北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）尚長虹 郝桂蘭

我院是一所三級綜合醫(yī)院，開放床位600張，臨床共有護士519人，有效護士471人。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學模式的改變，護理專業(yè)的內(nèi)涵和外延都發(fā)生了較大的變化，護理人員分層使用也是護理學科發(fā)展的需要。目前我們隊伍的現(xiàn)狀既存在護士數(shù)量不足，也存在著護士人力資源未能科學合理安排，不同資質(zhì)、不同學歷的護士職責差異不大、責權(quán)利未達到一致，以致護士分層困難較多，2010年衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上啟動 “優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動，提高護理質(zhì)量，使護理工作“貼近病人、貼近臨床、貼近社會”[1][2]?，F(xiàn)就存在的難點及對策分析如下。

1 難點

1.1 職稱結(jié)構(gòu)分布不合理 醫(yī)院護理較高職稱大多都分布在門診和輔助科室，護師以上職稱人員占了全院的30%，在不直接創(chuàng)造價值的崗位使用了較高職稱的護理人員，也不利于體現(xiàn)護理高職稱的業(yè)務或技術(shù)價值。而5年以下護士占全院34.1%，所有一線科室如呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌、MICU、VIP 、ICU等均占科室比例45%以上，個別科室如VIP達到70%以上，全院80%危重癥病人集中在這些科室。護士總量表面有滿足，結(jié)構(gòu)不合理。具體見附表。

1.2 護理人員業(yè)務水平參差不齊 我院原有的護理人員當中，大學僅本科1人，大專15人，其余全部為中專初始學歷中專。目前我院低年資護士以大專學歷居多，而且部分是由中專畢業(yè)參加工作之后通過成人教育自學考試、網(wǎng)絡教育、函授、夜大等方式獲得大專學歷或本科學歷，雖然學歷提高了，但是專業(yè)知識和操作技能并未得到很大的提高，綜合素質(zhì)仍然偏低。在臨床一線工作的護士以5年以下年輕護士居多，實踐時間短、臨床工作經(jīng)驗不足，業(yè)務知識缺乏、專業(yè)技術(shù)水平偏低，不善于總結(jié)工作經(jīng)驗，處理突發(fā)事件的應急能力欠缺，是造成不良事件發(fā)生的重要原因。

1.3 護理人員未能體現(xiàn)按職上崗 不同能力、學歷、職稱的護士干同樣的工作，而不是按職上崗。在門診，主管護師占73.1%，部分人員僅從事著門診分診、導醫(yī)等最基礎(chǔ)的事務工作，沒有發(fā)揮出其職稱應有的臨床護理的示范指導作用，病房護士晉升完主管護師找各種理由離開臨床一線造成了人力資源的嚴重浪費，也影響了護理隊伍的穩(wěn)定。護理人員沒有建立一定的退出機制和職業(yè)發(fā)展渠道，各護理單元的總體人力資源分析如附表，護理工作沒有按護士職稱、資歷的不同進行嚴格分工，區(qū)別不明顯，所有護士都做同樣的護理工作，工作中易出現(xiàn)推諉、拈輕怕重、“等靠望”的現(xiàn)象，護士的工作責任感、成就感和創(chuàng)新意識不能得到有效的發(fā)揮，從而造成了人力資源的浪費。

附表 各護理單元護理人員結(jié)構(gòu)

1.4 護理人員兼任大量的非專業(yè)性事務 護理人員在完成本職工作的同時，往往需要兼任接送病人檢查、治療、手術(shù)、領(lǐng)取器材、物品、維修保養(yǎng)家具、儀器、運送標本、藥品等非專業(yè)性工作，對照顧病人、觀察病情、進行健康教育及心理護理等本職工作的高效展開造成一定的影響。

1.5 護理績效管理考核體制不健全 未設(shè)定護理績效和薪酬的考核指標，未建立相應的質(zhì)量控制體系和考核標準?？己酥笜瞬豢茖W合理、可操作性差，無定性與定量考核機制，激勵機制不健全。由于護理工作性質(zhì)決定了其產(chǎn)生的經(jīng)濟效益不直觀，績效管理體系不完善等，對護理工作的重要性缺乏足夠的認識，導致護理人員職業(yè)滿足感低、職業(yè)認同感堪憂、離職增多等現(xiàn)象。

1.6 無健全的護理人員職業(yè)生涯規(guī)劃 培訓體系不健全，如新護士入職培訓，護士各階段繼續(xù)教育、法律法規(guī)培訓，應急處理教育以及?？婆嘤枦]有系統(tǒng)安排；無科學的人才退出機制可以有效地配合和支持醫(yī)院員工職業(yè)生涯計劃，使一些管理、專業(yè)技術(shù)相對于崗位不匹配的人長時間占據(jù)重要崗位。但是醫(yī)院目前沒有退出機制，沒有為護理人員的流動設(shè)定一定的渠道，不能在用人上優(yōu)勝劣汰，公平合理。

2 對策

2.1 實施護士分層級管理，與責任組長搭配有利于年輕護士減少工作壓力，起到傳、幫、帶作用，使年輕護士加快成長，使各級護士各盡其才，有效減少工作中漏洞與不足。 實行層級管理后，由于護理人員分組管理患者并相對固定，本組護士對自己的患者比較了解，能夠動態(tài)掌握患者的病情，可避免工作中疏漏的發(fā)生，為患者提供連續(xù)的整體護理，加之各項工作責任到人，增強了護理人員的責任心，上級護士須對護理小組差錯事故承擔連帶責任，也可使組內(nèi)成員更能相互協(xié)助共同提高工作質(zhì)量。我們的統(tǒng)計分析證實了層級管理后護理質(zhì)量得到提高。在護士分層使用與管理中，通過不同層級護士不同的能力要求實施不同的培訓計劃，不斷提高護士隊伍的整體素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平[3]。制定各層級護士培訓計劃、護士崗位職責，建立各層級護士質(zhì)量控制評分表，每季度評分一次，并與獎金績效考核掛鉤。

2.2 績效考核與激勵制度 為保證護士分級管理的有效實施，發(fā)揮護士的積極主動性，對每月績效考核的優(yōu)秀員工予以一定的獎勵?？冃Э己伺c工作量、質(zhì)控系數(shù)(各層級護士績效考核評分)、層級系數(shù)(職稱評級、層級管理系數(shù))、患者滿意度掛鉤，充分體現(xiàn)多勞多得、質(zhì)量就是效益的原則。人力資源管理是運用現(xiàn)代化的科學方法，將人作為特殊的資源進行開發(fā)及利用，使人盡其才，才盡其用，以實現(xiàn)組織發(fā)展的目標。人力資源是醫(yī)院的第一資源，科學、規(guī)范的人力資源管理，將使醫(yī)院具有可持續(xù)發(fā)展的競爭實力，科學、合理選取參與考核的護理項目，對于護理人員績效的分配具有決定性作用。在選取最能代表絕大多數(shù)護理人員的護理項目作為基礎(chǔ)考核內(nèi)容的同時，也應考慮特殊科室的護理項目，并且根據(jù)實際情況適時調(diào)整，以保證不同科室之間護理人員績效的可比性與合理性。在臨床科室實行績效考核，對實行績效考核前后醫(yī)院護理質(zhì)量、科室護理質(zhì)量、護士長管理進行對比分析，進而對實行績效考核后對護理質(zhì)量管理產(chǎn)生的效應進行評價。

2.3 建立有效的獎懲機制，加強護士的職業(yè)道德教育，樹立良好的護理道德新風尚。應用管理學上的“人本”原理和動力原理，建立有效的激勵機制，調(diào)動每一個護士的積極性。建立獎罰機制，對成績突出的護士給予獎勵，對于失誤者提出批評、教育、懲罰，最終達到提高業(yè)務水平的目的。晉升、評優(yōu)、獎金分配等政策向一線護士傾斜，提高護士待遇。對于每年護士節(jié)組織全院評選優(yōu)秀護士長、優(yōu)秀護士和優(yōu)秀帶教老師，除適當?shù)奈镔|(zhì)獎勵外，還組織外出參觀學習等精神激勵，極大地調(diào)動了護理人員的積極性，有效地避免了護理人員改行。

2.4 合理配置護理人力資源，建立人才退出機制。有了人才退出機制，一些能力和績效低下的員工就會退出他占據(jù)的職位，讓那些能力較高的員工有發(fā)揮優(yōu)勢、施展才華的機會，這必然會提高護理工作的效率，提高人力資源的利用率，同時也激發(fā)后者的工作積極性。持續(xù)地在護理人員內(nèi)部營造競爭氣氛，提高員工的工作士氣。保證工作的連續(xù)性和有效性，降低醫(yī)院人力成本。管理者應對護理人員進行宏觀調(diào)控和動態(tài)調(diào)整，體現(xiàn)分層管理，職責與護理人員學歷、能力相對應，調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)，重視人才培養(yǎng)和使用目標，搭建學科研究平臺，開展護理科研，從而達到最優(yōu)化的組合，利于提高護理工作質(zhì)量及效率。按需排班，彈性排班，既緩解人才急需的矛盾，又避免人力積壓和浪費現(xiàn)象。通過護士層級管理體現(xiàn)了以人為本的管理理念，實現(xiàn)人力資源的充分利用，有利于激發(fā)護士的工作熱情。而層級護理按護理人員的能級設(shè)置護士長、主管護士、執(zhí)行護士、助理護士的崗位，給了護士一個主動工作的空間，使護士看到未來的努力和發(fā)展方向。主管護士由經(jīng)驗豐富、工作能力強、善于仔細觀察病情的高年資護師或主管護師擔任，負責制定和實施所管病人住院期間的治療護理措施。

2.5 完善激勵機制，表彰先進，樹立典型，在團隊中形成爭先創(chuàng)優(yōu)的良好風氣。在護理團隊中創(chuàng)立一種和諧文明、奮發(fā)進取的工作氛圍。采用多勞多得的支付理念，薪酬與付出按一定比例進行調(diào)整。建立人才庫，制訂進修目標，使人員朝著更高的需要層次前進。

2.6 建立規(guī)范護理培訓體系，建立和完善包括崗前培訓、繼續(xù)教育在內(nèi)的終身培訓體系，形成適合護理工作發(fā)展的人才培養(yǎng)模式。針對專業(yè)特點和對護士知識、技術(shù)和能力的要求，進一步調(diào)整護理教育的層次結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步擴大護理培訓規(guī)模，積極發(fā)展多層次、多渠道、多規(guī)格的在職教育，并與學校結(jié)合，不斷改善各級護理人員的學歷結(jié)構(gòu)和知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)各級各類護理師資，建立護理繼續(xù)教育和科研的專項經(jīng)費，支持和保證臨床護理學科的發(fā)展。

2.7 配備充足的護理輔助人員，使護理人員從非專業(yè)性事務如領(lǐng)取器材、物品，維修保養(yǎng)家具、儀器，運送標本、藥品等非專業(yè)性工作解脫出來，直接對病人進行病情觀察、健康教育及心理護理等本職工作的高效護理工作。

總之，護理人力資源結(jié)構(gòu)與分層管理是保證護理質(zhì)量根本，醫(yī)院保證護理一線人員數(shù)量和人員層次質(zhì)量，調(diào)動各層次人員積極性，使臨床護士有一個良好的愿景。