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)轉診（院）申請表》，并且要持相關材料，到參保地醫(yī)療保險經辦機構進行申報。這一規(guī)定會增加就醫(yī)者申報異地就醫(yī)的步驟，“跑退”現(xiàn)象也沒有得到很好改善。同時極大程度上會造成醫(yī)療保險機構辦事效率低下，異地申請就醫(yī)成本增加。

（二）異地就醫(yī)服務對象局限，定點醫(yī)院覆蓋面不廣

目前城鄉(xiāng)居民參加的醫(yī)保主要有三種：農村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。雖然我省新農合異地即時結報工作近日已經全面鋪開，新農合病人進城看病，可在醫(yī)院即時結報相關費用。但是根據查詢相關資料筆者發(fā)現(xiàn)目前農村合作醫(yī)療保險尚不在人社部門管轄范圍之內，因此也沒辦法聯(lián)網，這一現(xiàn)象就導致農村地區(qū)異地就醫(yī)報銷問題還是沒有得到妥善解決。實施目前情況并不如預期效果。其中最大的制約因素是能夠進行醫(yī)療保險異地報銷的地區(qū)和定點醫(yī)療機構具有局限性。全省只有16個市72家三甲醫(yī)院能夠互聯(lián)互通，并沒有實現(xiàn)完全的異地報銷覆蓋。

（三）地區(qū)間的醫(yī)療負擔差距拉大

由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次比較低，各省之間省內各市之間都根據自己的經濟情況制定報銷比列，這就造成報銷的標準并不統(tǒng)一。參保人員異地就診雖然有望實現(xiàn)即時報銷結算，但是報銷的標準肯定是按照參保地的標準進行報銷。這樣就可能導致兩種情況：1、對于參保地的標準高于異地就診地區(qū)的就醫(yī)人員來說會造成報銷比列相對減少和報銷結果不滿意；2、對于參保標準低于異地就診地區(qū)的醫(yī)療保險管理機構來說，造成異地就診市的醫(yī)療保險費用支出變大。長期下去會使各省或全省范圍的醫(yī)療保險基金調劑變得更加困難，各地區(qū)轉移支付的財力有限，地區(qū)間的醫(yī)保負擔差距拉大。城鎮(zhèn)職工、居民與農村合作醫(yī)療，異地和投保地區(qū)負擔差距明顯拉大，由此引發(fā)醫(yī)保矛盾越來越突出。

三、完善安徽省異地醫(yī)療保險結算的路徑探析

十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》在社會保障總體方面要求建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，完善社會保險關系化轉移接續(xù)政策；在醫(yī)療改革方面要求改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。根據《決定》面對醫(yī)保異地報銷“跑腿”、“墊支”等難題，從長遠看要徹底解決異地就醫(yī)問題必須從國家層面上銜接、完善和統(tǒng)一有關的醫(yī)保政策，打破現(xiàn)有醫(yī)保制度條塊分割的局面，消解地方之間的利益沖突。鑒于目前的社會經濟現(xiàn)實，這一目標短期內是不可能實現(xiàn)的，甚至實現(xiàn)省級統(tǒng)籌都還有相當長的路要走?，F(xiàn)實的選擇應該是立足于安徽省醫(yī)療保險工作的現(xiàn)狀，從實際出發(fā)提出跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)結算的管理思路和辦法，逐步解決異地就醫(yī)服務管理問題。這就要求我們必須做到以下幾點：

（一）提高醫(yī)保報銷的統(tǒng)籌層次，完善異地就醫(yī)服務管理體系

如果同省內醫(yī)療報銷的制度、政策統(tǒng)一，那么在各省之間醫(yī)保對接也相對容易，醫(yī)保異地報銷就不難實現(xiàn)。并且，對于勞動力輸出省和勞動力輸入省之間統(tǒng)籌水平的差距，可以先嘗試選取幾個大醫(yī)院作為異地結算定點醫(yī)療機構，再逐步擴大范圍。根據三部委要求各省要建立完善省級異地就醫(yī)結算平臺，支持省內統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務數據以及費用結算數據等信息的交換，并通過平臺開展省內異地就醫(yī)直接結算工作的指示，進一步完善全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)經辦管理工作制度，包括異地就醫(yī)刷卡流程、各級醫(yī)保局的工作職責、異地醫(yī)療費用監(jiān)管制度、統(tǒng)一清算制度等。規(guī)范異地就醫(yī)的結算流程。充分利用好全省統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險卡。完善異地就醫(yī)審批、結算方面的服務。

（二）健全經辦流程、開展異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算

針對各地醫(yī)保政策不同，經濟發(fā)展水平的差異，需要加快推進異地就醫(yī)省級平臺建立。結合戶籍和居住證制度改革的推進，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結算范圍。設置一個分級診療轉診的制度安排，引導大家合理的就醫(yī)。按照統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、信息共享、分級負擔的原則進行省級醫(yī)療保險信息系統(tǒng)異地聯(lián)網結算項目建設。安徽省目前正進一步完善全省異地就醫(yī)聯(lián)網結算，異地就醫(yī)省級平臺的建設。通過這個平臺，可以將全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)連接起來，實現(xiàn)各地醫(yī)療信息能夠共享，實現(xiàn)醫(yī)保一卡通。并在此基礎上，各省級平臺再與國家醫(yī)保信息平臺連接，就能形成全國聯(lián)網，實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時報銷。

（三）通盤考慮，加強政策整合、信息互通和宣傳

筆者曾經在銅陵市民意調查局做過民生政策調查。在社會保障問題方面大多數的人尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的務工務農人員并不是很了解相關政策，甚至是對社?；靖拍疃疾磺宄?。由此可見，由于社保知識宣傳不到位，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)問題普遍存在于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中。在醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和居民統(tǒng)籌的大趨勢下，解決異地就醫(yī)問題首先不能走一步看一步，各自為政，應該通盤考慮，努力均衡醫(yī)療資源配置。其次加強基層社保人才輸入建設，定期開展社保知識入基層活動，使參保人員及時了解全省醫(yī)保聯(lián)網工作的進展及申辦異地就醫(yī)的相關政策。

四、結語

異地醫(yī)保報銷問題其實就是解決好三個層次、五個群體間聯(lián)系問題。所謂三個層次，第一個層面就是在一個城市里面，不同的區(qū)縣之間異地就醫(yī)。第二個層面是在一個省里，不同城市之間的異地就醫(yī)。第三個層面才是跨省的異地就醫(yī)。五個群體，第一是異地安置的退休人員，是長期在異地居?。坏诙钱惖鼐幼〉某Ｗ∪丝?；第三是成建制的異地流動工作的群體；第四是臨時出差旅游需要急診的患者；第五是有疑難雜癥、重大病患需要異地轉診的群體。只要把這個問題分析清楚了，就知道應該怎么解決，或者優(yōu)先解決什么問題。[4]

今年人社部、財政部、衛(wèi)計委近日聯(lián)合印發(fā)了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》提出了分層次推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算的思路。這要求相關解決措施向總的三個層次的設計架構靠近，即達到60%的異地就醫(yī)能夠在同一城市內實現(xiàn)，就是所謂“同城無異地”；30%是在一個省內不同城市之間可以實行結算；最后只有10%左右的群體是需要跨省異地就醫(yī)的。

參考文獻

[1]人民網-地方領導2014-7-11，向日葵保險網、中安在線安徽日報

[2]合肥在線-合肥晚報2015-02-13.

[3]劉文先.安徽基層醫(yī)改：回歸公益性的制度創(chuàng)新行政管理改革，2011，（06）：42-46.

[4]人社部副部長胡曉義答記者問.

[5]相關數據文憲來源安徽省人力資源社會保障廳.