楊挺偉　王醒　戴林峰　陳明祺　張海東

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

電針刺激對(duì)膿毒癥/多器官功能障礙綜合征機(jī)械通氣患者肌無(wú)力的影響*

楊挺偉1王醒2△戴林峰2陳明祺2張海東2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

目的觀察電針刺激治療膿毒癥/多器官功能障礙綜合征（MODS）機(jī)械通氣患者肌無(wú)力臨床療效。方法將膿毒癥/MODS接受機(jī)械通氣患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組患者接受膿毒癥基礎(chǔ)支持治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受電針治療（雙側(cè)上肢選用肩髃穴和曲池穴，雙側(cè)下肢選用髀關(guān)穴和足三里穴），每日2次，每次30 min。治療起點(diǎn)為首次行電刺激療法時(shí)，治療終點(diǎn)為呼吸機(jī)撤機(jī)成功。結(jié)果治療前兩組上臂周長(zhǎng)、大腿周長(zhǎng)、肱二頭肌厚度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療終點(diǎn)時(shí)，對(duì)照組上臂、下肢均有一定程度的肌肉萎縮，上臂周長(zhǎng)、大腿周長(zhǎng)以及B超下測(cè)量肱二頭肌厚度均較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；而治療組患者經(jīng)電針刺激治療后未發(fā)生明顯肌肉萎縮，上臂臂圍、大腿肌肉及肱二頭肌厚度與治療前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與同期對(duì)照組相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組Lovett肌力分級(jí)評(píng)分治療前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），至治療終點(diǎn)時(shí)，治療組肌力較前明顯改善，兩組Lovett肌力評(píng)分相比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。結(jié)論電針刺激膿毒癥/MODS機(jī)械通氣患者可防止肌肉萎縮及肌無(wú)力的發(fā)生，對(duì)肌肉恢復(fù)和再生方面具有較好的療效。

電針刺激膿毒癥/MODS機(jī)械通氣肌無(wú)力

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收住危重癥患者普遍存在不同程度的呼吸肌無(wú)力、四肢無(wú)力、深反射減弱等癥狀［1］，導(dǎo)致機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難，并發(fā)癥增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至病死率增加，是造成ICU醫(yī)療資源浪費(fèi)的主要原因之一［2-3］。膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）作為ICU主要收治病種，往往由于營(yíng)養(yǎng)狀況較差，免疫功能缺陷以及消耗增多等引起肌無(wú)力狀況發(fā)生的增加［4］。肌無(wú)力屬于中醫(yī)學(xué)“痿病”的范疇［5］?！秲?nèi)經(jīng)》中提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，認(rèn)為通過(guò)補(bǔ)益脾胃的方法治療痿證具有重要意義，并以此為原則指導(dǎo)針灸辨證取穴。同時(shí)，針灸療法還具有療效好、不良反應(yīng)小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。本研究觀察了電針刺激療法對(duì)膿毒癥/MODS機(jī)械通氣患者肌無(wú)力治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料及方法

1.1病例選擇所選病例均經(jīng)臨床診斷為膿毒癥/ MODS機(jī)械通氣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合膿毒癥/MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］。2）年齡≥18歲，性別不限；3）需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣；4）接受機(jī)械通氣48 h內(nèi)；5）知情同意，志愿受試，獲得知情同意書(shū)過(guò)程應(yīng)符合GCP規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在腦血管意外或其他神經(jīng)肌肉疾病影響肌力的疾?。?）孕婦；3）需使用肌肉松弛劑；4）安裝臨時(shí)及永久起搏器患者；5）入ICU前已無(wú)法運(yùn)動(dòng)5 d以上。

1.2臨床資料選取2012年12月至2015年5月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥/ MODS機(jī)械通氣患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，各20例。其中治療組男性15例，女性5例；年齡59～79歲，平均（67.23±19.35）歲。對(duì)照組男性12例，女性8例；年齡61～83歲，平均（71.53± 16.56）歲。入院病因：肺部感染20例，腹腔感染15例，化膿性膽管炎3例，心臟驟停復(fù)蘇后并發(fā)感染2例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組患者膿毒癥/MODS患者給予常規(guī)基礎(chǔ)支持治療。治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上接受電針刺激治療，選取雙側(cè)上肢肩髃穴、曲池穴、雙側(cè)下肢髀關(guān)穴、足三里穴進(jìn)針。進(jìn)針得氣后，加以電針治療儀并選用斷續(xù)波電針刺激治療，每日2次，每次留針30 min左右。治療起點(diǎn)為首次行電刺激療法時(shí)，治療終點(diǎn)為呼吸機(jī)撤機(jī)成功（拔除氣管導(dǎo)管后72 h內(nèi)無(wú)須再次氣管插管或保留氣管導(dǎo)管撤離呼吸機(jī)大于72 h）。

1.4觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者雙側(cè)上臂臂圍、雙側(cè)大腿周長(zhǎng)，測(cè)量點(diǎn)為上臂中點(diǎn)和大腿中點(diǎn)處。使用B超測(cè)量并比較兩組患者肱二頭肌的厚度，測(cè)量點(diǎn)為肱二頭肌中點(diǎn)處。比較兩組患者肌力評(píng)分，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“Lovett肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表”。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組治療前后上臂周長(zhǎng)、大腿周長(zhǎng)、B超下測(cè)量肱二頭肌厚度、肌力評(píng)分比較見(jiàn)表1。結(jié)果示兩組治療前上臂周長(zhǎng)及大腿周長(zhǎng)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組患者上臂及大腿肌肉發(fā)生一定程度的萎縮，上臂周長(zhǎng)及大腿周長(zhǎng)與治療前相比，具有明顯差異（P＜0.05）。而治療組未發(fā)生上臂及大腿肌肉萎縮情況，與治療前相比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組治療后肱二頭肌厚度均較治療前有一定程度下降，在對(duì)照組明顯（P＜0.05），而在治療組與治療前比較差異不明顯（P＞0.05）。兩組治療后肱二頭肌厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肌力評(píng)分兩組評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后上臂周長(zhǎng)、大腿周長(zhǎng)、肱二頭肌厚度、肌力評(píng)分情況比較（±s）

表1　兩組治療前后上臂周長(zhǎng)、大腿周長(zhǎng)、肱二頭肌厚度、肌力評(píng)分情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時(shí)間上臂臂圍（cm）大腿周長(zhǎng)（cm）肱二頭肌厚度（cm）肌力評(píng)分（分）治療組治療前（n=20）治療后對(duì)照組治療前26.50±1.8945.09±2.6713.30±0.662.75±1.01 26.59±1.82△43.99±2.61△13.00±0.90*△3.35±0.93*△26.19±2.1345.50±2.1313.57±0.812.55±1.50（n=20）治療后24.80±2.15*43.50±1.86*12.66±0.97*2.75±1.01*

3　討論

膿毒癥和MODS患者發(fā)生危重病多發(fā)神經(jīng)?。–IP）的機(jī)制，認(rèn)為與患者周?chē)⒀h(huán)障礙、炎性因子作用、神經(jīng)水腫、電解質(zhì)異常、高代謝狀態(tài)等因素有關(guān)［8］，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌無(wú)力等癥狀的主要原因是危重病多發(fā)神經(jīng)病和危重病肌?。–IM）。CIM是在危重癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肌肉病變，臨床表現(xiàn)為肢體近端弛緩性肌無(wú)力，可累及四肢肌肉、頸肌、軀干肌、面部肌肉和膈肌，眼外肌不受累；大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸機(jī)撤離困難。電生理檢查可發(fā)現(xiàn)肌纖維興奮性減低；肌活檢可見(jiàn)原發(fā)性肌肉損害，根據(jù)骨骼肌病理改變可分為粗肌絲肌球蛋白缺失、急性壞死性肌病、橫紋肌溶解和惡液質(zhì)肌病等亞型［9］。CIP是危重癥基礎(chǔ)上發(fā)生的多發(fā)性神經(jīng)病，臨床表現(xiàn)為呼吸機(jī)撤離困難，可伴有肢體無(wú)力。電生理檢查呈運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)軸索病變的表現(xiàn)［10］。

CIP和CIM屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇，指肢體筋脈遲緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證。《素問(wèn)·痿證》指出痿證的主要病機(jī)是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥和MODS引起CIP和CIM的機(jī)制是相符的。膿毒癥和MODS時(shí)往往有多個(gè)器官功能障礙，而肺是所有器官中最早也是最常見(jiàn)序貫損傷的器官，有研究報(bào)道76%的膿毒癥或MODS患者伴有呼吸衰竭。同時(shí)病變累及的器官越多，患者的病情越重，患者肌無(wú)力的程度也越嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸機(jī)撤機(jī)困難、肢體肌肉萎縮等并發(fā)癥?！秲?nèi)經(jīng)》中提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”。主要通過(guò)補(bǔ)益脾胃的方法治療痿證?！栋Y因脈治·痿證論》指出“今言獨(dú)取陽(yáng)明者，以痿證及陽(yáng)明實(shí)熱致病耳……清除積熱，則二便如常，脾胃清合，輸化水谷，生精養(yǎng)血，主潤(rùn)宗筋，而利機(jī)關(guān)”。臨床應(yīng)用時(shí)要注意無(wú)論選方用藥，針灸取穴都應(yīng)重視補(bǔ)益脾胃。根據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原則選穴針刺在痿證治療方面有著重要的作用。

現(xiàn)代研究表明，針刺的原理是產(chǎn)生生物電流，針刺時(shí)在刺激處形成電流，這和體內(nèi)不同的氧分配有關(guān)，每根針均為不同濃度的氧所包圍，針在氧濃度大處形成金屬氧化物層為陰極，而在氧濃度小處仍為母體金屬，為陽(yáng)極，這種電流所產(chǎn)生的電流量與兩極之間的化學(xué)交換有關(guān)，與氧有關(guān)，當(dāng)針刺入血管附近時(shí)，此處有較高的氧量而產(chǎn)生較大的刺激電流，針?biāo)a(chǎn)生的刺激電流通過(guò)大量的血管神經(jīng)叢傳導(dǎo)，產(chǎn)生刺激效應(yīng)，從而產(chǎn)生生物電活動(dòng)。針刺腧穴時(shí)，對(duì)人體可以產(chǎn)生調(diào)整、活血、促進(jìn)組織器官再生、鎮(zhèn)痛作用、增強(qiáng)免疫功能作用等作用。而電針可以增強(qiáng)腧穴被刺激時(shí)的生物電活動(dòng)，具有普通針刺所無(wú)法達(dá)到的療效，尤其是對(duì)神經(jīng)肌肉的恢復(fù)和再生方面具有更好的療效。

因此，CIP、CIM發(fā)病機(jī)制和痿證的相關(guān)性，以及針刺及電刺激促進(jìn)損傷神經(jīng)肌肉神經(jīng)恢復(fù)的機(jī)制的研究，為臨床上應(yīng)用電針治療膿毒癥或MODS機(jī)械通氣患者肌無(wú)力的研究提供了理論依據(jù)和臨床基礎(chǔ)。

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The Effects of Electro Acupuncture Stimulation on Myasthenia of Mechanical Ventilation Patients with Sepsis/Multiple Organ Dysfunction Syndrome

YANG Tingwei，WANG Xing，DAI Linfeng，et al.Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China

Objective：To observe the clinical effects of electro acupuncture stimulation on myasthenia of mechanical ventilation patients with sepsis/multiple organ dysfunction syndrome.Methods：40 mechanical ventilation patients with sepsis/multiple organ dysfunction syndrome were randomly divided into the experimental group and the control group，20 cases in each group.The control group received Sepsis basic support treatment，and the experimental group received the treatment of electroacupuncture on the treatment basis of the control group（Jianyu point and Quchi point in Bilateral upper limb，Biguan point and Zusanli point in Bilateral lower limb），twice a day，each time for 30 minutes.The beginning of the treatment was the first time to receive electro acupuncture stimulation，and the end was the time of Ventilator weaning success.Results：Before treatment，there was no statistically significant difference in the upper arm circumference，thigh circumference，the thickness of the biceps brachii between the two groups（P＞0.05）.At the end of the treatment，the upper arm and lower limbs have a certain degree of muscle atrophy，and there was statistically significant difference in upper arm circumference，thigh circumference and the thickness of the biceps brachii under b-ultrasound of the control group（P＜0.01）. However，in the experimental group，after electro acupuncture stimulation treatment，there was no obvious muscle atrophy，and compared with those before treatment，there was no statistically significant difference in the upper arm circumference，thigh circumference，and the thickness of the biceps brachii，but compared with the control group at the same period，there was statistically significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in Lovett score of both groups before treatment（P＞0.05）.At the end of the treatment，muscle strength was significantly improved than before in the experimental group，and there was significant difference in Lovett score of both groups（P＜0.01）.Conclusion：Electro acupuncture stimulation on mechanical ventilation patients with sepsis/multiple organ dysfunction syndrome can prevent muscle atrophy and muscle weakness，and have a good effect on muscle recovery and regeneration.

Electro acupuncture stimulation；Sepsis/MODS；Mechanical ventilation；Myasthenia

R246

A

1004-745X（2015）11-2025-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.050

2015-08-05）

江蘇省中醫(yī)院科研項(xiàng)目（Y12006）

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