王西玲 王宇 余玲 胡晶 邊杰芳

[摘要] 目的 分析品管圈活動在顱腦外傷手術護理中的應用效果。 方法 選取第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2014年1～7月實施品管圈活動的260例患者作為試驗組，由構成品管圈的8名成員按照事先制訂好的護理流程進行患者手術前后的護理工作。另選取我院2013年9～12月未實施品管圈活動的100例患者作為對照組，按照腦外科常規(guī)手術護理方法進行護理。比較兩組的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意度、患者依從性、護理質量評分及護理缺陷率。 結果 試驗組平均手術時間[（57.18±9.62）min]明顯短于對照組[（92.21±10.52）min]，平均術中出血量[（218.95±3.07）mL]明顯少于對照組[（402.44±1.03）mL]，術后并發(fā)癥發(fā)生率[4.2%（11/260）]明顯低于對照組[24.0%（24/100）]，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。試驗組護理質量總評分及專業(yè)技能、服務態(tài)度、考勤各項評分均顯著高于對照組（均P < 0.05），護理缺陷率[4.2%（11/260）]顯著低于對照組[19.0（19/100）]（P < 0.05）。試驗組滿意或非常滿意度（47.3%）明顯高于對照組（19.0%），滿意度總評分[（96.60±4.81）分]明顯高于對照組[（79.28±5.17）分]，患者依從性評分[（95.21±4.07）分]明顯高于對照組[（81.79±3.39）分]，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。 結論 品管圈活動在顱腦損傷手術護理中的應用可顯著改善工作效率和質量，縮短手術時間，減少術中出血量，避免護理缺陷，提高患者滿意度與治療依從性。

[關鍵詞] 品管圈；顱腦損傷；手術護理

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0138-05

The implementation effect of nursing of operating room based on quality control circle in the operation of patients with craniocerebral injury

WANG Xiling1 WANG Yu2 YU Ling1 HU Jing1 BIAN Jiefang3▲

1.Operating Room， Brain Hospital， the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China； 2.Nursing Department， the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China； 3.Department of Vascular Endocrine， the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of quality control circle in surgical nursing of patients with craniocerebral injury. Methods Two hundred and sixty cases of patients who took quality control circle from January to July 2014 in the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University （"our hospital" for short） were selected as experimental group， 8 members who made up quality control circle took the nursing work of patients before and after operation according to the nursing procedure set in advance. One hundred patients without taking quality control circle in our hospital from September to December 2013 were selected as control group， who took nursing according to conventional surgical nursing in department of cerebral surgery. The operation time， intraoperative blood loss， incidence of postoperative complications， nursing satisfaction， compliance of patients， scores of nursing quality and the rate of nursing defect between the two groups were compared. Results In the experimental group， the average operation time [（57.18±9.62） min] was shorter than that of control group [（92.21±10.52） min]， the average intraoperative blood loss [（218.95±3.07） mL] was less than that of control group [（402.44±1.03） mL]， the incidence of postoperative complications [4.2% （11/260）] was lower than that of control group [24.0% （24/100）]， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The total scores of nursing quality and each scores of professional skill， service attitude and checking-in were all significantly higher than those of control group （all P < 0.05）， the rate of nursing defect [4.2% （11/260）] was significantly lower than that of control group [19.0 （19/100）] （P < 0.05）. The degree of satisfaction or very satisfaction （47.3%） in experimental group was higher than that of control group （19.0%）， the total scores of satisfaction [（96.60±4.81） points] were higher than that of control group [（79.28±5.17） points]， the scores of compliance of patients [（95.21±4.07） points] were higher than that of control group [（81.79±3.39） points]， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Application of quality control circle in surgical nursing of craniocerebral injury can significantly improve the working efficiency and quality， shorten the operation time， reduce intraoperative blood loss， avoid nursing defect， and enhance nursing satisfaction and compliance of patients.

[Key words] Quality control circle； Craniocerebral injury； Surgical nursing

顱腦損傷發(fā)病急，病情嚴峻，對患者的生命構成了嚴重威脅，目前一般采用開顱術進行治療[1-3]。但手術過程中，患者病情復雜多變，突發(fā)事件兇險多變，患者隨時面臨著生命威脅，因此，顱腦外傷手術對護理質量提出了極高的要求[4-5]。第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）一直致力于探索更為高效、嚴密、細致的護理管理體系，旨在為患者爭取寶貴的治療時間，減少護理缺陷事件，為患者及家屬提供高質量的護理服務，提高患者滿意度。品管圈活動（quality control circle）由日本醫(yī)學家所創(chuàng)，是指相同、相近或互補工作場合的工作人員自發(fā)組成6～10人的小組，進行工作品質管理的活動[6-8]。近年來，品管圈活動逐漸應用于臨床護理，大多取得了較為滿意的效果。本研究于2014年1月組建腦外傷手術護理品管圈，起到了提高顱腦手術護理質量的作用，現(xiàn)將相關經(jīng)驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2014年1～7月共對260例腦外傷手術患者進行護理，其中男135例，女125例；年齡11～75歲，平均（44.7±5.8）歲；致傷原因：交通事故147例，打擊傷32例，墜落傷26例，擠壓、跌落等55例；損傷類型：腦內血腫71例，硬膜外血腫48例，硬膜下血腫44例，頭部外傷伴顱內血腫29例，小腦血腫27例，合并四肢骨折22例，合并其他部位外傷19例。選擇未組建品管圈時（2013年9～12月）的100例患者為對照組，其中男53例，女47例；年齡13～72歲，平均（42.9±5.7）歲；致傷原因：交通事故41例，打擊傷15例，墜落傷16例，擠壓、跌落等28例；損傷類型：腦內血腫26例，硬膜外血腫20例，硬膜下血腫17例，頭部外傷伴顱內血腫12例，小腦血腫10例，合并四肢骨折11例，合并其他部位外傷4例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 品管圈的組建

我院根據(jù)實際情況成立腦外傷手術護理品管圈，8名成員均為經(jīng)驗豐富的專職護理人員，包括巡回護士、手術護士、病房護士、器械護士，圈長由各成員推舉產(chǎn)生。品管圈成立伊始，組織圈內會議，對現(xiàn)行的規(guī)章制度、工作流程進行全面審視，明確了各成員的分工、職責，細化了工作目標、工作質量考核標準及獎懲措施，并對護理流程加以完善，討論且一致通過了腦外傷手術護理的工作流程。將護理流程、品管圈制度等形成書面交護理部、護士長審核后，發(fā)放至各位成員，開始實施。

1.2.2 護理流程

1.2.2.1 術前準備 手術室設置急診固定電話及移動電話，輪流安排一名成員值班，值班人員隨身攜帶急診移動電話；接到急診電話后，值班人員簡要了解病情、受傷部位、年齡等，在第一時間通知相關人員做好術前準備工作。節(jié)假日或夜間，相關成員隨時待命，接到通知后在20 min內趕赴手術室。腦外科手術間常備有開顱術的相關器材、設備，紗布、腦膠、吸收性海綿、骨蠟等止血材料，以及手術膜、頭皮夾等用物。值班人員每日按照物品清單，進行檢查、補充，各種儀器處于功能狀態(tài)。接到手術通知后，相關人員再次清點手術室物品，迅速將其擺放至對應位置，連接設置好麻醉機、心電監(jiān)護儀、電凝系統(tǒng)等器械，組織麻醉醫(yī)生進行麻醉會診，并協(xié)助準備麻醉用品。開啟層流空調系統(tǒng)，保持室溫22～23℃，濕度50%～60%[9]。

1.2.2.2 術前交接 巡回護士將患者送至手術室后，將患者病歷、病情摘要交接至手術護士，洗手護士確認患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位等，并向主刀醫(yī)師報告配血試驗結果、各項檢查的化驗結果。迅速完成交接后，洗手護士按標準操作流程將患者安置于手術臺，妥善固定，適當保暖，避免再度損傷。巡回護士交接完成后，對患者家屬進行接待，安撫、穩(wěn)定其情緒，使其積極配合治療。

1.2.2.3 麻醉配合 對于腦外傷手術而言，麻醉是手術成功的關鍵環(huán)節(jié)，可有效避免繼發(fā)性顱內壓升高。洗手護士將患者安置在手術臺上后，立即對其進行心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通路等操作，在麻醉醫(yī)師會診的同時，協(xié)助準備麻醉藥物及穿刺器械。行機械通氣后，留置導尿管。醫(yī)師麻醉時，配合麻醉醫(yī)師進行誘導，同時進行有創(chuàng)監(jiān)測，特別注意患者是否出現(xiàn)舌后墜或嘔吐，及時吸引、清除呼吸道的分泌物，防止氣道阻塞導致的顱內壓升高[10]。

1.2.2.4 術中配合 成功麻醉后，巡回護士根據(jù)病情調整患者體位，以使患者感覺舒適且可充分暴露術野、便于操作。對于顳部、頭頂、額部血腫者，宜采用平臥位；對于枕部血腫者，宜采用側臥位，并在腋下墊軟枕；對于小腦血腫者，采用俯臥位，胸腹位置墊軟枕支撐[11-12]。體位調整完成后，以頭架支撐患者頭部，保護脖頸。以貼敷固定眼睛，以棉球塞入耳朵，防止消毒液流入耳腔。配合醫(yī)生鋪好無菌手術單，再次確認相關器械、用物的位置和各種儀器功能狀態(tài)。手術時，洗手護士為主刀醫(yī)生傳遞各種物品，協(xié)助縫合、止血等。巡回護士術中對患者生命體征進行嚴密觀察，動態(tài)分析血壓、尿量，維持輸液、輸血的通暢，根據(jù)中心靜脈壓調整輸液速度。當患者生命體征出現(xiàn)異常變化時，巡回護士立即通知麻醉醫(yī)師，協(xié)同主刀醫(yī)生商討對策。

1.2.2.5 安全轉送 手術即將結束時，巡回護士及時通知相關科室做好接收準備，并通知電梯在手術室等候。術畢，巡回護士協(xié)助主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同將患者移送至平車，妥善安置導尿管、引流管。運送途中，巡回護士維持各管道的通暢，攜帶簡易呼吸氣囊，保持呼吸道通暢。

1.2.2.6 物品清點 洗手護士協(xié)助巡回護士將患者轉移至平車上后，整理、清潔、消毒手術臺，對手術器械進行仔細消毒并詳細檢查，對手術用物進行詳細清點，并做好記錄。將相關儀器或歸納至指定位置，及時補充手術用物。

1.2.3 帶教與績效考核

定期組織圈內成員進行討論，大家各抒己見，對整個護理流程進行成效分析、總結，著重指出存在的問題，據(jù)此對護理方案進行完善。按照擬定的績效考核標準，對每位成員的護理完成量、質進行評分，落實相關獎懲制度。同時，積極幫助、鼓勵考核較差的成員。對于缺乏經(jīng)驗的新成員，老成員要耐心指點，積極帶教。隨著神經(jīng)外科領域的飛速發(fā)展，圈內成員也應重視新知識、新理念的學習，圈內進行定期培訓及技術訓練，以老帶新，相互幫助[13-14]。

1.2.4 護理信息反饋

我院在家屬等候區(qū)設立了意見箱，每臺手術結束后，向患者及家屬發(fā)放醫(yī)患溝通手冊及護理滿意度調查問卷。在特定的圈內會議上，邀請相關主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)生到場，對護理工作提出意見和建議。見圖1。

圖1 護理信息反饋示意圖

1.3 評價指標

患者及家屬對護理的滿意度采用圈內成員自行設計的調查問卷表進行評價，主要包括生活護理、技術操作、用藥指導、檢查指導、飲食指導、病房環(huán)境、服務態(tài)度、護士幫助等內容，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意五個等級，依次計100、80、60、30、0分?；颊呒凹覍俚囊缽男苑譃楹芎?、良好、一般及較差，依次計100、75、60、30分；護理缺陷、護理質量評分由醫(yī)院護理部評定，此外統(tǒng)計手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 15.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，先行正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布者兩兩比較行獨立樣本t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

與對照組比較，試驗組的手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組護理質量比較

試驗組手術護理工作的專業(yè)技能、服務態(tài)度及考勤評分均高于95分，而對照組為70分左右，試驗組護理質量各項評分均顯著高于對照組（P < 0.05）；此外，試驗組的護理缺陷率也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組護理質量比較

2.3 兩組患者滿意度和依從性比較

試驗組大多數(shù)患者（47.3%）對護理工作感到滿意或非常滿意，僅有極少部分（8.1%）感到不滿意、很不滿意，而對照組患者大多（53.0%）對護理工作感到一般，不滿意或很不滿意度高達34.0%。試驗組滿意或非常滿意度明顯高于對照組，滿意度總評分也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。此外，試驗組患者依從性評分明顯高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，一般是由外力所致的腦膜、腦部血管、腦組織或顱骨的機械形變，其發(fā)病急，病情嚴重、多變、突變，常因嚴重的腦挫裂導致腦疝、血腫、水腫，致使腦干及中樞神經(jīng)嚴重受損，因此其病死率極高（30%～50%）[1，15]。目前，及時進行開顱手術、清除顱內血腫、有效減壓是搶救顱腦損傷患者的關鍵。而恰當?shù)氖中g時機、手術方式尤為重要，這就對手術護理工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，必須保證手術用物迅速準備，各項操作準確無誤，接送、檢查、轉運患者的流程清晰無誤，有條不紊。我院一直致力于探索更為高效、嚴密、細致的護理管理體系，旨在為患者爭取寶貴的治療時間，減少護理缺陷事件，為患者及家屬提供高質量的護理服務，提高患者滿意度。隨著醫(yī)學模式的改變，創(chuàng)新的理論、理念應運而生，品管圈活動隨之進入了我院護理工作人員的視線。

品管圈最早是由日本醫(yī)學界提出，是指工作性質相同、相近或互補的基層工作人員自發(fā)組織，旨在發(fā)現(xiàn)本領域工作中存在的問題，科學運用質量管理工具，改進工作體系，提高工作效率。根據(jù)實際情況，我院于2014年1月組建腦外傷手術護理品管圈，對術前人員與物品準備、術前交接、配合麻醉醫(yī)師、配合主刀醫(yī)生、術后轉運、器械清點等各方面的每一項操作均做出了詳細的說明和規(guī)定，并在每臺手術結束后，及時組織討論會議，各位成員各抒己見，相互監(jiān)督，根據(jù)患者及其家屬與相關醫(yī)生反饋回的意見、建議等，分析工作中存在的問題，總結相關經(jīng)驗。與此同時，落實各項考核制度，獎懲分明，及時組織新理念、新知識、新技能的學習，各成員間以老帶新、以熟助生，相互幫助，共同進步。

品管圈活動在我院護理工作中的效果令人滿意：開展品管圈活動后，腦外傷平均手術時間由（92.21±10.52）min降至（57.18±9.62）min，術中出血量由（402.44±1.03）mL降至（218.95±3.07）mL，護理缺陷率由19.0%（19/100）降至4.2%（11/260），而護理滿意度評分、患者依從性評分、護理質量評分則由80分上下提升至95分左右，各項差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。這是由于，實施品管圈活動后，護理人員的責任感得到了加強，更愿意主動服務，護理觀念發(fā)生了根本性的轉變，以患者為本，重視患者及其家屬的意見及建議，積極滿足患者及其家屬的各項需求[16-17]。同時，成員間相互平等，相互監(jiān)督，圈長只起到組織作用，并無實質權力，這更能激發(fā)成員參與管理的積極性。此外，品管圈對護理的各項流程均做出了詳細的說明與規(guī)定，成員在進行護理操作時，有據(jù)可循，有條不紊。定期組織的討論會議也可及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的相關問題，可及時改進。各成員間相互學習，協(xié)調合作，自身價值得到了最大程度的發(fā)揮，自身素質、專業(yè)技能得到了良好的錘煉[18-23]。因此，其工作效率得以有效提高，工作質量有了較大改善，因而也更能得到患者的認可。