◆本刊記者 房志雄

支修益談肺癌

五氣纏身 肺癌高發(fā)

談起肺癌高發(fā)的原因，支修益認為應(yīng)該綜合考慮，不能籠統(tǒng)地歸結(jié)于環(huán)境污染，還與人均壽命和醫(yī)學(xué)水平的提高有關(guān)系。他說，21世紀，我國已經(jīng)逐步邁入老齡化社會，60歲以上的人口已經(jīng)超過了2個億，占到了全國人口的14%以上，而老齡化本身就是一個癌癥高發(fā)的因素?！氨本┑娜司谕麎勖呀?jīng)超過了80歲，新中國剛成立的時候，人們活不到這個年齡，也根本就沒有得病的機會。”其次，醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化進程加快，醫(yī)學(xué)檢驗檢測水平提高，也使癌癥的發(fā)現(xiàn)率提高。以前由于技術(shù)水平，容易出現(xiàn)誤診?，F(xiàn)在回過頭來，曾經(jīng)認為是肺結(jié)核的、咳血死亡的病人中，相當一部分也是肺癌。此外，隨著人們的健康意識的增強和政府投入的增多，接受健康體檢和政府篩查項目的人數(shù)越來越多，也使更多的肺癌患者走進我們的臨床。

對于污染因素，支修益總結(jié)為“五氣纏身”?！拔鍤狻狈謩e為大氣污染、煙草煙霧污染、廚房油煙污染，房屋裝修氣體污染，以及生氣帶來的心理污染。

2013年的10月，世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布報告，首次指認大氣污染對人類致癌，并視其為普遍和主要的環(huán)境致癌物。隨著我國城市工業(yè)化和現(xiàn)代化進程的加快，建設(shè)過程中對環(huán)境造成了破壞，引起了水污染、土地污染、食品污染，大氣污染尤其嚴重。“以京津冀地區(qū)為代表，全國十大空氣污染城市，京津冀占了7個，而大氣污染，正是導(dǎo)致肺癌高發(fā)的因素。”支修益說。

此外，支修益認為，室內(nèi)的空氣污染也是導(dǎo)致肺癌高發(fā)的原因?！耙灾袊爽F(xiàn)在的工作生活習(xí)慣，除了建筑工人等特殊行業(yè)，大多數(shù)人的工作、學(xué)習(xí)、生活還是在室內(nèi)?！?/p>

“室內(nèi)的空氣污染嚴格來講有三個方面。第一就是吸煙和二手煙的污染?！眲偖斶x為中國控制吸煙協(xié)會副會長的支修益對控煙非常關(guān)注。“我國有3.3億以上的煙民，7.4億左右的人正遭受著二手煙的傷害。”支修益說，“不管在家還是公共場所，吸煙會讓很多人遭受二手煙的危害。煙草中含有69種致癌物質(zhì)，幾百種有害物質(zhì)，上千種化學(xué)物質(zhì)，長期刺激我們的支氣管黏膜，就會導(dǎo)致肺癌。大量的研究數(shù)據(jù)表明，肺癌的發(fā)生同煙草相關(guān)，80%以上的肺癌死亡同吸煙相關(guān)。世界衛(wèi)生組織也把煙草列為肺癌的一類致癌物質(zhì)。肺癌的發(fā)病率與煙齡是成正比的，并且把400作為肺癌的吸煙指數(shù)。如果每天吸煙超過20只，連續(xù)吸煙超過20年，他的肺癌吸煙指數(shù)就是400?！?/p>

支修益說，第二類室內(nèi)空氣污染因素是廚房油煙。廚房油煙中含有許多致癌物質(zhì)，同樣會給人們帶來健康問題，這跟人們平時的烹調(diào)習(xí)慣有關(guān)。比如在抽油煙機的使用上，很多家庭主廚炒菜時等油鍋冒了煙才打開油煙機，剛炒完就關(guān)了。“這是非常錯誤的做法！現(xiàn)在已有研究表明，在不抽煙的女性中，肺癌發(fā)生率明顯升高。一方面同大氣污染、二手煙、女性激素有關(guān)，另外就是和廚房油煙有關(guān)。一般來說，廚房油煙導(dǎo)致的肺癌都是肺腺癌，這樣也就能解釋不吸煙的女性肺腺癌的發(fā)病率為什么這么高。”

第三類室內(nèi)空氣污染因素是房屋裝修。支修益說，目前石材裝修正受到人們的青睞，特別是大量使用天然大理石。大理石中含有的致癌物質(zhì)——氡，早已被世界衛(wèi)生組織列為一級致癌物質(zhì)，既影響兒童患白血病，也影響成年人得肺癌。其次就是苯和甲醛。“所以我們現(xiàn)在倡導(dǎo)綠色裝修，更提倡“輕裝修、多裝飾”。選購那些環(huán)保認可的綠色裝修材料，多用裝飾品裝點房間。“

他深知自己的文化水平是制約自己發(fā)展的最大障礙。為了提高文化科技水平，他在購買了電腦的基礎(chǔ)上，始終堅持訂閱《兵團農(nóng)墾科技》《農(nóng)村百事通》等報刊，一有空，他就走進連隊的“職工書屋”查看有關(guān)種養(yǎng)殖方面的讀本悉心研讀，和他人交談，邊學(xué)習(xí)邊實踐。由于他肯鉆研學(xué)習(xí)，種植管理技術(shù)年年提高，每年收入都在20萬以上，他承包160畝沙棗林，每年收入1.6萬元，成為團場聞名的致富大戶。

除此之外，導(dǎo)致肺癌高發(fā)的另一個因素就是心理因素。支修益說，由于社會的競爭越來越激烈，人的壓力越來越大，如果稍不掌握平衡，也容易帶來心理污染。有一類人不懂得釋放，愛生悶氣，性格偏執(zhí)、內(nèi)向，平時不注意交流，我們把這種人的性格稱為“癌癥”性格，這種人也比較容易患癌。“要我說，女漢子的性格沒什么不好，不去細琢磨，大大咧咧，高興的時候跟朋友笑一笑，不高興的時候也能夠跟朋友哭一哭，鬧一鬧，心情好了，一些疾病也就繞著走了?！?/p>

綜合以上因素，支修益半開玩笑地說：“如果你生活在中度霧霾天氣多發(fā)地區(qū)，自己抽煙或經(jīng)常暴露在二手煙的環(huán)境下，還是家庭主廚，住的房子平均兩三年裝修一次，性格還比較內(nèi)向，那你就是肺癌的高危人群了?！?/p>

從“早期發(fā)現(xiàn)肺癌”到“早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌”

據(jù)支修益介紹，當前根據(jù)肺癌病灶大小等情況，醫(yī)學(xué)界把肺癌分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。其中，Ⅰ期又分為ⅠA期、ⅠB期，Ⅱ期和Ⅲ期也如是。一般而言，醫(yī)學(xué)上講的Ⅰ期和Ⅱ期肺癌就是平時所說的早期肺癌，部分的Ⅱ期和Ⅲ期屬于中期肺癌，部分的Ⅲ期和Ⅳ期肺癌屬于局部晚期或者晚期肺癌。

“肺癌的高發(fā)病率無可奈何，但死亡率我們認為是可以改變的?！敝抟娼淌谡f，“針對老百姓所說的早期肺癌，通過外科手術(shù)，一般能達到根治的目的，獲得長期生存?！?/p>

長期生存基本標準是5年生存率。支修益介紹，Ⅰ期的病人，手術(shù)之后的5年生存率至少在80%以上；Ⅱ期肺癌的病人5年生存率降到了60%～70%；Ⅲ期肺癌病人的5年生存率也在30%左右。Ⅳ期病人一般不用5年生存率去表示，用中位生存期表示（以月為生存單位）。

“癌癥越早發(fā)現(xiàn)，病人生存的時間越長。這個現(xiàn)狀給我們的任務(wù)就是如何早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌。”支修益說。

自1983年作肺癌大夫，支修益已從事肺癌工作30多年。他說，剛從事肺癌工作時候，臨床確診的肺癌患者，85%以上都是局部晚期或晚期肺癌，已經(jīng)失去了外科手術(shù)根治性治療的機會?！耙驗樵缙诜伟缀鯖]有任何癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀去醫(yī)院時，大部分已經(jīng)是晚期了，85%以上的患者都不能做手術(shù)，5年生存率能有多高？當時我們國家肺癌患者的平均5年生存率僅為8%，日本是20%?！?/p>

支修益說，當時有一個口號，“早期發(fā)現(xiàn)肺癌”，全球的醫(yī)護工作者也為此努力。后來醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)，用胸透篩查確實能夠早期發(fā)現(xiàn)肺癌。但是，從胸透篩查中發(fā)現(xiàn)的肺癌并不是早期肺癌了，已經(jīng)進入晚期，開始轉(zhuǎn)移了，并沒有從整體上降低患者的死亡率?！八?，‘早期發(fā)現(xiàn)肺癌’的口號添了兩個字，變成了現(xiàn)在的‘早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌’?！?/p>

“21世紀以后，美國的一個5萬多人的篩查計劃得出了一個結(jié)果，通過低劑量的螺旋CT篩查，可以發(fā)現(xiàn)早期肺癌，從而降低了20%的肺癌死亡率?！敝抟嬲f，研究結(jié)果公布后，在世界各國引起了很大震動，包括中國政府?，F(xiàn)在，在我國的肺癌高發(fā)地區(qū)，已經(jīng)啟動了使用胸部CT篩查早期肺癌的篩查項目。

“但是，篩查項目畢竟是政府行為，只是一個研究項目，覆蓋的人數(shù)并不會太多，目前人數(shù)最多的研究項目覆蓋的人數(shù)也不到1萬。能篩查出多少病人來？所以，我還是希望更多的部門推動更大規(guī)模的肺癌篩查項目。另外，我也希望醫(yī)生，通過科普宣傳、健康教育、健康管理的時候告訴群眾，高危人群在做健康體檢的時候也別光做胸透，也需要作一個胸部CT?！敝抟嬲f。

肺癌高危人群一般會有這幾個因素中的一個或幾個：年齡超過45周歲；吸煙史超過20年；有腫瘤家族史，特別是肺癌家族史；長期生活在空氣污染的重度地區(qū)；從事過煤炭、水泥、化工、鑄造等職業(yè)；有過肺部疾病的病史。

支修益說，只有通過早期篩查，才能發(fā)現(xiàn)早期肺癌，才能早期治療，達到最好的治療效果。他舉了一個生動的例子：“通過胸部CT篩查，在敵人（肺癌）的兵力還是一個班、一個排、一個連的時候發(fā)現(xiàn)他們，我們綜合外科、化療、靶向等科室及技術(shù)，形成一個軍的兵力。用一個軍打一個連、一個排、一個班的敵人，肯定能勝利！但是反過來，敵人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就是一個軍、一個師、一個旅，那打起仗來可能就沒那么順利，必先會消耗我們的兵力，增加了失敗的可能性。即使把敵人打敗了，我們的兵也沒有了?！?/p>

我們知道，螺旋CT是利用放射線對人體進行檢查的，所以有人可能擔心多次行胸部CT檢查會對身體造成永久傷害。針對這個問題，支修益建議，高危人群可以采用低劑量的螺旋CT檢查。

據(jù)記者了解，低劑量螺旋CT出現(xiàn)于上世紀90年代初。1次常規(guī)CT胸部掃描的輻射劑量約為3～27mSv，為X線平片的10～100倍，而低劑量的CT胸部掃描輻射劑量僅為常規(guī)CT的26%，大大降低了受檢者的受輻射劑量。據(jù)支修益介紹，當做完第一次低劑量胸部CT檢查后，醫(yī)生會根據(jù)受檢者的肺部情況建議以后檢查的頻次?！叭绻粋€人55歲開始檢查，壽命是100歲，每年做1次，4～5年才相當于常規(guī)劑量的1次，就能解決早期肺癌發(fā)現(xiàn)的問題了?！敝抟嬲f，“但是通過胸部CT篩查，確實能提升早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率，患者接受治療的優(yōu)勢也就越來越大。”他還呼吁將二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院閑置的螺旋CT資源調(diào)動起來，提高這些儀器的使用率，來做低劑量螺旋CT篩查早期肺癌項目。

治療肺癌不能只靠一把刀

支修益從事肺癌治療工作已有30余年，見證了中國自改革開放以來肺癌外科治療技術(shù)的發(fā)展和進步?！耙郧埃覀兛偸墙o大眾講晚期肺癌，誰聽了都沒信心了?，F(xiàn)在，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，通過我們越來越微創(chuàng)化的外科手術(shù)技術(shù)，部分的早期肺癌是可以根治的?！敝抟嬲f。

支修益拿起桌子的一張A4紙，指著長邊說：“以前，手術(shù)切口比這個還長，有50～60cm。手術(shù)過程中要切掉部分肋骨和部分肌肉才能看見肺，我們把這叫‘逢山架路，遇水架橋，所到之處，所向無敵’。病人得受多大損傷？術(shù)后的病人要疼好幾個月甚至一年的時間，非常痛苦。”他回憶說，剛參加工作的時候，他天天都是在切肋骨，術(shù)中出血量很大，甚至當時以肋骨的切除數(shù)決定配血的單位數(shù)，一根肋骨配200ml血。“上個世紀80年代，60歲以上的肺癌患者幾乎做不了手術(shù)，年齡太大，身體根本受不了這么大的創(chuàng)傷，有些病人容易出現(xiàn)手術(shù)意外。那時的人平均壽命才70多歲，誰冒這么大的險去做手術(shù)啊，所以很多病人因為懼怕手術(shù)意外而拒絕手術(shù)，更縮短了生存時間。”

現(xiàn)在的情況已經(jīng)不同了。據(jù)支修益介紹，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療肺癌的技術(shù)也有了進步。第一個是手術(shù)的切口變小了。通過微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷明顯縮小，切口只有8cm。不切肋骨了，也不切肌肉了。第二是胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，只需在胸上打兩個手指粗細的孔，就能進行手術(shù)操作。

“如果把我們早年的手術(shù)操作比作是用刀叉吃西餐，胸腔鏡技術(shù)就好比是用筷子吃火鍋，直接用筷子一夾，太燙了就換個長筷子。在宣武醫(yī)院的胸外科，微創(chuàng)手術(shù)的比例已經(jīng)達到了80%以上。以前手術(shù)前要準備1周，手術(shù)后要留院3～4周。而現(xiàn)在術(shù)前只需3天，術(shù)后留院3天，1周就出院了。這種機械化的微創(chuàng)設(shè)備給我們手術(shù)操作提供了技術(shù)保障，所以現(xiàn)在的早期肺癌病人，住院時間很短，手術(shù)恢復(fù)很快，手術(shù)創(chuàng)傷很小，手術(shù)后的生活質(zhì)量也明顯得到了改善?，F(xiàn)在，不單單是60歲、70歲，甚至80歲以上的高齡早期肺癌患者也一樣通過我們的胸腔鏡技術(shù)進行根治性治療，這一點我覺得應(yīng)該告訴老百姓。”支修益說。

隨后，支修益強調(diào)，肺癌診療一定要強調(diào)先分期后治療，這樣才能達到最佳的治療效果。他說：“肺癌的早、中、晚期的治療手段和原則是不一樣的，如果我們不按病情的分期就把某種手段用在患者身上，那患者就有可能被過度治療或治療不足。臨床上經(jīng)常會遇到肺癌手術(shù)后半年內(nèi)就出現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移或者腦轉(zhuǎn)移的病例，這就是醫(yī)生僅按照胸部CT結(jié)果直接開胸手術(shù)所致?！?/p>

支修益還說，治療肺癌不能只靠一把刀，手術(shù)后要根據(jù)病人的病理分期，確定整體綜合治療方案。所以這就需要一個多學(xué)科綜合診療的模式。要把胸外科、腫瘤科、放療科、呼吸科、病理科、影像科、檢驗科、免疫科的醫(yī)生聚集起來，真正組成一個多學(xué)科的綜合治療。通過大家的討論，給病人制定一個量體裁衣式的精準治療。

當前，令支修益高興的是，這種多學(xué)科綜合診療的模式已經(jīng)在全國推廣了，各地均陸續(xù)建立了肺癌診療學(xué)科治療平臺。北京宣武醫(yī)院成立肺癌中心時，全國肺癌診療中心很少，現(xiàn)在已經(jīng)接近100家了?！?2年過去了，我認為，多學(xué)科綜合診療的理念推成了。”

另外，國家也出臺了肺癌的診療規(guī)范，中國治療肺癌已經(jīng)“有法可依”。原衛(wèi)生部早些年推出了《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2010版）》。今年8月，衛(wèi)計委又組織了專家，對原規(guī)范進行了修訂更新，發(fā)布了《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）》，希望通過規(guī)范的推廣，提高醫(yī)療機構(gòu)肺癌的診療水平， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

作為國家衛(wèi)生計生委的肺癌診療規(guī)范專家委員會主任，支修益覺得他更有責任推動國家肺癌的診療規(guī)范，同時也讓老百姓科學(xué)地、清楚地了解肺癌?！澳壳?，我們正在啟動一個全國的肺癌診療巡講計劃。另一個方面，我們也與衛(wèi)生主導(dǎo)部門、科普專家、肺癌專家聯(lián)系，組織出版一本老百姓能看得懂的科普類的肺癌規(guī)范，讓老百姓也明白早、中、晚期肺癌應(yīng)該怎么治療?！?/p>