張紅欣 韓魯軍 安召偉 許會軍 胡智慧 李穎

[摘要] 目的 探究還原型谷胱甘肽（GSH）對表阿霉素（EPI）所致的心臟毒性的臨床保護(hù)作用。 方法 選取石家莊市第一醫(yī)院2013年1～12月收治的乳腺癌患者60例，均為女性，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。EPI組30例，采用環(huán)磷酰胺+EPI的化療方案，其中環(huán)磷酰胺0.8 g，第1天靜脈推注；EPI 90 mg/m2，分別于第1、8天等分靜脈滴注。GSH+EPI組30例，在上述化療方案的基礎(chǔ)上給予GSH 1500 mg/m2+5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注15 min，從化療第1天起，1次/d，連用8 d。21 d為1個化療周期，連續(xù)化療6個周期。治療結(jié)束后，對兩組患者進(jìn)行心電圖、超聲心動圖、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌酶譜水平的檢測。 結(jié)果 ①EPI組心電圖異常率明顯高于GSH+EPI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。②與EPI組比較，GSH+EPI組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較高，cTnT水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。③兩組患者化療后肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）水平均較化療前顯著下降（P < 0.05）；與GSH+EPI組比較，EPI組CK、CK-MB、LDH水平降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 GSH能夠改善化療患者的心電圖異常率、LVEF及cTnT水平，減緩其心肌酶譜水平的下降。

[關(guān)鍵詞] 還原型谷胱甘肽；表阿霉素；心臟毒性

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0108-04

Protective effect of reduced glutathione for cardiotoxicity caused by Epirubicin

ZHANG Hongxin1 HAN Lujun1 AN Zhaowei2 XU Huijun3 HU Zhihui1 LI Ying4

1.The First Department of Oncology， the First Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 2.The Second Department of Oncology， the First Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 3.Department of Radiotherapy， the First Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 4.Department of Medical Oncology， the Fourth Affiliated Hospital of Hebei Medical University， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China

[Abstract] Objective To explore the protective effect of reduced glutathione （GSH） for cardiotoxicity caused by Epirubicin （EPI）. Methods Sixty cases of female patients with breast cancer admitted to the First Hospital of Shijiazhuang City from January to December 2013 were selected and divided into two groups according to random number table. Thirty cases of EPI group were taken chemotherapy regimen of Cyclophosphamide combined with EPI， of which， Cyclophosphamide 0.8 g， intravenous injection in the first day； intravenous drip of EPI 90 mg/m2 for equal division of administration in the first， eighth day respectively. Thirty cases of GSH+EPI group were given GSH 1500 mg/m2+5% glucose 250 mL on basis of chemotherapy regimen above， intravenous drip for 15 min， from the first day of chemotherapy， once a day， continued for 8 d. 21 days were as one course， for 6 courses continuously. After treatment， the ECG， ultrasonic cardiogram， cardiac troponin T （cTnT）， myocardial enzymes of the two groups were detected. Results ①The abnormality rate of ECG in EPI group was higher than that of GSH+EPI group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ②Compared with EPI group， the left ventricular ejection fraction （LVEF） of GSH+EPI group was higher， the level of cTnT was lower， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③The levels of creatine kinase （CK）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， lactate dehydrogenase （LDH） after chemotherapy in the two groups were all decreased significantly compared with before chemotherapy （P < 0.05）； compared with GSH+EPI group， the levels of CK， CK-MB， LDH in EPI group were decreased more significantly， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion GSH can improve the abnormality rate of ECG， LVEF and levels of cTnT of patients undergoing chemotherapy， and slow down the decrease of myocardial enzymes.

[Key words] Reduced glutathione； Epirubicin； Cardiotoxicity

蒽環(huán)類藥物（anthracycline）是一類重要的抗癌藥物，由20世紀(jì)70年代發(fā)展起來[1]。對造血系統(tǒng)腫瘤和實體腫瘤具有確切的療效。表阿霉素（Epirubicin，EPI）是該類藥物的代表，是一類細(xì)胞周期非特異性化療藥[2]，其抗癌化療的范圍廣，療效高且對于乏氧細(xì)胞同樣有效[3]。EPI是重要的一線抗癌藥物之一，在臨床腫瘤化療方面有著不可替代的地位，對肺癌、淋巴瘤、乳腺癌等多種惡性腫瘤均有較好的療效，是多種化療方案的核心[4-6]。臨床上為提高療效，通常用較大劑量的蒽環(huán)類藥物，因此不良反應(yīng)也相應(yīng)增多，有研究顯示[7]其存在著劑量累積性的心臟毒性，阻礙了在臨床上的長期應(yīng)用，而且會威脅腫瘤患者的壽命和生存質(zhì)量。還原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）是谷胱甘肽的活性成分，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，能參與體內(nèi)氧化還原過程[8]。研究表明[9]，補充GSH可以阻斷氧自由基，減輕和終止其對于細(xì)胞的損傷，保護(hù)人體的重要器官。但其對于EPI所致心肌毒性的作用機(jī)制的研究尚少，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)GSH能夠有效改善EPI所致心臟毒性引發(fā)的各種臨床癥狀，筆者通過觀察患者治療后的心電圖異常率、射血分?jǐn)?shù)、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）以及心肌酶譜水平的改善情況，來探究GSH對EPI所致心臟毒性的保護(hù)作用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源為石家莊市第一醫(yī)院2013年1～12月收治住院的患者60例，均為女性，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌，所有患者均行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)，并需要輔助化療。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，即EPI組和GSH+EPI組，每組各30例。兩組患者在平均年齡、病程及卡氏行為狀態(tài)評分（KPS）等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

注：EPI：表阿霉素；GSH：還原型谷胱甘肽

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌，TNM分期為Ⅱ期，患者同意進(jìn)行聯(lián)合化療，并簽署知情同意書；實驗前心電圖、肌鈣蛋白、肝腎功能均正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

心、肝、腎系統(tǒng)疾病患者；存在化療禁忌證；有胸部放射治療史；實驗前接受過蒽環(huán)類藥物者；近期有重大外傷、手術(shù)者；過敏體質(zhì)者；不愿參加實驗及不合作者；精神病患者等。

1.4 治療方法

根據(jù)臨床用藥指南[10]，EPI組采用環(huán)磷酰胺+EPI的化療方案，其中環(huán)磷酰胺0.8 g，第1天靜脈推注；EPI 90 mg/m2，分別于第1、8天等分靜脈滴注。GSH+EPI組在上述化療方案的基礎(chǔ)上給予GSH（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H19991067）1500 mg/m2+5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注15 min，從化療第1天起，1次/d，連用8 d。全部患者化療21 d為1個周期，連續(xù)化療6個周期。用藥期間定期檢查血象，維持中性粒細(xì)胞的絕對值大于1.5×109/L，低于該值則延期治療，并注意戒煙酒，合理飲食。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.5.1 心電圖、超聲心動圖檢測 所有患者于化療前、化療3個周期及6個周期后接受心電圖和超聲心動圖檢查。對于化療后出現(xiàn)的心律失常、傳導(dǎo)阻滯和ST-T段改變記為心電圖異常，計算患者的心電圖異常率；超聲心動圖檢查患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5.2 心肌酶譜檢測 所有患者于化療前、化療3個周期及6個周期空腹采集靜脈血，置于干燥的試管中，離心后，使用全自動生化分析儀進(jìn)行心肌酶譜檢測，包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖異常率比較

兩組患者化療后心電圖異常率均較化療前顯著上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。EPI組化療3、6個周期心電圖異常率均明顯高于GSH+EPI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

表2 兩組心電圖異常率比較[n（%）]

注：與本組化療前比較，*P < 0.05；EPI：表阿霉素；GSH：還原型谷胱甘肽

2.2 兩組LVEF及cTnT水平比較

兩組患者化療后超聲心動圖所測LVEF均較化療前明顯降低，cTnT均較化療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。與EPI組比較，GSH+EPI組化療3、6個周期LVEF較高，cTnT水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組心肌酶譜水平比較

兩組患者化療后心肌酶譜水平均較化療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。與EPI組比較，GSH+EPI組化療3、6個周期心肌酶譜水平均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表4。

3 討論

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變和環(huán)境因素的影響，心血管疾病和惡性腫瘤已經(jīng)成為影響人類健康的兩大殺手，蒽環(huán)類藥物是一類對腫瘤具有確切療效的抗癌藥物，其代表藥物為EPI，在治療多種惡性腫瘤方面占有突出的地位。但因為EPI在體內(nèi)的累積性心臟毒性使EPI在臨床應(yīng)用上受到了限制，并且危害著廣大患者的生存質(zhì)量。EPI誘發(fā)心臟毒性的機(jī)制至今尚不明確。目前的研究所提出的假說包括自由基損傷學(xué)說[11]、鐵代謝失衡學(xué)說[12]、鈣超載學(xué)說[13]、前列腺素假說[14]等。這些因素相互影響，最終導(dǎo)致心臟毒性的發(fā)生。本實驗結(jié)果表明：GSH能夠改善化療患者的心電圖異常率、LVEF及cTnT水平，減緩其心肌酶譜水平的下降，抑制化療患者心臟損壞的發(fā)生和發(fā)展。

蒽環(huán)類藥物是治療乳腺癌最常用的化療藥物之一。自20世紀(jì)中葉，人們開始關(guān)注蒽環(huán)類藥物的心臟毒性，特別是劑量的累積性心臟毒性[15]。其機(jī)制是蒽環(huán)類藥物可以通過與相關(guān)的DNA之間的相互作用和由自由基介導(dǎo)的相關(guān)DNA損傷，進(jìn)而抑制拓?fù)涿笟[瘤細(xì)胞[16]。但這一過程也能夠通過氧化和破壞內(nèi)源性的鐵代謝，產(chǎn)生心肌損害作用，促使心肌細(xì)胞產(chǎn)生凋亡，嚴(yán)重的會出現(xiàn)心力衰竭甚至死亡[17]。尤其女性患者對這一過程更為敏感，嚴(yán)重影響了患者的化療效果，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病甚至心力衰竭[18]，直接威脅患者生命。心臟毒性早期會出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等癥狀，心電圖表現(xiàn)為心律及ST-T段的異常等[19]，結(jié)合超聲心動圖和肌鈣蛋白水平的檢測也能夠?qū)颊叩男呐K損害程度進(jìn)行評估。在超聲心動圖的各項參數(shù)中，LVEF能最好地代表心肌的功能[20]。肌鈣蛋白中cTnT也具有較好的代表性。本實驗結(jié)果表明，EPI組和GSH+EPI組患者經(jīng)化療后超聲心動圖所測LVEF均有所降低，cTnT水平升高，與化療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。EPI組LVEF降低幅度及cTnT水平升高幅度明顯大于GSH+EPI組患者，表明經(jīng)GSH的干預(yù)后能夠明顯改善上述指標(biāo)，表明對于心肌具有較好的保護(hù)作用，同時心電圖的檢測結(jié)果也顯示，EPI組心電圖異常率升高幅度明顯高于GSH+EPI組，提示了GSH對于心臟毒性具有明顯的抑制作用。

綜上所述，GSH能夠改善化療患者的心電圖異常率、LVEF及cTnT水平，減緩其心肌酶譜水平的下降，對臨床有指導(dǎo)意義，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lawrence RA，Burk RF. Glutathione peroxidase activity in selenium-deficient rat liver [J]. Biochem Biophysi Res Commun，2012，425（3）：503-509.

[2] Foyer CH，Noctor G. Ascorbate and glutathione：the heart of the redox hub [J]. Plant Physiol，2011，155（1）：2-18.

[3] Brigelius-Flohé R，Maiorino M. Glutathione peroxidases [J]. Biochim Biophys Acta，2013，1830（5）：3289-3303.

[4] Noctor G，Mhamdi A，Chaouch S，et al. Glutathione in plants：an integrated overview [J]. Plant Cell Environ，2012，35（2）：454-484.

[5] Cheng R，F(xiàn)eng F，Meng F，et al. Glutathione-responsive nano-vehicles as a promising platform for targeted intracellular drug and gene delivery [J]. J Control Release，2011，152（1）：2-12.

[6] Rodríguez-Ramiro I，Ramos S，Bravo L，et al. Procyanidin B2 induces Nrf2 translocation and glutathione S-transferase P1 expression via ERKs and p38-MAPK pathways and protect human colonic cells against oxidative stress [J]. Eur J Nutr，2012，51（7）：881-892.

[7] Niu LY，Guan YS，Chen YZ，et al. BODIPY-based ratiometric fluorescent sensor for highly selective detection of glutathione over cysteine and homocysteine [J]. J Am Chem Soc，2012，134（46）：18928-18931.

[8] Rouschop KM，Dubois LJ，Keulers TG，et al. PERK/eIF2 signaling protects therapy resistant hypoxic cells through induction of glutathione synthesis and protection against ROS [J]. Proc Natl Acad Sci USA，2013，110（12）：4622-4627.

[9] Nasir Baig RB，Varma RS. A highly active magnetically recoverable nano ferrite-glutathione-copper（nano-FGT-Cu）catalyst for Huisgen 1，3-dipolar cycloadditions [J]. Green Chem，2012，14（3）：625-632.

[10] Marí M，Morales A，Colell A，et al. Mitochondrial glutathione：features，regulation and role in disease [J]. Biochim Biophys Acta，2013，1830（5）：3317-3328.

[11] Han Y，Chaouch S，Mhamdi A，et al. Functional analysis of Arabidopsis mutants points to novel roles for glutathione in coupling H2O2 to activation of salicylic acid accumulation and signaling [J]. Antioxidant Redox Signaling，2013，18（16）：2106-2121.

[12] Piao MJ，Kang KA，Lee IK，et al. Silver nanoparticles induce oxidative cell damage in human liver cells through inhibition of reduced glutathione and induction of mitochondria-involved apoptosis [J]. Toxicol Lett，2011，201（1）：92-100.

[13] Franco R，Bortner CD，Schmitz I，et al. Glutathione depletion regulates both extrinsic and intrinsic apoptotic signaling cascades independent from multidrug resistance protein 1 [J]. Apoptosis，2014，19（1）：117-134.

[14] Waddell T，Chau I，Cunningham D，et al. Epirubicin，oxaliplatin，and capecitabine with or without panitumumab for patients with previously untreated advanced oesophagogastric cancer（REAL3）：a randomised，open-label phase 3 trial [J]. Lancet Oncol，2013，14（6）：481-489.

[15] Oddens JR，Sylvester RJ，Brausi MA，et al. The effect of age on the efficacy of maintenance bacillus calmette-guérin relative to maintenance epirubicin in patients with stage Ta T1 urothelial bladder cancer：results from EORTC Genito-Urinary Group Study 30911 [J]. Eur Urol，2014，66（4）：694-701.

[16] Monteiro LJ，Khongkow P，Kongsema M，et al. The Forkhead Box M1 protein regulates BRIP1 expression and DNA damage repair in epirubicin treatment [J]. Oncogene，2013，32（39）：4634-4645.

[17] Nagata K，Egashira N，Yamada T，et al. Change of formulation decreases venous irritation in breast cancer patients receiving epirubicin [J]. Supportive Care Cancer，2012，20（5）：951-955.

[18] Lück HJ，Du Bois A，Loibl S，et al. Capecitabine plus paclitaxel versus epirubicin plus paclitaxel as first-line treatment for metastatic breast cancer：efficacy and safety results of a randomized，phase Ⅲ trial by the AGO Breast Cancer Study Group [J]. Breast Cancer Res Treat，2013， 139（3）：779-787.

[19] Untch M，F(xiàn)asching PA，Konecny GE，et al. PREPARE trial：a randomized phase Ⅲ trial comparing preoperative，dose-dense，dose-intensified chemotherapy with epirubicin，paclitaxel and CMF versus a standard-dosed epirubicin/cyclophosphamide followed by paclitaxel±darbepoetin alfa in primary breast cancer-results at the time of surgery [J]. Ann Oncol，2011，22（9）：1988-1998.

[20] Chittaranjan S，Bortnik S，Dragowska WH，et al. Autophagy inhibition augments the anticancer effects of epirubicin treatment in anthracycline-sensitive and-resistant triple-negative breast cancer [J]. Clin Cancer Res，2014，20（12）：3159-3173.

（收稿日期：2015-06-07 本文編輯：張瑜杰）