廣東省東莞市茶山醫(yī)院（523000）甘秋萍 王日娟 蔡云霞 朱燕莉 香慧娟

外科手術(shù)患者因麻醉、病情觀察的通常需要留置導(dǎo)尿管，氣囊導(dǎo)尿管以操作簡(jiǎn)便、內(nèi)固定穩(wěn)定、刺激小、無(wú)需膠布固定等優(yōu)點(diǎn)被廣泛使用[1]。術(shù)后患者意識(shí)清醒，由于各種原因使患者不能耐受尿管產(chǎn)生的不舒適，即使已經(jīng)常規(guī)宣教拔管的危險(xiǎn)，仍然難以杜絕非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。非計(jì)劃性拔管是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行將插管拔除，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起[2]。由于氣囊的客觀存在，計(jì)劃外拔管對(duì)尿道產(chǎn)生不同程度的損傷，增加感染的幾率和患者的痛苦。如何采用有效的干預(yù)模式使患者配合尿管留置和維護(hù)，避免發(fā)生非計(jì)劃性拔管的不良事件成為普通病房管道安全管理中的一項(xiàng)重要工作。為預(yù)防計(jì)劃外拔管，我科分別對(duì)手術(shù)留置尿管的患者采取了不同的干預(yù)模式，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇外科行手術(shù)治療并留置導(dǎo)尿的住院患者為觀察對(duì)象，2012年7月～2013年6月留置導(dǎo)尿的患者450例作為對(duì)照組，2013年7月～2014年6月留置導(dǎo)尿患者460例作為觀察組，均符合觀察標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)照組450例，其中男254人，女196人，平均年齡（39.1± 21.2）歲，平均留管時(shí)間（5.1±3.7）天，文化程度：小學(xué)75（16.7%）；初中189（42%）；高中以上186(41.3%)。

觀察組460例，其中男261人，女199人，平均年齡（43.2±24.5）歲，平均留管時(shí)間（4.2±3.5）天，文化程度：小學(xué)82（17.8%）；初中192（41.7%）；高中以上186(40.4%)。兩組患者的年齡、性別、留置時(shí)間、干預(yù)前文化程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①18歲以上，具有完全民事行為能力的成人；②留置導(dǎo)尿管期間，意識(shí)清醒，配合插尿管；③正常溝通，小學(xué)文化程度以上，有一定的理解和接受能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)不清；②有腦功能障礙及其他影響意識(shí)狀態(tài)的疾??；③智力低弱到無(wú)法正常溝通。

附表 兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系[n(%)]

1.3 方法

1.3.1 操作方法 兩組統(tǒng)一使用廣東省湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的一次性使用無(wú)菌導(dǎo)尿包標(biāo)準(zhǔn)型，留置配套的雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管，規(guī)格為14Fr，統(tǒng)一注入配套的10ml無(wú)菌注射用水，統(tǒng)一由經(jīng)過該操作培訓(xùn)的持證護(hù)士進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)尿技術(shù)，留置的時(shí)間遵醫(yī)囑，通常為3～7天。

1.3.2 干預(yù)方法 ①對(duì)照組 在導(dǎo)尿時(shí)采用“一看二告知”的方法：經(jīng)過科內(nèi)培訓(xùn)的持證護(hù)士在給患者行導(dǎo)尿操作前告知導(dǎo)尿的目的及防拔管的注意事項(xiàng)，在實(shí)施導(dǎo)尿操作時(shí)，在插尿管前檢查導(dǎo)尿管通暢程度時(shí)將一定液體量充盈導(dǎo)尿管的氣囊，向患者展示尿管氣囊的狀態(tài)，同時(shí)告知患者尿管固定的方法，并交代患者留置尿管后不可自行拔除與留置時(shí)間需要遵醫(yī)囑?；颊弑硎就?。②觀察組 在導(dǎo)尿前后采用“一看二觸三告知”的方法：經(jīng)過科內(nèi)培訓(xùn)的持證護(hù)士在導(dǎo)尿前后，準(zhǔn)備好一條氣囊充盈的雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管的模型，氣囊注入液量較實(shí)際注入的液量多20ml，使氣囊的位置更加突出。該尿管模型可提前準(zhǔn)備好在科室固定位置，專用于留置導(dǎo)尿患者的宣教時(shí)使用。在開始導(dǎo)尿前，一般宣教操作目的后，持證護(hù)士拿出氣囊充盈的導(dǎo)尿管模型給患者看，并讓其觸摸氣囊充盈的位置，親身感受氣囊注水后的質(zhì)地、大小，并告知患者尿管固定的方法，自行拔除將不可避免造成尿道的嚴(yán)重?fù)p害?；颊弑硎纠斫?。在患者留置尿管后第二天，患者的病情趨于穩(wěn)定時(shí)，責(zé)任護(hù)士再次使用準(zhǔn)備好的尿管模型執(zhí)行“一看二觸三告知”的干預(yù)模式，在留置尿管期間評(píng)估到患者主訴尿管不適，有自行拔管傾向的可能時(shí)，再次使用“一看二觸三告知”的方法，并報(bào)告醫(yī)師，重新評(píng)估尿管留置的必要性，及時(shí)予拔除。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組意識(shí)清醒的留置氣囊導(dǎo)尿管患者發(fā)生非計(jì)劃拔管不良事件的總例數(shù)構(gòu)成比，并比較兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生的時(shí)間、發(fā)生的性別、尿管留置的天數(shù)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組一般資料，與不良事件的發(fā)生率進(jìn)行比較，采用檢驗(yàn)比較兩組干預(yù)方法的差異性。

2 結(jié)果

兩種干預(yù)模式對(duì)意識(shí)清醒的留置氣囊導(dǎo)尿管患者非計(jì)劃性拔管不良事件中效果觀察有顯著差異性，觀察組的干預(yù)模式明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；非計(jì)劃性拔尿管的患者男性高于女性，非計(jì)劃拔管例數(shù)拔管發(fā)生時(shí)間（0∶00～8∶00）段高于其它時(shí)間段，非計(jì)劃性拔管時(shí)已經(jīng)留置的天數(shù)（3d）高于其它天數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；對(duì)照組非計(jì)劃性拔尿管的患者男性高于觀察組，對(duì)照組非計(jì)劃拔管例數(shù)拔管發(fā)生時(shí)間（0∶00～8∶00）段高于觀察組，對(duì)照組拔管時(shí)已經(jīng)留置的天數(shù)（3d）高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。詳見附表。

3 討論

在臨床護(hù)理工作中，普遍認(rèn)為留置氣囊導(dǎo)尿管因其操作簡(jiǎn)便，刺激性小，內(nèi)固定方便，不易脫落，患者既可自由活動(dòng)又無(wú)膠布外固定的不適等優(yōu)點(diǎn)，提高了患者生活質(zhì)量，增加了患者的滿意度[4]。科室經(jīng)過失效模式分析后為預(yù)防意識(shí)清醒的留置氣囊導(dǎo)尿管患者非計(jì)劃性拔管不良事件，采取了“一看二告知”的干預(yù)模式，大多數(shù)患者都能理解并配合留置尿管期間的維護(hù)注意事項(xiàng)，但仍有一小部分意識(shí)清醒的留置氣囊導(dǎo)尿管的患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的不良事件，不僅給患者自身帶來(lái)生理上和心理上的損害，也造成護(hù)理人員的工作壓力，不知道如何應(yīng)對(duì)?？剖医?jīng)過根本原因分析后，提出了使用氣囊充盈的尿管模型采取“一看二觸三告知”在導(dǎo)尿前后不同時(shí)機(jī)干預(yù)的模式，有效避免了類似不良事件的發(fā)生。

3.1 “一看二觸三告知”中有以下幾個(gè)注意點(diǎn)：①必須準(zhǔn)備好氣囊充盈的尿管做模型，氣囊充盈較實(shí)際大，目視效果好，患者經(jīng)過視覺反射后反射在腦海中印象深刻，而對(duì)照組中象征性地注入一部分液體使氣囊較實(shí)際小，造成患者認(rèn)為氣囊過小，即使拔除損害也不大的假象。②初次宣教的時(shí)機(jī)影響宣教的效果：對(duì)照組在導(dǎo)尿時(shí)宣教，一般都在患者術(shù)前或術(shù)后麻醉期間導(dǎo)尿，護(hù)士宣教模型時(shí)已經(jīng)鋪好無(wú)菌區(qū)域，也不可能將無(wú)菌的尿管離患者太近，加上患者術(shù)前因?qū)κ中g(shù)效果和預(yù)后存在焦慮，導(dǎo)尿時(shí)已經(jīng)處于緊張狀態(tài)，導(dǎo)致患者沒有很好接收到護(hù)士宣教的信息，使干預(yù)效果大打折扣，而觀察組在未打開導(dǎo)尿包前就已經(jīng)采用模型進(jìn)行宣教，特別增加了觸摸氣囊這個(gè)環(huán)節(jié)，使得患者的注意力集中在導(dǎo)尿管上，視覺加上觸覺雙重刺激，強(qiáng)化信息傳導(dǎo)，再輔以風(fēng)險(xiǎn)告知，患者近距離接收宣教信息充分，產(chǎn)生一系列深刻的聯(lián)想，干預(yù)效果就事半功倍。③增加干預(yù)時(shí)機(jī)的考慮：對(duì)照組只在導(dǎo)尿前宣教就認(rèn)為達(dá)到了宣教效果，忽視了人處于復(fù)雜的系統(tǒng)中可能存在各種狀態(tài)，關(guān)鍵信息必須通過反復(fù)強(qiáng)化，才能引起人特別注意的特點(diǎn)[5]。

3.3 有11例患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生在后半夜，只有1例在白天?？紤]夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，患者因尿管不適持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，入睡困難，加上夜間注意力集中后這種不適感更加明顯，容易出現(xiàn)煩躁不安，在這種煩躁中加大了患者拔管的可能性。夜班護(hù)士注意細(xì)心觀察留置尿管的患者的休息狀態(tài)，特別重視有主訴尿管不適的患者，及時(shí)心理疏導(dǎo)并報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)遵醫(yī)囑拔除尿管[6]。

3.4 非計(jì)劃性拔管多發(fā)生在男性，主要考慮男性尿道長(zhǎng)，存在彎曲和狹窄部位[7]，也存在個(gè)體差異，患者因擔(dān)心、焦慮、恐懼等不良心理，造成精神高度緊張，最后難以忍受導(dǎo)尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯導(dǎo)尿管甚至強(qiáng)行拔管。對(duì)于此類患者，我們護(hù)士特別要重視男性患者非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)管理，需要維護(hù)患者的自尊，輕柔操作，避免人為因素導(dǎo)致尿道黏膜損傷而加重患者的不適感。

3.5 非計(jì)劃性拔管的時(shí)間多發(fā)生在留置期間的第三天，與人的適應(yīng)性有關(guān)，提醒護(hù)士在留置時(shí)間上管控好非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)評(píng)估患者留置尿管的必要性，提前訓(xùn)練膀胱功能，為盡早拔除尿管做好準(zhǔn)備。

綜上所述，“一看二觸三告知”干預(yù)模式明顯優(yōu)于“一看二告知”干預(yù)模式，有差異性，P<0.05。意識(shí)清醒的留置氣囊導(dǎo)尿管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的不良事件不可小覷，在臨床護(hù)理工作中使用氣囊充盈的尿管模型選擇適宜的時(shí)機(jī)采用“一看二觸三告知”的模式進(jìn)行多時(shí)機(jī)干預(yù)，并注意非計(jì)劃性拔管的高危風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管理，可以有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管不良事件的發(fā)生，方法簡(jiǎn)便、科學(xué)、有效，值得臨床護(hù)理推廣使用。