趙麗穎，孫曉雷，韓劍鋒

（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內蒙古呼和浩特010017）

慢性侵襲性真菌性鼻竇炎的診療分析

趙麗穎，孫曉雷，韓劍鋒

（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內蒙古呼和浩特010017）

目的：探討慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的診治.方法：回顧分析1例慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的診斷、治療過程，結合其病史，鼻內鏡檢查，鼻竇CT檢查及治療隨訪過程.結果：患者術后半年隨訪檢查見鼻腔通暢，鼻黏膜光滑，鼻道清潔，術后1年隨訪無鼻腔不適癥狀，鼻腔檢查未見異常，效果良好.結論：患者患有糖尿病，感染乙肝，其免疫力低下，因治療及時徹底，獲得良好療效.

侵襲性；真菌；鼻竇炎

0 引言

慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎因其癥狀不典型，臨床醫(yī)師對其認識不足極易延誤治療.侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎其真菌菌絲可侵犯黏膜、黏膜下、血管、骨質，文獻報道死亡率為50％［1］.我科收治1例患者經治療恢復良好，分析報道如下.

1 資料和方法

某患者，男，59歲.以“右側鼻塞、清涕、間斷流膿涕一年”為主訴入院.門診以“鼻中隔偏曲；慢性鼻竇炎”收入院.患者于一年前無明顯誘因感右側鼻塞，流涕，打噴嚏，無季節(jié)性，無規(guī)律性，反復發(fā)作，自覺癥狀不嚴重未行治療.半年前單位體檢，診斷為“右鼻息肉”，隨行鼻竇CT檢查示：“右側鼻竇炎，鼻息肉”，未行治療.近半年常感頭悶，右側鼻腔異味，間斷膿涕，來我科就診要求行“鼻息肉摘除術”，門診行右上頜竇穿刺治療，未抽出膿液，沖洗出黃白色膿痂塊多量，隨收入院.發(fā)病以來飲食正常，二便正常，體質量無增減，睡眠好，精神狀態(tài)尚好.既往患糖尿病2年，否認傳染病史.查體一般情況尚可，?？茩z查：鼻中隔向右偏曲，右中鼻甲肥大，與中隔接觸，嗅裂可見白色膿痂樣分泌物.血常規(guī)檢查：中性粒細胞78，淋巴細胞14.4，余正常.生化檢查：總蛋白63.9、白蛋白37.5、鉀3.29、低密度脂蛋白1.56，余正常.乙肝表面抗原陽性，患者否認肝炎病史.入院后行鼻竇CT檢查示：右側鼻腔軟組織密度填充，密度不均，CT值為30 HU，右側上頜竇骨質增厚，邊緣毛糙，部分呈磨玻璃密度，內側壁骨質吸收，竇口擴大，鼻腔大部分閉塞.左側上頜竇、雙側篩竇、額竇、蝶竇均未見異常.左側鼻甲未見肥大（圖1）.入院后經術前準備于全麻下行鼻中隔偏曲矯正術后、鼻內鏡下手術去除右側嗅裂膿痂時，發(fā)現(xiàn)膿痂實為上頜竇內容物向外壓迫破壞骨壁后膨出所致，右中鼻甲肥大為假性肥大，實為鼻腔外側壁被上頜竇內容物壓迫膨出形成假性中鼻甲（圖2）.術中發(fā)現(xiàn)右側上頜竇內側骨壁破壞、上頜竇竇口破壞擴大致缺損3×3.5 cm，竇腔內滿布黑褐色泥沙樣團塊及黃白色膿團塊混雜物，清理后發(fā)現(xiàn)上頜竇骨壁黏膜腫脹較重，紋理較粗，較寬大，上頜竇骨壁黏膜呈灶狀黑褐色，搔刮去除，見深達骨質，手術擴大清除病灶，暴露出正常新鮮骨質為止.術后5％碳酸氫鈉液及酮康唑液沖洗術腔，鼻腔及上頜竇填塞浸潤酮康唑液油紗條，術后次日抽出部分油紗條，4 d內漸全部取出，術后病理回報：炎性壞死組織中可見菌絲，考慮霉菌性鼻竇炎，請結合臨床.分泌物涂片：發(fā)現(xiàn)大量真菌.給以患者靜脈點滴酮康唑5 d，改口服抗真菌藥治療，術后7 d右上頜竇行酮康唑液沖洗一次，15 d后患者自動?？诜幬镏委?術后約20 d復查行5％碳酸氫鈉液右上頜竇沖洗，沖洗液清亮，術后半年、一年患者復診檢查見鼻腔通暢，黏膜光滑，鼻道清潔，患者無不適癥狀.

2 結果

患者術后半年隨訪檢查見鼻腔通暢，鼻黏膜光滑，鼻道清潔，術后1年隨訪無鼻腔不適癥狀，鼻腔檢查未見異常，達到治愈.患者雖患有糖尿病，感染乙型肝炎，但因對癥治療及時獲得良好療效.

3 討論

真菌性鼻-鼻竇炎臨床較少見，但近年來隨著對真菌性鼻-鼻竇炎認識的提高，真菌性鼻-鼻竇炎有逐年增加的趨勢.真菌性鼻-鼻竇炎根據(jù)組織內有無真菌侵潤分為侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎和非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎［2］，慢性侵襲性鼻-鼻竇炎由于早期臨床癥狀不典型，為緩慢進行性組織侵襲，其復發(fā)率和死亡率較高.真菌侵襲黏膜、組織、血管、能在偏酸性的環(huán)境中繁殖.Stringer等［3］首次全面分析闡述了慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的概念，即臨床表現(xiàn)為緩慢進行性侵犯，病程在4周以上，易復發(fā)，預后較差，真菌侵入組織及骨質，多發(fā)生在長期全身應用皮質類固醇激素、糖尿病或白血病個體.李永奇等［4］等研究講述了緩慢進行性組織侵犯的真菌性鼻-鼻竇炎，其早期的病程、臨床表現(xiàn)和鼻竇CT特征與非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎相似，竇內病變多為泥石樣物并伴多量粘稠膿液，竇壁黏膜多表現(xiàn)為劇烈腫脹、暗紅色、質脆易出血和表面顆粒狀改變或黏膜呈黑色，壞死樣改變.本病例患者患有糖尿病2年，血糖控制不佳，入院檢查發(fā)現(xiàn)患有乙型肝炎，機體免疫力低下.患者臨床癥狀僅表現(xiàn)為右側鼻塞，間斷流膿涕，偶有頭痛，由于癥狀不明顯未予治療，但鼻竇CT表現(xiàn)則有骨質增生、破壞吸收，與患者臨床癥狀不成比例，表明真菌具有緩慢侵襲性損害，破壞黏膜、骨質，造成竇內骨壁破壞吸收.由于體檢發(fā)現(xiàn)了“鼻息肉”，促使患者要求手術治療而就診，治療比較及時.

圖1　鼻竇CT

圖2　鼻內鏡下顯示右側鼻腔

慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎如治療不及時，真菌侵犯破壞組織可導致周圍鄰近器官的損害，侵襲眼眶，視神經可導致眼球固定，視力下降，甚至失明，翼腭窩侵襲可出現(xiàn)顱神經麻痹，侵犯顱內可出現(xiàn)劇烈頭痛、偏癱、癲癇、昏迷、死亡.可能導致的嚴重并發(fā)癥有真菌性動脈瘤、頸內動脈破裂和海綿竇血栓［4-5］.手術應徹底清除病灶，術后抗真菌藥物治療應≥6周［3］.本病例手術清除病變徹底，術后出院患者自動停藥，抗真菌藥物使用約為15 d，術后20 d復查行5％碳酸氫鈉液上頜竇術腔沖洗，沖洗液清亮，術后隨訪半年、1年，患者鼻腔通氣，無不適癥狀，徹底治愈.考慮患者為手術病變清除徹底，局部應用抗真菌藥及碳酸氫鈉液沖洗，改變了鼻竇的pH環(huán)境，不利于真菌的存活，獲得了良好的治療效果.

［1］王向東，王成碩，魯辛辛，等.侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎的診斷和治療［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，20（4）：174-178.

［2］Thompson GR 3rd，Patterson TF.Fungal disease of the noseand paranasal sinuss［J］.JAllergy Clin Immunol，2012，129（2）：321-326.

［3］Stringer SP，Ryan MW.Chronic invasive fungal sinusitis［J］.Otolaryngol Clin North Am，2000，33（2）：375-387.

［4］李永奇，李 源，張革化，等.慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的概念和早期診斷以及治療［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（5）：370-373.

［5］王 戩，劉 鋒，鄭宏良.慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的診治現(xiàn)狀［J］.中國真菌學雜志，2009，4（2）：117-119.

R765.4

A

2095-6894（2015）11-019-02

2015-10-08；接受日期：2015-10-25

趙麗穎.主任醫(yī)師.E-mail：zhaoliyin201510@163.com

孫曉雷.E-mail：sunxiaolei201510@163.com