肖學(xué)敏 張國毅 王寶璽 賈葦雪 毛秋霞 李誠讓

·論著·

生殖器丘疹樣棘層松解性皮病ATP2C1基因突變檢測

肖學(xué)敏 張國毅 王寶璽 賈葦雪 毛秋霞 李誠讓*

目的： 檢測1例散發(fā)性生殖器丘疹樣棘層松解性皮病患者ATP2C1基因突變。方法： 提取患者、其父母及100名無親緣關(guān)系健康對照的外周血以及患者皮損組織DNA，PCR擴(kuò)增ATP2C1基因28個(gè)外顯子和側(cè)翼序列，并進(jìn)行測序。結(jié)果： 檢測到患者血樣及皮損組織DNA均存在ATP2C1基因第1570位堿基發(fā)生突變T→C，父母及對照未發(fā)現(xiàn)突變。結(jié)論： ATP2C1基因17號外顯子的突變可能是本患者的發(fā)病原因。生殖器丘疹樣棘層松解性皮病可能與Hailey病組成一個(gè)連續(xù)病譜。

棘層松解性皮?。?家族性良性慢性天皰瘡； ATP2C1基因

1972年，Ackerman1首先報(bào)道一組臨床表現(xiàn)多樣，但具有特征性組織學(xué)結(jié)構(gòu)即局灶性皮膚棘層松解伴角化不良的疾病，稱為“局灶性皮膚棘層松解角化不良（focal acantholytic dyskeratosis，F(xiàn)AD）”。1984年，Chorzelski等2報(bào)道首例局限于女陰的丘疹樣棘層松解角化不良，并認(rèn)為這是一種獨(dú)立疾病。隨后，Cooper3也報(bào)道了6例類似女性患者，將其命名為“生殖器丘疹樣棘層松解性皮?。╬apular acantholytic dermatosis of the vulvocrural areas，PAD）”并得到學(xué)術(shù)界廣泛接受。近來，本病與家族性慢性良性天皰瘡即Hailey-Hailey病（Hailey-Hailey disease，HHD）的關(guān)系日益受到學(xué)者的關(guān)注，有人檢測到PAD是與HHD相同致病基因-ATP2C1基因突變導(dǎo)致的皮膚病。4我們對1例散發(fā)PAD患者進(jìn)行ATP2C1基因突變篩查，并探討PAD與HHD的關(guān)系及其實(shí)質(zhì)。

1　資料和方法

1.1臨床資料 先證者，男，48歲，漢族。以外陰瘙癢性丘疹、結(jié)節(jié)3個(gè)月為主訴來我院就診。3個(gè)月前無明顯誘因上述部位出現(xiàn)皮色丘疹、結(jié)節(jié)，呈散在、孤立分布，漸增多，自覺明顯瘙癢，搔抓后個(gè)別皮疹可脫落。1個(gè)月前來我院就診，診斷“尖銳濕疣”，予“氯雷他定片”口服、外用“咪喹莫特乳膏”等治療，自覺不耐受，且皮疹數(shù)目增加。既往體健，否認(rèn)不潔性生活史，家族中無類似患者。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹檢查無明顯異常。皮膚科檢查：陰莖及陰囊見多發(fā)性圓頂綠豆至黃豆大膚色丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)地稍硬，孤立、散在或群集分布，頸、項(xiàng)、腋窩等處未見皮疹（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血脂基本正常。血HIV（1+2）抗體、RPR及TPPA均（-），皮損處未檢測到HPV6、HPV11、HPV16、HPV18等四型HPV的DNA。陰囊處丘疹組織病理示：皮損隆起于皮面，角化過度，棘層增生肥厚，表皮中下部見多處棘刺松解性裂隙和小水皰形成，皰內(nèi)見棘層松解細(xì)胞，部分區(qū)域?yàn)椴煌耆募趟山?，真皮淺層以淋巴細(xì)胞為主的浸潤（圖2a、b）。直接免疫熒光檢查示IgG、IgM、IgA、C3陰性。診斷：生殖器丘疹樣棘層松解性皮病。治療：由于該患者肝、腎功能、血脂正常，故給予維胺酯膠囊50 mg，日3次，左西替利嗪片5 mg，日1次口服，配合外用藥對癥處理。3周后復(fù)診皮疹大部消退，瘙癢明顯減輕。隨后，繼續(xù)原方案治療，2周后電話隨訪訴皮疹全部消退，僅留色素沉著，隨訪1年皮疹無復(fù)發(fā)。

圖1　陰莖及陰囊見多發(fā)性圓頂綠豆至黃豆大膚色丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)地稍硬，孤立、散在或群集分布（如箭頭所示） 圖2 皮損隆起于皮面，角化過度，棘層增生肥厚，表皮中下部見多處棘刺松解性裂隙和小水皰形成，皰內(nèi)見棘層松解細(xì)胞，部分區(qū)域?yàn)椴煌耆募趟山猓嫫\層以淋巴細(xì)胞為主的浸潤（HE，×40、×100）

1.2方法 外周血及皮損DNA的提取：獲得知情同意后，收集患者及其雙親的外周血2 m L，EDTA-K2抗凝，采用美國Promega公司DNA提取試劑盒提取基因組DNA。同時(shí)提取100個(gè)與家系無血緣關(guān)系且健康的正常成人的基因組DNA作為對照。取患者皮損組織標(biāo)本，用4%甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切取3μm薄片，采用酚一氯仿方法提取DNA。

PCR擴(kuò)增和直接測序：根據(jù)已知ATP2C1基因序列，參考文獻(xiàn)報(bào)道，5對其所有28個(gè)外顯子及側(cè)翼內(nèi)含子序列使用在線Primer 5.0程序設(shè)計(jì)出對應(yīng)的引物。PCR反應(yīng)條件為95℃熱啟動2 min，95℃變性45 s、57℃復(fù)性45 s、72℃延伸1min，35個(gè)循環(huán)。1.5%瓊脂糖凝膠電泳檢查PCR產(chǎn)物。PCR擴(kuò)增的目的片段經(jīng)回收、PCR純化試劑盒（上海Qiagen公司）純化、ABI3730自動測序儀（美國Foster City，公司）進(jìn)行核苷酸序列測定。測序結(jié)果與人基因組ATP2C1序列比較。使用 Phred-Phrap-Consed軟件包（version 12.0）進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

對患者血樣及皮損第17對引物的PCR產(chǎn)物測序后發(fā)現(xiàn)，患者ATP2C1基因第17號外顯子含有雜合性錯(cuò)義突變：第1570位堿基胸腺嘧啶突變?yōu)榘奏?，即c.1570T＞C（圖3a、b），對應(yīng)密碼子TGT變成CGT，導(dǎo)致第524位的中性半胱氨酸殘基被堿性精氨酸殘基酸替代，即p.C524R（ATP2C1 GenBank NM_ 001199180.1 and NP_001186109.1）。患者的雙親及正常對照均未發(fā)現(xiàn)有此突變（圖3c）。

3 討論

圖3　ATP2C1基因測序結(jié)果

臨床上PAD以多發(fā)散在或群集，直徑0.1～0.5 cm的白色或膚色，質(zhì)地偏硬的光滑丘疹為特征，可伴不同程度瘙癢。PAD罕見，目前世界上僅報(bào)道20例左右，多數(shù)為女性，好發(fā)于外陰、會陰及肛周，亦可累及股上部及腹股溝。除近來報(bào)道1例家族發(fā)病外，其余病例均為散發(fā)。4PAD組織病理學(xué)表現(xiàn)為角化過度、角化不全、棘層松解伴不同程度的角化不良，可見圓體和谷粒細(xì)胞。除1例皮損表皮細(xì)胞間IgG和C3沉積外，直接免疫熒光檢查均無免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，故可排除免疫性大皰病，例如累及外陰的增殖性天皰瘡。6男性發(fā)病少，文獻(xiàn)中只有6例報(bào)道，可累及陰囊、陰莖、股上部、肛周及肛管內(nèi)。7

PAD發(fā)病機(jī)制尚不明，應(yīng)與其他外陰丘疹性疾病鑒別。某些良性疾?。ㄈ绫馄教μ\、汗管瘤和病毒疣等）及生殖器癌可以表現(xiàn)為類似的皮損，但PAD棘層松解性角化不良的組織學(xué)特點(diǎn)可排除上述疾病。然而FAD并不是一種疾病所特有的，相似的臨床病理學(xué)特點(diǎn)可見于一些皮膚病。局限性或節(jié)段性的Darier's病臨床表現(xiàn)為伴油膩性結(jié)痂的棕灰色角化性丘疹及斑塊，無發(fā)生于生殖器的報(bào)道；一般有家族史，由ATP2A2基因突變所致；組織病理上角化過度更明顯，無類似PAD的廣泛棘層松解。7Grover's病可出現(xiàn)類似PAD的臨床病理學(xué)表現(xiàn)，然而Grover's病好發(fā)于頸部、軀干及四肢近端，亦無發(fā)病于肛門生殖器的病例報(bào)道。PAD的臨床特點(diǎn)與疣狀角化不良瘤不同，后者常表現(xiàn)為孤立的丘疹或結(jié)節(jié)，中央有臍凹，好發(fā)于日光暴露部位如頭頸部。

本病最容易與HHD相混淆。局限于外陰的HHD文獻(xiàn)也有報(bào)道，但局限于外陰的HHD有典型HHD的特征性臨床表現(xiàn)，即松弛性水皰、糜爛和結(jié)痂，且均有家族史，組織病理上無角化不良。8然而，近來報(bào)道3例PAD患者在ATP2C1基因上發(fā)生突變，且有PAD多年后轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫虷HD的報(bào)道，提示PAD與HHD可能屬于同一病譜。4，9本研究中，我們對一散發(fā)PAD患者進(jìn)行ATP2C1基因進(jìn)行突變篩查，發(fā)現(xiàn)該患者存在單核苷酸堿基置換c.1570T＞C，這使得中性半胱氨酸殘基改變?yōu)閴A性精氨酸殘基酸，即TGT（Cys）-CGT（Arg）：C524R。患者的雙親以及正常對照均未發(fā)現(xiàn)有此突變，查詢美國國家生物技術(shù)信息中心（NCBI）網(wǎng)站單核苷酸多態(tài)性（SNP）數(shù)據(jù)庫也未發(fā)現(xiàn)此突變，從而證實(shí)了檢測到的突變是特異性的突變，非核苷酸多態(tài)性，與本患者發(fā)病有關(guān)。該突變?yōu)槿祟惢蛲蛔償?shù)據(jù)庫（HGMD）未記載的、新生的錯(cuò)義致病突變。

ATP2C1基因編碼一種叫hSPCA1的鈣調(diào)磷酸酶，該酶主要定位于角質(zhì)形成細(xì)胞的高爾基體，能將鈣離子從胞質(zhì)泵入高爾基體，調(diào)控細(xì)胞的正常生理功能。Fairclough等10發(fā)現(xiàn)盡管hSPCA1蛋白mRNA水平正常并能正確地結(jié)合高爾基體，ATP2C1基因錯(cuò)義突變L341P，C344Y，C411R，T570I，and G789R可導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞hSPCA1蛋白低表達(dá)，表明突變后的hSPCA1蛋白結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定或出現(xiàn)了異常折疊。不穩(wěn)定的hSPCA1蛋白降解速度較野生型蛋白明顯加快，喪失了轉(zhuǎn)運(yùn)功能，使得胞質(zhì)鈣離子異常濃度升高，或高爾基體的鈣離子濃度異常降低。鈣離子濃度平衡的紊亂會削弱鈣離子依賴蛋白包括橋粒芯糖蛋白和橋粒芯膠蛋白的功能，從而影響橋粒的正常結(jié)構(gòu)。橋粒是角質(zhì)形成細(xì)胞間主要的連接結(jié)構(gòu)，橋粒結(jié)構(gòu)受損引起表皮角質(zhì)形成細(xì)胞間黏附障礙，最終導(dǎo)致患處皮膚棘層松解。另外，我們通過GenBank數(shù)據(jù)庫檢索該患者突變的相對蛋白位置，發(fā)現(xiàn)Cys524在人類、黑猩猩、犬屬、牛、小鼠、褐鼠、原雞、萘對斑馬魚、黑腹果蠅等種屬中屬于相對保守殘基。因此，C524R的錯(cuò)義突變可導(dǎo)致鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致PAD的發(fā)病。

PAD目前無特效的療法?？诜巴庥锰瞧べ|(zhì)激素療效報(bào)道不一。除了我們的病例，口服及外用維A酸制劑取得良好療效亦有報(bào)道。9最近，有1例外用0.1%他克莫司軟膏成功治療PAD的報(bào)道。4對于難治性病例，可考慮使用物理療法如電烙、冷凍及激光或手術(shù)切除。然而對于許多無癥狀及輕微病例，確診后教育患者避免摩擦及各種局部刺激即可，可無需特別治療。7

綜上所述，我們報(bào)道了1例罕見的散發(fā)男性PAD患者，并首次在國內(nèi)進(jìn)行PAD患者的ATP2C1基因突變檢測。我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的ATP2C1基因的錯(cuò)義突變c.1570T＞C，并進(jìn)一步證明了ATP2C1基因是PAD的致病基因。結(jié)合PAD和HHD在臨床病理及分子遺傳學(xué)上的相似性，認(rèn)為生殖器丘疹樣棘層松解性皮病可能不是一種獨(dú)立的疾病，而是與Hailey-Hailey病組成一個(gè)共同的連續(xù)病譜。

1 Ackerman AB.Focal acantholytic dyskeratosis.Arch Dermatol，1972，106（5）：702-706.

2 Chorzelski TP，Kudejko J，Jablonska S.Is papular acantholytic dyskeratosis of the vulva a new entity？Am J Dermatopathol，1984，6（6）：557-560.

3Cooper PH.Acantholytic dermatosis localized to the vulvocrural area.JCutan Pathol，1989，16（2）：81-84.

4 Pernet C，Bessis D，Savignac M，et al.Genitoperineal papular acantholytic dyskeratosis is allelic to Hailey-Hailey disease.Br J Dermatol，2012，167（1）：210-212.

5 Chao SC，Tsai YM，Yang MH.Mutation analysis of ATP2C1 gene in taiwanese patientswith Hailey-Hailey disease.Br JDermatol，2002，146（4）：595-600.

6Gunes AT，Ilknur T，Pabuccuoglu U，et al.Papular acantholytic dyskeratosis of the anogenital area with positive direct immunofluorescence results.Clin Exp Dermatol，2007，32（3）：301-303.

7 Xiao XM，Xu HX，Xu XL，etal.Papular acantholytic dermatosis of the anogenital areas.Eur JDermatol，2013，23（6）：886-887.

8Wong TY，Mihm MJ.Acantholytic dermatosis localized to genitalia and crural areas ofmale patients：a report of three cases.J Cutan Pathol，1994，21（1）：27-32.

9 Lipoff JB，Mudgil AV，Young S，et al.Acantholytic dermatosis of the crural folds with ATP2C1 mutation is a possible variant of Hailey-Hailey disease.JCutan Med Surg，2009，13（3）：151-154.

10 Fairclough RJ，Dode L，Vanoevelen J，etal.Effect of Hailey-Hailey diseasemutations on the function of a new variantof human secretory pathway Ca2+/Mn2+-ATPase（hSPCA1）.JBiol Chem，2003，278（27）：24721-24730.（收稿：2015-03-15 修回：2015-03-27）

·病例報(bào)告·

Analysis of ATP2C1 gene in a patient w ith papular acantholytic dermatosis in genitalia

XIAO Xue-min，ZHANGGuo-yi，WANG Bao-xi，et al.Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences，Jiangsu Key Laboratory ofMolecular Biology for Skin Diseases and STIs，Nanjing，Jiangsu，210042

Objective：To identify mutation of ATP2C1 gene in a sporadic case with papular acantholytic dermatosis（PAD）in genitalia.M ethods：Genom ic DNA was extracted from the peripheral blood of the patient，parents and 100 healthy controls，aswell as the biopsy specimen of the lesion.All the exons of ATP2C1 gene and the flanking sequenceswere amplified by PCR.Direct sequencingwas performed to screen themutations in the gene.Results：Onemutation（c.1570T＞C）was identified in the patient and none ofmutations was found in the patient's parents and healthy controls.Conclusion：Themutation of ATP2C1 gene is associated with the onset of PAD in this patient，PAD and Hailey-Hailey diseasemay belong to a continnous spectrum.

papular acantholytic dermatosis；Hailey-Hailey disease；ATP2C1 gene

國家自然科學(xué)基金（編號：81472872）

協(xié)和青年科研基金（編號：33320140048）

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所江蘇省皮膚病與性病分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京，210042