張玉芳，楊雪梅*，蓋瓊艷，張清霞，李彥俊，劉萌萌

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030；2.甘肅省婦幼保健醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

高年級醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準化病人的培訓(xùn)

張玉芳1，楊雪梅1*，蓋瓊艷1，張清霞2，李彥俊1，劉萌萌1

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030；2.甘肅省婦幼保健醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

目的探討建立適合我國護理本科教學(xué)的學(xué)生標(biāo)準化病人（SSP）篩選、培訓(xùn)及考核方案。方法招募蘭州大學(xué)五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級學(xué)生30名，經(jīng)SSP規(guī)范培訓(xùn)及考核錄取18名合格者作為研究對象，用于護理本科生的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。調(diào)查護理本科生及護理專家對SSP模擬準確度和一致性的滿意度，分析評價SSP篩選、培訓(xùn)、考核方案的實用性和可靠性。同時調(diào)查SSP的工作感受。結(jié)果87.0%的護理專家和85.0%的護理本科生對SSP的模擬水平評價為滿意；91.3%的護理專家和83.2%的護理本科生對SSP的表演一致性評價為滿意。SSP在護理教學(xué)中的快樂感是影響其選擇繼續(xù)擔(dān)任SSP的重要因素（P＜0.05）。結(jié)論高年級醫(yī)學(xué)生經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后能夠成為理想的SSP并用于臨床護理實踐教學(xué)，同時可以減少培訓(xùn)SSP的經(jīng)費和時間。

醫(yī)學(xué)生；標(biāo)準化病人；培訓(xùn)方案

標(biāo)準化病人（Sstandardized Patients，SP）又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者，是指非醫(yī)技工作人員經(jīng)過培訓(xùn)能逼真、恒定地模仿病人的情況，在臨床教學(xué)中扮演病人、評估者和教師等多重角色。SP于1963年由南加利福尼亞大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授Borrows創(chuàng)立并逐漸推廣和應(yīng)用［1］。SP在發(fā)達國家的培訓(xùn)已經(jīng)成熟、規(guī)范且商業(yè)化，并廣泛應(yīng)用到OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核）和職業(yè)培訓(xùn)。為節(jié)約SP培訓(xùn)的費用，美國部分研究所擴大了SP的招聘范圍，1990年Harnis和Escovitz教授均報道了用高年級醫(yī)學(xué)生作為SSP（學(xué)生標(biāo)準化病人）并用于醫(yī)學(xué)教學(xué)及考核的效果［2］。結(jié)果表明，應(yīng)用SSP不但能夠減少培訓(xùn)費用，而且能夠縮短培訓(xùn)時間。隨著OSCE在臨床教學(xué)中的應(yīng)用日益廣泛，SSP已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的研究方向之一，而我國SSP的培訓(xùn)和應(yīng)用尚處于初級階段，因此針對SSP需求量大、SSP招聘困難和缺乏經(jīng)費的現(xiàn)狀，建立客觀有效、經(jīng)濟適用的SSP標(biāo)準化培訓(xùn)管理體系尤為迫切。本研究重點調(diào)研護理本科生和護理專家對SSP的滿意度和支持程度，為SSP標(biāo)準化培訓(xùn)管理體系的應(yīng)用和推廣提供理論依據(jù)。

1　研究對象

以蘭州大學(xué)五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級學(xué)生為招募對象，要求其如實填寫標(biāo)準化病人申請表，并由招募教師對招募對象進行篩選，內(nèi)容包括外在形象、表達能力、反應(yīng)能力、責(zé)任心及有無不良生活習(xí)慣等。選取30名高年級醫(yī)學(xué)生（男生19名，女生11名，年齡20～22歲）參加本次SSP培訓(xùn)，最終篩選18名合格SSP（男生11名，女生7名，年齡20～22歲）作為本次研究對象。

2　研究方法

2.1編寫SSP劇本

以臨床典型病例為基礎(chǔ)，以護理本科臨床實習(xí)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)為編寫大綱，同時參考多倫多Wilson教育研究中心的“SP劇本編寫指南”［3］，由教學(xué)經(jīng)驗豐富的診斷學(xué)教師和護理專家（由副主任護師及以上的護理人員擔(dān)任）共同完成劇本的編寫。劇本明確規(guī)范了SSP的語言、行為及面部表情，并將問診思路和臨床思維滲透到SSP劇本中［4］。

2.2SSP的培訓(xùn)

2.2.1SSP培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括：SSP基本要求和規(guī)范培訓(xùn)；問診、體格檢查培訓(xùn)；?？撇∪伺嘤?xùn)；SSP作為評估者的培訓(xùn)；SSP作為指導(dǎo)者的培訓(xùn)。

2.2.2SSP培訓(xùn)的方法前期是SSP概念、基本要求、溝通技巧、表演及模仿能力等基本素質(zhì)的培訓(xùn)。中期針對劇本進行分組培訓(xùn)，通過教師講解病例、模擬演示、觀看視頻和共同討論，重點培訓(xùn)各?？撇∪说呐R床表現(xiàn)和體征，讓SSP能夠熟記病人的病例資料、體格檢查的項目和手法，能逼真模仿出相應(yīng)疾病的臨床癥狀和體征，同時能夠準確配合查體。在培訓(xùn)過程中安排SSP觀摩真實病人的具體表現(xiàn)，讓SSP對病人有感性的認識。在SSP掌握培訓(xùn)內(nèi)容后進行表演訓(xùn)練，教師和SSP共同點評討論，目的是讓SSP的表演更加真實客觀和同質(zhì)化。后期是評估及指導(dǎo)的培訓(xùn)，講解評估標(biāo)準和有效反饋技巧并保持同質(zhì)化，以保證客觀地評估每一位參加OSCE的學(xué)生。本次SSP培訓(xùn)用時12學(xué)時（1學(xué)時為1小時）。

2.3SSP的考核

為達到SSP的標(biāo)準化及有效的質(zhì)量控制，由護理專家組成SSP考核小組，對完成培訓(xùn)的SSP的表演能力、語言表達能力、應(yīng)變能力及表演的一致性進行綜合考核。錄取18名合格者作為研究對象，用于護理本科生的OSCE。對參加OSCE的護理專家和護理本科生發(fā)放調(diào)查問卷，并對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0對原始數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學(xué)分析。

3　結(jié)果

3.1護理專家和護理本科生對SSP工作的反饋

通過對23名護理專家和107名護理本科生的問卷調(diào)查可知，87.0%的護理專家和85.0%的測試學(xué)生對SSP的模擬水平評價為滿意；82.6%的護理專家和84.1%的測試學(xué)生對SSP的語言表達能力評價為滿意；91.3%的護理專家和81.3%的測試學(xué)生對SSP的應(yīng)變能力評價為滿意；69.6%的護理專家和72.9%的測試學(xué)生對SSP的評估及指導(dǎo)能力評價為滿意；91.3%的護理專家和83.2%的測試學(xué)生對SSP表演的一致性評價為滿意，見表1。

表1　護理專家和護理本科生對SSP工作的滿意度［n（%），人］

3.2SSP對本工作感受的反饋

17名學(xué)生（94.4%）認為擔(dān)任SSP有助于理解病人的感受和培養(yǎng)醫(yī)療工作中的愛傷觀念［5］；16名學(xué)生（88.9%）認為SSP經(jīng)歷有助于提升有效溝通的技巧和能力；15名學(xué)生（83.3%）認為擔(dān)任SSP有助于提高問診和查體的能力；18名學(xué)生（100.0%）認為擔(dān)任SSP能增強團隊合作能力，同時大部分學(xué)生表示如有機會還愿意參與SSP工作，見表2。

表2　SSP對本工作感受的反饋信息［n（%），人］

3.3影響學(xué)生繼續(xù)擔(dān)任SSP意愿的因素

調(diào)查顯示，SSP在護理教學(xué)中的快樂感是影響其繼續(xù)選擇擔(dān)任SSP的重要因素（P＜0.05）；學(xué)習(xí)和休息時間被培訓(xùn)及教學(xué)活動占用、小組其余成員的積極性對學(xué)生繼續(xù)擔(dān)任SSP的影響比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3　影響學(xué)生繼續(xù)擔(dān)任SSP的因素

4　討論

4.1SSP的優(yōu)勢

培訓(xùn)高年級醫(yī)學(xué)生擔(dān)任SSP可以明顯縮短SSP培訓(xùn)周期和減少培訓(xùn)經(jīng)費，進而增強培訓(xùn)效果。SP的培訓(xùn)需要40學(xué)時左右［6］，歷時2個月，而SSP的培訓(xùn)課時平均在10課時左右［7］。本次SSP培訓(xùn)用時12學(xué)時，這是職業(yè)SP培訓(xùn)無法達到的，主要原因是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)在職業(yè)SP培訓(xùn)中耗費大量的培訓(xùn)時間和經(jīng)費，而本次SSP培訓(xùn)的對象是高年級醫(yī)學(xué)生，他們有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和文化素養(yǎng)，因而減少了培訓(xùn)時間和培訓(xùn)經(jīng)費。另外Alistair等［8］關(guān)于“隨著SP學(xué)歷的增高SP的培訓(xùn)周期呈縮短趨勢”的說法也在本研究中得以驗證。SSP較高且相近的學(xué)歷優(yōu)勢讓SP基本素質(zhì)培訓(xùn)簡單易行且效果良好，同時SSP的專業(yè)優(yōu)勢也有助于SSP在教學(xué)中對學(xué)生做出更專業(yè)的評價、指導(dǎo)和反饋。

4.2SSP的缺陷

盡管SSP在培訓(xùn)和應(yīng)用方面有許多優(yōu)點，但是也不可避免地存在一些不足之處，原因是高年級醫(yī)學(xué)生普遍面臨著就業(yè)和考研，培訓(xùn)合格的SSP通常只能擔(dān)任1～2年［9］，因而需要每年進行SSP培訓(xùn)才能滿足教學(xué)需要。為了保證SSP的表演和反饋同質(zhì)化，對SSP的培訓(xùn)要求將更高，需不斷完善優(yōu)化培訓(xùn)劇本和培訓(xùn)流程，實現(xiàn)SSP培訓(xùn)的標(biāo)準化，在縮短培訓(xùn)周期的同時保證培訓(xùn)結(jié)果的同質(zhì)化。

SSP的培訓(xùn)、考核評價及管理在國內(nèi)臨床護理教育領(lǐng)域尚處于初級階段，建立適合我國護理教學(xué)的SSP培訓(xùn)和考核評價體系已經(jīng)成為一個研究熱點和亟須解決的難題。本研究將SSP的培訓(xùn)和教學(xué)需要結(jié)合在一起，參考護理本科生教學(xué)目標(biāo)和高年級醫(yī)學(xué)生的優(yōu)勢制訂培訓(xùn)方案和培訓(xùn)內(nèi)容，運用SSP的標(biāo)準化培訓(xùn)、考核、管理和質(zhì)量控制體系，成功將高年級醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)為符合OSCE要求的SSP。并且將培訓(xùn)合格的SSP應(yīng)用到護理本科生的OSCE中，SSP表演的準確性和一致性得到護理專家及護理本科生的認可和支持。本研究對SSP培訓(xùn)教師、劇本編寫、SSP招募、培訓(xùn)、考核及管理6個環(huán)節(jié)制訂了明確的規(guī)范和執(zhí)行標(biāo)準，建立了SSP標(biāo)準化培訓(xùn)管理體系，使SSP培訓(xùn)和質(zhì)量控制系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準化，為SSP廣泛應(yīng)用到護理本科臨床教學(xué)中提供了條件。

［1］Singer P A，Cohen R，Robb A，et al.The Ethic Objective Structured Clinical Examination（OSCE）［J］.Journal of Ceneral Internal Medicine，1993（8）：23-28.

［2］于躍，楊善兵，王志農(nóng).學(xué)生標(biāo)準化病人的培訓(xùn)［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（8）：92-93.

［3］王以朋，管遠志.北京協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準化病人培訓(xùn)手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［4］方亦斌，洪波，李強，等.醫(yī)學(xué)生作為外科標(biāo)準化病人的培訓(xùn)［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（11）：88-89.

［5］朱慶華，趙要松，孫霞，等.腦卒中標(biāo)準化病人的培訓(xùn)與使用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（5）：97-98.

［6］劉威，陳游，苗雄鷹，等.急腹癥標(biāo)準化病人的培訓(xùn)及其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（1）：10-11.

［7］李強，方亦斌，王志農(nóng)，等.醫(yī)學(xué)生扮演SP的OSCE在研究生中期考核中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（1）：76-79.

［8］Alistair M S，Malcolm R L，Zosia H M.Factor analysis can be a useful stantard setting tool in a high stakes OSCE assessment［J］.blackw ell Publishing Ltd Mdeical Educatino，2004（38）：825-831.

［9］姜秀峰，王志農(nóng)，劉建民，等.高年級醫(yī)學(xué)生作為外科標(biāo)準化病人的培訓(xùn)［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38（6）：122-124.

（*通訊作者：楊雪梅）

G526.5

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1671-1246（2015）20-0120-02

蘭州大學(xué)教學(xué)研究項目（201418）