李　峻

（廣東藥學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080）

顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結扎術中情況及術后并發(fā)癥比較

李峻

（廣東藥學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080）

目的：比較顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結扎術中動、靜脈和淋巴管的保留情況及術后復發(fā)和并發(fā)癥情況；觀察兩組精索靜脈結扎術是否能夠提高精索靜脈曲張患者的精液質量.方法：前瞻性地選取2014-01/2015-01我院泌尿外科收治的70例精索靜脈曲張患者，根據手術方式的不同將其分為顯微鏡組（n=35）和腹腔鏡組（n=35）.比較接受這兩組手術的患者術前、術后精液質量的改善情況；術后復發(fā)及并發(fā)癥情況.結果：顯微鏡組保留動脈和淋巴管率為100.0％，明顯高于腹腔鏡組的43.8％，差異具有統計學意義（P＜0.05）；顯微鏡組術后復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于腹腔鏡組，差異具有統計學意義（P＜0.05）.結論：顯微鏡下精索靜脈結扎術能更好地保留動脈和淋巴管，且術后并發(fā)癥和復發(fā)率明顯降低，可作為治療精索靜脈曲張的首選術式.

顯微鏡下；腹腔鏡下；精索靜脈結扎術；復發(fā)；靜脈曲張

0 引言

精索靜脈曲張是指精索內靜脈因受各種原因影響而使血液回流受阻、淤積、血液返流，又或者是使靜脈擴張、增粗而形成的一種青壯年男性常見的病理現象［1］.該病可出現于任何年齡段，青春前期兒童發(fā)病率為3％～12％，青春后期16～20歲的發(fā)病率波動于10％～28％之間，而在原發(fā)性不育中發(fā)病率高達35％，繼發(fā)性不育中達75％.在泌尿外科中，精索靜脈曲張被認為是男性不育中可手術治療的原因之一，但其引起生精功能受損的機制尚不清楚.近年來我國眾多研究專家做過相關探究［2］，精索靜脈曲張患者的精液質量不佳，表現在其精子密度、活度及精子的畸形率等方面，這導致部分精索靜脈曲張患者不育，經精索靜脈結扎術（腹膜外高位結扎、經腹股溝、腹腔鏡下及顯微鏡下結扎）治療后，可明顯提高其受孕率［3］.國內眾多研究報道中腹腔鏡下高位結扎治療精索靜脈曲張療效顯著，而關于顯微鏡下結扎術的報道較少，且尚存在爭議，故本研究前瞻性地選取2014-01/2015-01我院泌尿外科收治的70例精索靜脈曲張患者，分別行顯微鏡和腹腔鏡下精索靜脈結扎術，取得了顯著的效果，現報道如下.

1 資料和方法

1.1一般資料 前瞻性地選取2014-01/2015-01我院泌尿外科收治的70例精索靜脈曲張患者，根據手術方式的不同將其分為顯微鏡組（n=35）和腹腔鏡組（n=35）.顯微鏡組，年齡18～50（平均31.23± 4.12）歲；左側精索靜脈曲張15例，雙側5例；Ⅱ度6例，Ⅲ度9例.腹腔鏡組，年齡15～43（平均33.21± 3.42）歲；左側精索靜脈曲張18例，雙側6例；Ⅱ度6例，Ⅲ度5例.兩組患者在年齡、例數及靜脈曲張程度等基線資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性.本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并在患者及其家屬簽署知情同意書的前提下進行.

1.2方法

1.2.1顯微鏡下精索靜脈結扎術 采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻醉，平臥，消毒鋪巾，于患側腹股溝的外環(huán)口下1 cm陰囊的外上方做切口，約長1.1～1.6 cm.逐層切開皮膚至精索內筋膜，提出精索擠出睪丸，并提于切口外，將其擴張的睪丸切斷、結扎并引帶靜脈及精索外的靜脈穿支.在手術的顯微鏡下將提睪肌和精索筋膜切開，分別給予輸精管及輸精管的動靜脈以分離開來保護，還納睪丸，保護淋巴管、提睪肌及睪丸的動脈，分離精索及提睪肌的靜脈，給予雙重結扎后再切斷；如果輸精管的靜脈直徑大于2 mm，應給予結扎.最后剩下睪丸及提睪丸的動脈、淋巴管、輸精管及其動脈.檢查無漏扎的靜脈，縫合筋膜，還納精索，逐層關閉切口.

1.2.2腹腔鏡下精索靜脈結扎術 采用Olympus腹腔鏡系統，患者插管全麻后，頭低腳高仰臥位，隨后連接手術臺.切開皮膚，建立氣腹，穿入在內環(huán)套管，置進腹腔鏡，即可觀察到精索血管，并將其內環(huán)后的1～3 cm精索血管外側處切開后腹膜切口，整理精索血管，分離精索內的動、靜脈，保護淋巴管，用雙重絲線結扎或鉗夾夾閉并離斷精索靜脈，采用同種方法處理對側曲張，縫合皮膚切口.

1.3觀察指標 觀察兩組患者手術前后精子密度、活率及畸形率的變化情況；觀察術后復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生情況.

1.4統計學處理 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用x ±s表示，行t檢驗，計數資料采用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義.

2 結果

2.1兩組術前、術后精液質量情況比較 兩組患者手術后精子密度、精子活率較術前明顯提高，精子畸形率較術前明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）.

表1　兩組手術式術前、術后精液質量的比較

2.2術中情況及并發(fā)癥比較 顯微鏡組均保留了動脈及淋巴管，且術后未見并發(fā)癥及復發(fā)情況，腹腔鏡組僅有43.80％的患者保留，術后鞘膜積液發(fā)生率為14.80％，復發(fā)率為7.50％，顯微鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均顯著低于腹腔鏡組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）.

表2　兩組術式術中情況及術后并發(fā)癥比較

3 討論

精索靜脈曲張是精索內靜脈受阻，精索蔓狀靜脈伸長、變粗大，迂曲而形成的一種病理現象，多發(fā)于青壯年，可導致男性不育，然而引起不育的確切原因尚不清楚，可能有以下幾種（睪丸局部溫度升高機制、堵塞反流機制、活性氧機制、一氧化氮機制）［4］.目前，手術可改善精索靜脈曲張患者的精液參數.隨著男性不育癥的增加和微創(chuàng)手術的發(fā)展，顯微鏡和腹腔鏡手術已成為治療精索靜脈曲張患者的首選手術方式［5］.但是腹腔鏡手術并不能有效地分離睪丸和淋巴管，甚至可能會把他們一起結扎.在此基礎上，顯微鏡手術在顯微鏡下放大可以最大程度地保留睪丸動脈和淋巴管［6］.近年來，眾多研究表明，手術可阻止睪丸生精的損害，也可加強分泌雄激素的功能［7］，但是關于顯微鏡和腹腔鏡的治療效果及復發(fā)、并發(fā)癥情況尚存在爭議.由此可知，理想的手術方式是既可以保護睪丸功能，又能夠降低精索靜脈的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高精液質量.相對于腹腔鏡來說，顯微鏡下精索靜脈結扎術更具優(yōu)勢，顯微鏡下的精索靜脈結扎術，更易徹底地結扎精索內靜脈和淋巴管.本研究中，顯微鏡組均保留了動脈及淋巴管，而腹腔鏡組僅有43.8％的患者保留，顯微鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于腹腔鏡組，顯微鏡組術后未見復發(fā)，而腹腔鏡組有3例（7.5％）復發(fā)，此結果和眾多臨床研究報道結論一致［8］.由此可見，顯微鏡手術復發(fā)及并發(fā)癥、精液質量提高等方面均優(yōu)于腹腔鏡手術，并且其手術傷害小，恢復快、費用小、易為眾多患者接受，值得臨床廣泛推廣及應用.

［1］韓礦軍，張 燕，申秀香，等.顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結扎術中情況及術后并發(fā)癥比較［J］.中國性科學，2015，24（6）：43-46.

［2］彭 靖，龍 海，袁亦銘，等.顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結扎術的療效比較［J］.北京大學學報：醫(yī)學版，2014，46（4）：541-543.

［3］謝 敏，徐耀庭，顧 煒，等.顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效比較［J］.中國男科學雜志，2011，25（4）：45-47，49.

［4］龍紀明，紀德陽.顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效及并發(fā)癥的對比觀察［J］.醫(yī)藥前沿，2013（5）：102-104.

［5］谷傲崢.3種手術方式治療精索靜脈曲張的療效對比［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（6）：65-66.

［6］周水根，張征宇，高建平，等.兩種途徑腹腔鏡下精索靜脈結扎術療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（2）：128-130.

［7］任引君，王鋒娟，孔 波，等.顯微鏡低位結扎術和腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張療效比較［J］.國際泌尿系統雜志，2015，35（3）：393-397.

［8］鄧廣鵬.腹股溝外環(huán)下顯微鏡結扎手術治療腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后精索靜脈曲張復發(fā)的臨床效果［J］.中國當代醫(yī)藥，2015，22（5）：42-43.

R699.8

A

2095-6894（2015）11-066-02

2015-09-29；接受日期：2015-10-12

李 峻.本科，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿外科.E-mail：973046562@qq.com