胡天俊，王秀蓮，虞潔，陳桂容，何揚子

（1.暨南大學(xué)，廣州 510630；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 510630）

·綜 述·

項針治療中風(fēng)后吞咽障礙療效的國內(nèi)文獻Meta分析

胡天俊1，王秀蓮1，虞潔1，陳桂容1，何揚子2

（1.暨南大學(xué)，廣州 510630；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 510630）

目的 利用Meta分析評價項針治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。方法 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)（WF）、維普信息資源系統(tǒng)（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）并輔以手工檢索暨南大學(xué)圖書館過刊資料庫，收集2004年6月至2014年6月間關(guān)于項針治療中風(fēng)后吞咽障礙的國內(nèi)臨床隨機對照研究。制定文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，提取資料并利用Jadad評分量表對納入的研究進行質(zhì)量評價。采用Review manager5.2軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入文獻17篇，累計患者1158例。Meta分析結(jié)果顯示，項針治療組與對照組相比，總有效率［OR=3.99，95%CI（2.83，5.63），P＜0.00001］、治愈率［OR=2.67，95%CI（2.03，3.53），P＜0.00001］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 項針治療中風(fēng)后吞咽障礙具有良好的臨床療效。但由于受制于納入文獻質(zhì)量偏低等因素影響，仍需多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究加以驗證。

針刺；項針；中風(fēng)后遺癥；吞咽障礙；Meta分析

中風(fēng)是一種臨床常見病，在我國有較高的發(fā)病率。近來，中風(fēng)被列為危害人民健康的重大疾病之一，其中約 1/4～1/3中風(fēng)患者存在不同程度的吞咽障礙［1-2］。吞咽障礙不僅增加了肺部感染的發(fā)生率，更為重要的是嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況，從而影響患者的生存質(zhì)量。因此中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)至關(guān)重要，已成為當(dāng)今國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重要研究課題之一，但西醫(yī)治療方法難以取得滿意療效。項針作為一種特色的針灸療法在治療中風(fēng)后吞咽障礙方面具有一定優(yōu)勢，因頸項部是諸經(jīng)與頭腦聯(lián)系的樞紐，既能近治咽喉、舌部的病癥，又能遠治以使五臟六腑之精氣上榮于腦，達疏通腦部經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用。此外，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，頸項部常用穴，如治嗆、廉泉、啞門等，均在舌咽、迷走神經(jīng)及感覺纖維支配范圍內(nèi)，通過針刺作用發(fā)起神經(jīng)沖動到中樞神經(jīng)，使中樞神經(jīng)發(fā)揮復(fù)雜的整合作用，從而使受損的神經(jīng)反射弧重新建立起來，達到治療目的。但項針療法也存在諸如無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案以及評價體系；缺乏多學(xué)科、多角度的系統(tǒng)研究等不足，需進一步循證醫(yī)學(xué)的研究。本文采用Meta分析方法，對項針治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

①公開發(fā)表的有關(guān)項針治療中風(fēng)后吞咽障礙的國內(nèi)臨床隨機對照研究；②研究對象為確診為中風(fēng)后吞咽困難患者；③試驗組采用項針治療或項針配合其他療法，對照組采用除項針外的其他療法（當(dāng)試驗組采用項針配合其他輔助療法時，對照組治療措施應(yīng)與試驗組輔助療法相同），對項針的行針手法、取穴不加以區(qū)別；④兩組基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，組間均衡性好。

1.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

①未設(shè)對照組或設(shè)有多個對照組；②對照組治療中也包含項針療法的文獻；③綜述類、個案報道、重復(fù)報道、與研究目的無關(guān)的文獻；④動物實驗。

1.3 檢索策略

以“項針”加“中風(fēng)”或“腦卒中”或“腦血管意外”再加“吞咽困難”或“吞咽障礙”或“真/假性延髓麻痹”或“真/假性球麻痹”檢索中國知網(wǎng)（CNKI，1979—2010.12）、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)（WF，1982 —2010.12）、維普信息資源系統(tǒng)（VIP，1989—2010.12）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM，1978—2010.12）4個中文數(shù)據(jù)庫（其中 CNKI使用跨庫搜索，包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫及中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫）從2004年1月1日至2014年6月1日10年期間的所有有關(guān)項針治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床文獻。此外，還輔以手工檢索暨南大學(xué)圖書館過刊資料庫。

1.4 診斷指標(biāo)和療效指標(biāo)

診斷指標(biāo)參照國家中醫(yī)藥管理局 1996年頒布的“中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)”［3］及1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的“各類腦血管疾病診斷要點”［4］，或是明確描述臨床癥狀并經(jīng)CT或MRI確診的中風(fēng)伴有吞咽障礙的患者。療效指標(biāo)為總有效率和痊愈率。

1.5 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨立進行，經(jīng)過閱讀文題和摘要，對可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻閱讀全文，確定其是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，如遇分歧，通過討論或由第3者裁定。對中風(fēng)患者的年齡、性別、發(fā)病時間、病程長短沒有限制。從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻中，由 2名研究人員獨立提取下述內(nèi)容：作者、研究時間、隨機分配方法、盲法、基線均衡性、診斷指標(biāo)、研究例數(shù)、干預(yù)措施、失訪/退出情況及療效指標(biāo)等。

1.6 質(zhì)量評價

采用Jadad量表［5］評分方法由2名研究人員獨立對納入文獻進行質(zhì)量評分，若意見不一致，討論協(xié)商解決。3～5分為高質(zhì)量研究，低于3分則為低質(zhì)量研究。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Review manager5.2軟件進行Meta分析。采用卡方檢驗對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.1，并根據(jù)I2值觀察異質(zhì)性程度。若P＞0.1，I2＜50%，認(rèn)為各項研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析；反之，則選擇隨機效應(yīng)模型分析。采用優(yōu)勢比（odd ratio，OR）作為療效統(tǒng)計分析量，區(qū)間設(shè)計采用 95%CI，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。發(fā)表性偏倚采用漏斗圖顯示。同時，敏感性分析采用固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型分別估計合并效應(yīng)量，看比較結(jié)果是否一致。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

按照檢索策略，最初檢索出文獻438篇。通過閱讀文題、摘要后篩重，再進一步閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻17篇，均為中文文獻，其中碩士論文3篇，期刊論文14篇。

2.2 納入研究的特征

17項研究均為單中心隨機對照研究；所描述的研究對象均來自各自醫(yī)院的住院或門診病人，共納入病例數(shù)，試驗組581例，對照組577例；療程最短14 d，最長40 d，平均（25.7±6.3）d；療效評定標(biāo)準(zhǔn)，17項研究中除 8項研究采用洼田氏飲水試驗［6］作為評價標(biāo)準(zhǔn)以外，其余研究療效評價標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，這在一定程度上說明研究者對于療效評價標(biāo)準(zhǔn)選擇的不規(guī)范性。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

從表1中不難看出，在納入的17項研究中，僅有2項研究Jadad評分為3分，屬高質(zhì)量研究，其余15項研究均屬于低質(zhì)量研究。

各項研究中，雖均有提及隨機分組，但只有9項研究提及到具體的隨機分組方法；其中 2項研究提及盲法；僅 3項研究對失訪/退出的情況進行描述；所有研究均未分配隱藏；各項研究試驗組和對照組間基線相似性良好。

2.4 項針治療中風(fēng)后吞咽障礙療效的Meta分析

2.4.1 總有效率

在納入的17項研究中，關(guān)于項針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率的Meta分析結(jié)果詳見圖1，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示納入的研究具有同質(zhì)性（I2=0%，P=0.69），采用固定效應(yīng)模型分析，合并OR值為3.99＞1，95%CI為（2.83，5.63），兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001），則提示試驗組治療中風(fēng)后吞咽障礙的總有效率高于對照組。

2.4.2 治愈率

關(guān)于項針治療中風(fēng)后吞咽障礙治愈率的 Meta分析結(jié)果詳見圖2，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=0%，P=0.69，認(rèn)為納入的研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，合并OR值為2.67＞1，95%CI為（2.03，3.53），兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001），則提示試驗組治療中風(fēng)后吞咽障礙的治愈率高于對照組。

表1 納入研究的基本情況

圖1 項針治療中風(fēng)后吞咽障礙試驗組與對照組之間總有效率比較的Meta分析森林圖

圖2 項針治療中風(fēng)后吞咽障礙試驗組與對照組之間治愈率比較的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表性偏移

漏斗圖是一種定性測量發(fā)表偏移的常用方法，如果沒有偏移的存在時，散點形成一個對稱的倒置漏斗形。從圖3、圖4可以看出，納入的17篇文獻無論是總有效率還是治愈率，其散點均以合并 OR值（圖中直線）為中心，雖不完全成倒漏斗狀，提示存在一定的偏移，但散點分布較好，基本上呈倒漏斗狀，則提示發(fā)表偏倚較小。

圖3 項針治療中風(fēng)后吞咽障礙試驗組與對照組之間總有效率比較的Meta分析漏斗圖

圖4 項針治療中風(fēng)后吞咽障礙試驗組與對照組之間治愈率比較的Meta分析漏斗圖

2.6 敏感性分析

對于無明顯異質(zhì)性的資料，選擇兩種模型計算，其結(jié)果的一致性可在一定程度上反映合并結(jié)果的可靠性［24］。采用隨機效應(yīng)模型估計項針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率、治愈率合并OR值，與固定效應(yīng)模型所得出結(jié)果進行比較，行敏感性分析。由表2可見兩種模型所得結(jié)果十分接近，說明本研究的合并結(jié)果基本可靠。

表2 項針治療中風(fēng)后吞咽障礙不同療效指標(biāo)有效性比較結(jié)果的敏感性分析

3 討論

中風(fēng)后所導(dǎo)致的吞咽困難屬中醫(yī)學(xué)“舌強言謇”“喑痱”“喉痹”等范疇，因中風(fēng)后引起機體陰陽乖戾，真陰不足，髓?？仗?，痰瘀互結(jié)，氣機閉塞不通而致清竅失宣、咽喉開閉失司發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是腦卒中后吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹和（或）雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹導(dǎo)致吞咽障礙，輕者進食、飲水嗆咳；重者可造成患者心理障礙、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥，致使患者的生存質(zhì)量下降，甚至危及生命。然而，吞咽困難只是作為一個癥候群，目前國內(nèi)外并沒有特效藥物可治療。西醫(yī)治療也尚無特殊方法，主要只是病因治療及對癥治療，包括鼻飼、靜脈補液等，必要時行氣管切開；此外，康復(fù)措施包括言語和吞咽的康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)護理等，然而療效卻差強人意。針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，在長期的實踐中積累了豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)代研究表明，針灸治療腦卒中后吞咽障礙療效顯著，并且安全、經(jīng)濟，在臨床應(yīng)用中得到廣泛推廣。項針療法作為針灸的一種療法，是根據(jù)腧穴的“近部取穴”原則，使“氣至病所”。其所選的腧穴均在舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺這些穴位不僅可以直接產(chǎn)生興奮作用于效應(yīng)器，改善頸項部的血液循環(huán)，使與吞咽相關(guān)的神經(jīng)功能得到恢復(fù)，還可以反射性刺激上運動神經(jīng)功能的恢復(fù)［25］。本研究采用Meta分析方法，對項針療法與其他療法進行了比較，經(jīng)數(shù)據(jù)分析結(jié)果得出項針治療組的總有效率和治愈率均高于對照組，顯示出項針治療中風(fēng)后吞咽障礙具有較好的臨床療效。在目前尚缺乏有效治療藥物及方法的情況下，采用項針治療不失為一種有效、可行的方法。

眾所周知，高質(zhì)量的隨機對照試驗是保證Meta分析結(jié)論準(zhǔn)確、客觀的前提。本文所納入的17項研究中，都存在著隨機方法描述欠清楚、未使用分配隱藏及盲法，而且?guī)缀鯖]有陰性結(jié)果的報道，導(dǎo)致發(fā)表性偏倚存在的可能。倒漏斗圖圖形不對稱可能與試驗樣本含量偏小有關(guān)系，今后的研究應(yīng)開展多中心、大樣本研究，從而降低選擇性偏移風(fēng)險。此外，全部研究中僅有 1項研究［7］進行了遠期的隨訪及復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計，其余的研究只局限于近期療效的觀察，缺乏對項針治療中風(fēng)后吞咽障礙的長期療效及安全性評價。另外，17項研究所選擇吞咽障礙的療效評價標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，導(dǎo)致療效評估差異性較大，這對合并結(jié)果有一定干擾影響。所以，在今后的研究中，應(yīng)進行嚴(yán)格的臨床試驗設(shè)計，嚴(yán)格按照 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)來監(jiān)督、指導(dǎo)研究方案的實施與開展；重視金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，規(guī)范診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)；開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗，并使其標(biāo)準(zhǔn)化；對項針治療的遠期療效及安全性進行觀察、統(tǒng)計，以獲得可靠的證據(jù)進一步證明項針治療中風(fēng)后吞咽障礙的優(yōu)越性。

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A Meta-analysis of the Therapeutic Effect of Nape Acupuncture on Post-stroke dysphagia in Domestic Literature

HU Tian-jun1, WANG Xiu-lian1, Yü Jie1, CHEN Gui-rong1, HE Yang-zi1.
1.Jinan University, Guangzhou 510630,China; 2. Jinan University First Hospital, Guangzhou 510630,China

Objective To investigate the clinical effect of nape acupuncture on post-stroke dysphagia by a meta-analysis. Method Domestic literature on clinical random ized controlled trials of nape acupuncture treatment of post-stroke dysphagia published from Jun. 2004 to Jun. 2014 were obtained by a computer search of China National Know ledge Internet (CNKI), Wanfang Data medical information system (WF), VIP information resource system (VIP) and Chinese Biomedical Literature Database (CBM) combined w ith a manual search of Jinan University library journal database. Literature inclusion and exclusion criteria were established to extract data and the qualities of the included studies were assessed using a Jadad rating scale. A meta-analysis was made using the software Review Manager 5.2. Result A total of 17 articles were included with 1158 patients. The results of meta-analysis showed that there were statistically significant differences in the total efficacy rate [OR=3.99, 95% CI (2.83, 5.63), P＜0.00001] and the cure rate [OR=2.67, 95% CI (2.03, 3.53), P＜0.00001] between the nape acupuncture and control groups. Conclusion Nape acupuncture has clinically a good therapeutic effect on post-stroke dysphagia. Multi-center, large-sample and high-quality studies are still needed for validation because the qualities of the included articles are lower, which is one of the factors influencing the assessment.

Acupuncture; Nape acupuncture; Stroke sequelae; Dysphagia; Meta-analysis

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1250

1005-0957（2015）12-1250-05

2015-04-20

胡天俊（1986 - ），男，2013級碩士生，Emai l：tianthoo@gmail. com

何揚子（1956 - ），男，主任醫(yī)師，Emai l：thzy@jnu.edu.cn