朱敏　趙巧紅　李秀雄　吳定芳

[摘要] 目的 探討個案管理護(hù)理對腦卒中后抑郁患者主要照顧者的影響。 方法 選擇2012年6月～2014年10月佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心96例腦卒中后抑郁患者的主要照顧者為研究對象，按患者的入院時間順序?qū)⑵渲饕疹櫿叻譃閷φ战M（52名）和實驗組（44名）。對照組接受常規(guī)護(hù)理，實驗組實施個案管理護(hù)理。兩組均接受出院后6個月隨訪。分別收集入院時、出院時及出院后3、6個月兩組主要照顧者的自我效能感（GSES）和生活滿意度（LSIA），比較兩組護(hù)理效果。 結(jié)果 入院時、出院時兩組GSES、LSIA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。出院后3、6個月的GSES、LSIA實驗組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 個案管理護(hù)理可以有效提高腦卒中后抑郁患者主要照顧者的自我效能感及生活滿意度。

[關(guān)鍵詞] 個案管理；腦卒中后抑郁；主要照顧者；自我效能；生活滿意度

[中圖分類號] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0130-04

Effect of case management on primary caregivers for patients with post-stroke depression

ZHU Min ZHAO Qiaohong LI Xiuxiong WU Dingfang

Special Medical Center， the First People′s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of case management on primary caregivers for patients of post-stroke depression. Methods A total of 96 primary caregivers of patients with PSD were recruited in the Special Medical Center of the First People′s Hospital of Foshan City In Guangdong Province from June 2012 to October 2014， and they were divided into control group （52 cases） and study group （44 cases） according to admission time of patients. The control group was given routine care while the study group was given case management， and both received a 6- month follow-up visit. Then collected general self-efficacy scale （GSES） and life satisfactory index A （LSIA） of all primary caregivers when admission， discharge， the third month and sixth month after discharge respectively were collected， and the nursing effect in two groups were compared. Results When admission and discharge， the GSES and LSIA of the two group had no significant difference （P > 0.05）， but 3 month and 6 month after discharge， the comparative results of study group were all superior to the control group with significant difference （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Case management can improve self-efficacy and life satisfaction of the primary caretakers of patients with post-stroke depression.

[Key words] Case management； PSD； Primary caregivers； Self-efficacy； Satisfaction of life

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）常于患者卒中后數(shù)天、數(shù)周或晚至數(shù)月出現(xiàn)，發(fā)病率為25%～79%[1]，其病程長，易復(fù)發(fā)。因人力資源短缺，目前國內(nèi)PSD護(hù)理的重點為住院期間的患者，而對主要照顧者關(guān)注不足。個案管理模式護(hù)理要求個案護(hù)士參與患者診斷、入院、治療、出院、返回社區(qū)的全過程，通過溝通、協(xié)調(diào)、教育及提供資源，使患者得到延續(xù)性及整體性的護(hù)理服務(wù)[2]。為了更好地了解個案管理護(hù)理對PSD患者主要照顧者的影響，對2012年6月～2014年10月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心（以下簡稱“我中心”）住院治療的PSD患者的主要照顧者進(jìn)行個案管理模式護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月～2014年10月在我中心住院治療的PSD患者的主要照顧者203名，符合入組標(biāo)準(zhǔn)96名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所照顧患者首次確診PSD，無意識障礙、認(rèn)知障礙及失語失認(rèn)，住院治療2周，每日1次服用鹽酸氟西汀膠囊（法國禮來蘇州制藥有限公司分裝生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130010）20 mg抗抑郁治療。②主要照顧者年齡≥18歲，無重大疾病，理解能力及表達(dá)能力正常；與患者共同生活，照顧時間>2周；不收取費用；如有多名照顧者，由患者指定其中一名為研究對象。③佛山市居住者。④知情同意，并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)曾有精神疾病史或患有嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病。按患者住院先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，2012年6月～2013年8月為對照組，2013年9月～2014年10月為實驗組。對照組52名，其中男18名，女34名；年齡35～74歲，平均（51.8±8.7）歲；小學(xué)及以下30名（57.69%），初中和高中14名（26.92%），高中以上8名（15.39%）。實驗組44名，其中男15名，女29名；年齡37～72歲，平均（52.5±9.5）歲；小學(xué)及以下25名（56.81%），初中和高中11名（25.00%），高中以上8名（18.19%）。兩組照顧者性別、年齡、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 照顧者由責(zé)任護(hù)士給予疾病知識、治療、護(hù)理、康復(fù)等PSD常規(guī)護(hù)理干預(yù)，出院時提供PSD健康教育處方、康復(fù)知識以及患者疾病變化的緊急處理對策。出院后3、6個月的最后1周回院隨訪，研究小組成員對照顧者答疑解惑，對其不科學(xué)的照顧方法及時給予糾正和指導(dǎo)。照顧者亦可自行聯(lián)系研究小組成員尋求照顧問題的解決方案。

1.2.2 實驗組 科內(nèi)統(tǒng)一進(jìn)行個案管理護(hù)士的培訓(xùn)[3]，成立PSD個案管理護(hù)理小組。評估照顧者的一般資料、疾病認(rèn)知、個人情緒、患者的肢體活動及自理能力、社會支持系統(tǒng)等，與醫(yī)生及康復(fù)治療師溝通，根據(jù)需求給予個體化的個案管理護(hù)理干預(yù)。（1）住院時：與照顧者積極溝通，建立良好的協(xié)作關(guān)系。①認(rèn)知疾病。用簡單易懂的語言講解PSD疾病相關(guān)知識、并發(fā)癥及治療方式等，結(jié)合患者的生活及飲食習(xí)慣告知照顧者在護(hù)理過程中需要注意的內(nèi)容，使照顧者對PSD有全面正確的了解。②康復(fù)技能示范[4]。PSD患者多有不同程度的語言、運動等方面的障礙，教會照顧者協(xié)助患者進(jìn)行簡單的康復(fù)訓(xùn)練，如各種姿勢體位的擺放、床上活動的方法、自我輔助活動、步行期的訓(xùn)練以及輪椅、助行器的使用。③安全護(hù)理。PSD患者常表現(xiàn)為情緒低落，部分存在自殺企圖，至疾病明顯好轉(zhuǎn)前存在安全高危風(fēng)險[5]。指導(dǎo)照顧者在此期間加強(qiáng)陪護(hù)，密切觀察患者情緒變化，注意發(fā)掘患者的興趣愛好，勤鼓勵，使患者感受到家庭的溫暖及關(guān)懷，并建立有效的安全防護(hù)措施，確?；颊甙踩?。④飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)照顧者根據(jù)患者是否患有高血壓、糖尿病以及吞咽困難，飲水嗆咳等提供適宜的飲食。如糊餐、軟食或半流質(zhì)，保證每日飲水量1500 mL以上，保持二便通暢[6]。并指導(dǎo)正確喂食方法，防嗆咳、窒息。⑤心理干預(yù)。鼓勵照顧者表達(dá)真實情感，耐心傾聽，表達(dá)同理心。糾正其不良應(yīng)對方式，指導(dǎo)正確宣泄不良情緒，給予針對性心理疏導(dǎo)[7]。（2）出院時：再次評估照顧者及患者的需求[8]。①幫助照顧者設(shè)定患者的康復(fù)目標(biāo)、合適的治療量、休息和娛樂活動。②教會照顧者突發(fā)狀況的處理，如患者血壓劇烈波動、留置管道堵塞或脫出等。指導(dǎo)照顧者掌握常用藥物的用法用量，血壓的日常監(jiān)測；患者留置管道問題的簡單處理等；指導(dǎo)照顧者如何對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及躁動患者的安撫措施和注意事項。③加強(qiáng)運動康復(fù)指導(dǎo)。采用繪圖、示范等形式指導(dǎo)照顧者完成對患者的生活照顧。使其能夠幫助患者進(jìn)行生活自理，及身體照顧，并將相關(guān)內(nèi)容制作成小冊子交由照顧者。④協(xié)助照顧者改造居家環(huán)境。通過視頻、相片或上門隨訪等方式全面了解患者的居家狀況，指導(dǎo)改造居家環(huán)境，增置安全設(shè)施，如臺階的改造、扶手的設(shè)置[9]；坐浴椅、吸盤碗等日常特殊用品的準(zhǔn)備。⑤建立照顧者微信群，QQ群，與照顧者探討出院后可能遇到的困難，拓展社會支持系統(tǒng)。（3）出院后：①通過電子郵件、微信、QQ、電話等方式進(jìn)行護(hù)患、照顧者之間的溝通。②個案管理護(hù)士保持與照顧者的隨時溝通，對照顧者的康復(fù)和護(hù)理活動進(jìn)行指導(dǎo)，接受咨詢，及時解答疑問。③提供心理支持及鼓勵。鼓勵照顧者互相交流信息，分享共同的經(jīng)歷，遇到困難時主動向他人求助，積極參加體育鍛煉和社會活動，以適當(dāng)?shù)姆绞叫棺约簝?nèi)心的不快和抑郁，以解除心理壓抑和精神緊張[10]。④協(xié)助發(fā)掘照顧者的社會支持系統(tǒng)，指導(dǎo)照顧者盡量利用獲得的資源減輕個人負(fù)擔(dān)，如經(jīng)濟(jì)支持、協(xié)助照護(hù)患者等。⑤微信、短信或電話通知照顧者和患者出院后3、6個月的最后1周回院隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于入組時、出院時、出院后3個月及6個月，由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)照顧者進(jìn)行一般自我效能感量表和生活滿意度指數(shù)A量表的填寫。本研究中，所有研究對象均了解量表的填寫方法及注意事項，并按要求完成隨訪，無失訪案例。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[11] GSES是由德國心理學(xué)家Schwarer教授等研制，共10個條目，每個條目均采用1～4分評分，參與者根據(jù)自己的實際情況進(jìn)行評分，1分=完全不正確、2分=有點正確、3分=多數(shù)正確、4分=完全正確，總分為10個項目的得分加起來除以10，分?jǐn)?shù)越高說明自信心越高。中文版GSES最早由張建新和Schwarer于1995年在香港大學(xué)生中使用，經(jīng)不同文化國家的多次測定，該量表的內(nèi)部一致性在0.75～0.91t81，重測信度為0.83，常模GSES的平均得分為2.86分[12]。

1.4.2 生活滿意度指數(shù)A（life satisfactory index A，LSIA） LSIA是生活滿意度量表（LSR）的分量表之一，有20個條目，分正序計分項目和反序計分項目，前者不確定計0分，同意計1分，不同意計2分；后者不確定計0分，同意計2分，不同意計1分。總得分從0（滿意度最低）到20（滿意度最高），評分越高，生活滿意度越高，生活質(zhì)量亦越高。LSIA與LSR的一致性為0.55，與臨床心理學(xué)家之評定的一致性為0.39[13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組照顧者干預(yù)前后GSES評分比較

入組時、出院時兩組GSES評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），出院后3、6個月GSES評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。組內(nèi)比較，對照組入組時、出院時、出院后3個月及6個月GSES評分均低于常模（2.86分），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；實驗組入組時、出院時、出院后3個月GSES評分低于常模；出院后6個月GSES評分與常模持平，出院后3、6個月與入組時GSES評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。