劉艷 石節(jié)麗

天津海濱人民醫(yī)院

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測在妊娠糖尿病患者管理中的應(yīng)用

劉艷 石節(jié)麗

天津海濱人民醫(yī)院

妊娠糖尿病是常見的妊娠合并癥之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約為10%，妊娠合并糖尿病孕婦的后代發(fā)生代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，妊娠期間宮內(nèi)高血糖及血糖波動(dòng)是導(dǎo)致子代發(fā)生不良結(jié)局的重要因素。有研究顯示，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的孕婦，孕期血糖明顯高于妊娠結(jié)局正常的孕婦；而隨著孕期血糖水平的升高，孕婦的血壓水平、難產(chǎn)發(fā)生率、尿微量白蛋白/肌酐比值也顯著增加。妊娠合并糖尿病對胚胎及胎兒的影響在早期包括自然流產(chǎn)、胎兒畸形及胎兒發(fā)育異常；中晚期包括巨大胎兒、高胰島素血癥、胎兒肺發(fā)育成熟延遲及胎死宮內(nèi)。對新生兒的影響有早產(chǎn)、產(chǎn)傷、低血糖、呼吸窘迫綜合征。

國際、國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建議不發(fā)生低血糖的前提下，血糖控制目標(biāo)盡量接近正常孕婦孕期的血糖水平：三餐前血糖＜5.3mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L，隨機(jī)血糖＜7.80mmol/L；同時(shí)需要保證孕婦的安全和舒適。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)可通過葡萄糖感受器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度，全天可記錄288個(gè)血糖值，能更加全面的描繪患者的血糖波動(dòng)規(guī)律，更為詳細(xì)的反映糖代謝狀況，并能發(fā)現(xiàn)生活方式、食物種類、運(yùn)動(dòng)種類、精神因素等對血糖的影響，從而制定個(gè)體化的治療方案，使患者的血糖得到更好的控制，對減少母嬰并發(fā)癥尤為重要。

病例

患者邊某，38歲，（孕24周）行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)示：空腹血糖5.9mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖14mmol/ L，服糖后2小時(shí)血糖11.1mmol/L。診斷妊娠糖尿病收入院。

家族史

其母親患有糖尿病。

入院查體

生命體征平穩(wěn)，身高165cm，體重70kg；入院后監(jiān)測血糖：入院時(shí)隨機(jī)血糖9.2mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖8.7mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L，晚餐后2小時(shí)血糖8.3mmol/ L，睡前（10pm）血糖10.0mmol/L，HbA1c 7.6%；尿常規(guī)示：尿糖（-），尿酮體（-）；血常規(guī)示：HGB114g/L；肝腎功能未見異常；24小時(shí)尿微量白蛋白49.14mg/24h；微量元素：Fe 290.87μg/ml（↓），余項(xiàng)正常；糖尿病自身抗體：GAD、IAA、ICA陰性；甲功三項(xiàng)正常；25羥維生素D17.2ng/ml（↓）。

治療經(jīng)過

入院后行動(dòng)態(tài)血糖檢測3天以發(fā)現(xiàn)其高低血糖變化的規(guī)律，囑咐患者詳細(xì)記好飲食及運(yùn)動(dòng)日記，3天后下載血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)提示三餐前血糖＞5.3mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖＞6.7mmol/L。CGMS結(jié)果如圖1。

營養(yǎng)科會(huì)診進(jìn)行營養(yǎng)治療（評估既往飲食習(xí)慣，計(jì)算熱量），建議目前每日飲食攝入總熱量1600千卡，三餐前分配1/3，1/3，1/3。一周后復(fù)查CGMS，三餐前血糖＜5.3mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/ L。（圖2）

病例點(diǎn)評

妊娠糖尿病是指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖，其發(fā)病原因可歸結(jié)為妊娠期間營養(yǎng)過剩、少動(dòng)、肥胖及高齡等?？稍谠?4～28周行糖耐量試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診，確診后應(yīng)首先聯(lián)合營養(yǎng)科進(jìn)行營養(yǎng)治療，血糖控制正常對保證母嬰安全，減少胎兒及產(chǎn)后并發(fā)癥尤為重要，同時(shí)應(yīng)盡可能減少血糖波動(dòng)，要求三餐前血糖＜5.3mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L，隨機(jī)血糖＜7.8mmol/L，夜間血糖＜6.7mmol/L。營養(yǎng)治療一周后血糖未達(dá)標(biāo)就應(yīng)該使用胰島素治療，此患者自主飲食，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）發(fā)現(xiàn)三餐后血糖偏高（7.8～9.0mmol/L），血糖波動(dòng)明顯，營養(yǎng)治療后通過CGMS可見三餐后血糖均達(dá)標(biāo)（＜6.7mmol/ L）。因此，CGMS可密切監(jiān)測患者高低血糖規(guī)律、有無血糖波動(dòng)、夜間低血糖，及其和飲食運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，對指導(dǎo)患者生活方式至關(guān)重要，應(yīng)在妊娠糖尿病患者的管理中規(guī)范使用。

圖1　

圖2　

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.12.008