周健

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應(yīng)用及結(jié)果解讀

周健

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）是指通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測技術(shù)，可提供全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的隱匿性高血糖和低血糖。因此，CGM可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的一種有效補充。動態(tài)血糖監(jiān)測可分為回顧性和實時CGM兩種（圖1），其優(yōu)勢和臨床定位不同。

圖1　動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床分類

回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測

什么是回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測儀？

回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測儀（CGMS）的監(jiān)測原理是感應(yīng)器被植入受檢者腹部臍周皮下，通過與皮下組織間液中的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生電信號，每10秒鐘接受1次電信號，每5分鐘測定血糖值并記錄、儲存下來。CGMS每24小時可監(jiān)測出288個血糖值。一般進(jìn)行72小時的動態(tài)血糖監(jiān)測，期間每日至少輸入4次指血血糖值進(jìn)行校正，監(jiān)測期間飲食、運動、藥物等日常生活均不受影響。3天后拔出探頭，經(jīng)信息提取器將數(shù)據(jù)下載到計算機(jī)，用專門的分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得到血糖圖和統(tǒng)計值，即可獲得患者3天內(nèi)血糖動態(tài)變化的完整資料，其中包括：（1） 每天的血糖圖譜，可以細(xì)致觀察患者每天血糖的變化以及與進(jìn)餐、運動、藥物的關(guān)系。（2） 3天融合的血糖圖譜，可以分析患者血糖波動變化的總體規(guī)律。（3） 具體的動態(tài)血糖指標(biāo)，包括每天平均的血糖值、血糖最高值、血糖最低值、血糖超出預(yù)設(shè)值范圍所占的比例和時間、血糖波動的大小、餐前餐后及夜間不同時間段血糖的情況等。由于所得信息直觀翔實，在臨床上有較高的應(yīng)用價值。

回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應(yīng)用

回顧性CGMS在臨床上具有廣闊的應(yīng)用空間，具體表現(xiàn)有：（1）可以幫助我們找出與下列因素有關(guān)的血糖變化，如食物種類、運動類型、藥物品種、壓力、生活方式等；（2）認(rèn)識可能影響治療效果的因素，如餐后高血糖、低血糖（尤其是夜間、無癥狀性）、黎明現(xiàn)象、Somogyi現(xiàn)象、胃輕癱等；（3）協(xié)助患者制定個體化的治療方案；（4）提高治療依從性；（5）幫助確定糖尿病孕婦懷孕期間的胰島素劑量；（6）提供一種用于糖尿病教育的可視化手段等。

回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測最適合于哪些患者？

臨床上規(guī)范合理應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)，以更好地服務(wù)于臨床診療工作的關(guān)鍵在于：使用該技術(shù)應(yīng)有明確的臨床診療目的、要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、對監(jiān)測結(jié)果要出正式規(guī)范的監(jiān)測報告并充分利用監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床實踐?；仡櫺訡GM主要適用于以下患者或情況，包括：（1）1型糖尿??；（2）需要胰島素強(qiáng)化治療（如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強(qiáng)化治療）的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖，②無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖，③血糖波動大，④出于對低血糖的恐懼而刻意保持高血糖狀態(tài)的患者，（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育：CGM可幫助患者了解運動、飲食、應(yīng)激、降糖治療等導(dǎo)致的血糖變化，因此可以促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進(jìn)醫(yī)患雙方更有效的溝通。此外，合并胃輕癱的糖尿病患者以及特殊類型糖尿病患者等如病情需要也可進(jìn)行CGM，以了解其血糖譜的特點及變化規(guī)律。其他伴有血糖變化的內(nèi)分泌代謝疾病，如胰島素瘤等，也可應(yīng)用CGM了解血糖變化的特征。其中1型糖尿病、胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病以及血糖波動大的患者是首選推薦進(jìn)行CGM的人群。

如何分析回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果？

通過動態(tài)血糖監(jiān)測，可獲得患者3天內(nèi)血糖動態(tài)變化的完整資料。相對于傳統(tǒng)“瞬時”血糖監(jiān)測，猶如“攝像機(jī)”相對于“照相機(jī)”，可以連續(xù)記錄患者全天的血糖值，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)許多平時不易發(fā)現(xiàn)的問題，包括指血測血糖遺漏的高血糖和無癥狀的低血糖，特別是夜間低血糖等。通過這些監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)生能全面了解患者血糖波動變化的類型和趨勢。

因此，分析回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測的結(jié)果，關(guān)鍵在于分析血糖波動的規(guī)律（圖2），而非個別時間點的絕對血糖值，以及造成血糖異常波動的相應(yīng)時間段內(nèi)的可疑事件，如非就餐時間段的血糖異常升高與加餐，低血糖與劇烈活動等，以幫助患者進(jìn)一步調(diào)整治療方案，使患者的血糖控制得更加理想。目前推薦采用“三步法”標(biāo)準(zhǔn)分析模式解讀動態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)，第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個步驟先觀察低血糖、后看高血糖，并找到具體的原因以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。

實時動態(tài)血糖監(jiān)測

何為實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀？

實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀是近年來逐步應(yīng)用于臨床的新型動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)，其監(jiān)測原理與回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測儀相同，但實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀能即時顯示血糖結(jié)果，同時具有血糖報警、預(yù)警功能，從而更為全面地顯示血糖波動的特征，協(xié)助患者進(jìn)行即時血糖調(diào)節(jié)（圖3-5）。

實時性動態(tài)血糖監(jiān)測的優(yōu)勢

實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀有著創(chuàng)新性的改變，其臨床定位和患者獲益與回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測儀亦有所不同，具體包括以下三個方面。

（1）實時顯示血糖波動趨勢：這一特點獲益最大的人群是血糖波動頻繁的糖尿病患者。實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀能顯示即時的血糖變化趨勢，給出一個向上或者向下的“箭頭”， 反映了在過去的20分鐘內(nèi)的血糖變化方向和速度，以預(yù)測未來30～60 分鐘的血糖變化，比如一個向上的“箭頭”代表過去的20分鐘內(nèi)血糖升高在1.1～2.2毫摩爾/升，兩個向上的“箭頭”代表過去的20分鐘內(nèi)血糖升高超過2.2毫摩爾/升。開啟該項功能將指導(dǎo)患者決定下一步采取的措施：是需要加餐以預(yù)防低血糖還是追加降糖措施以降低血糖。

圖2　1例新診斷2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖譜，其餐后高血糖以早餐后最明顯

（2）高、低血糖報警功能：預(yù)測警報意味著如不采取任何干預(yù)措施，在未來的5至30分鐘（取決于患者的設(shè)置，用戶可設(shè)置為5，10，15，20，25，30分鐘）內(nèi)，血糖水平可能會達(dá)到或超過高/低血糖警報限值。這一特點獲益最大的人群是易發(fā)生無癥狀性低血糖患者以及糖化血紅蛋白未達(dá)標(biāo)的患者。針對上述患者開啟高、低血糖報警功能，能在患者發(fā)生高血糖或低血糖之前進(jìn)行報警，通過及時復(fù)查指血血糖并進(jìn)行相應(yīng)處理，從而改善患者的血糖波動。例如，注射胰島素的患者在開啟低血糖報警功能后，能在正常工作、駕駛、運動的同時更加容易管理血糖。同樣，高血糖報警能有效管理餐后血糖波動。

（3）調(diào)整患者自我血糖監(jiān)測的頻率：該項功能獲益最大的人群是過度或者過少進(jìn)行自我血糖監(jiān)測的糖尿病患者。對于那些很少進(jìn)行自我血糖監(jiān)測的患者來說，實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀能為他們提供進(jìn)餐、運動、使用胰島素等措施的依據(jù)。而對于那些過于頻繁進(jìn)行自我血糖監(jiān)測的患者，比如一天測10次以上血糖的患者，特別是1型糖尿病患者，實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀能讓他們適當(dāng)減少痛苦。

實時動態(tài)血糖監(jiān)測最適合于哪些患者？

目前推薦的適應(yīng)證為：（1）HbA1c＜7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，使用實時CGM可輔助患者HbA1c水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，且不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。（2）HbA1c＞7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器。（3）有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者。（4）住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實時CGM可以減少血糖波動，使血糖更快、更平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，同時不增加低血糖風(fēng)險。（5）圍手術(shù)期2型糖尿病患者，使用實時CGM可以幫助患者更好地控制血糖。（6）非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療的患者，應(yīng)用實時CGM有助于血糖控制并減少低血糖的發(fā)生。同時，需要強(qiáng)調(diào)的是，進(jìn)行實時動態(tài)血糖監(jiān)測的糖尿病患者應(yīng)具有使用實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀、解讀動態(tài)血糖監(jiān)測儀數(shù)據(jù)、處理高低血糖報警的能力，且糖尿病自我管理意識和能力俱佳。

圖3　實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀示意圖

圖4　1例1型糖尿病患者安裝722實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測和治療

圖5　1例1型糖尿病患者安裝722實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測和治療的圖譜和數(shù)據(jù)

如何解讀實時動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果？

實時動態(tài)血糖監(jiān)測重要的功能是實時顯示血糖結(jié)果，同時具有血糖報警、預(yù)警功能，協(xié)助患者進(jìn)行即時血糖調(diào)節(jié)，因此解讀實時動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果重點在于醫(yī)患雙方根據(jù)上述功能進(jìn)行即時血糖方案的調(diào)整，監(jiān)測結(jié)果后醫(yī)患雙方共同回顧上述調(diào)整的得失并分析血糖波動的規(guī)律和原因。因此，解讀實時動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果的注意點包括：（1）注意關(guān)注變化趨勢，勝過單個數(shù)值。同時要熟練掌握顯示血糖波動趨勢“箭頭”以及預(yù)測警報的意義。（2）醫(yī)患雙方遇到“箭頭”和預(yù)測警報時，一定要結(jié)合臨床的綜合判斷，不能做出過分的反應(yīng)，即不能“矯枉過正”（表1）；（3）分析血糖規(guī)律和趨勢時，可根據(jù)一段較長時間內(nèi)的血糖監(jiān)測結(jié)果創(chuàng)建一幅變化趨勢曲線圖，據(jù)此進(jìn)行治療方案優(yōu)化。在Guardian 實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的顯示器上可查看3小時、12小時和24小時趨勢圖，應(yīng)充分利用這些分段的血糖趨勢圖進(jìn)行分析判斷，以優(yōu)化降糖治療。

表1　根據(jù)實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀上的“箭頭”采取臨床措施的建議

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.12.007