王平　郭奕倩　王效敏

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)與精神病科，北京100038；2.新加坡心理衛(wèi)生學(xué)院，新加坡539747

短程小組認(rèn)知行為治療失眠伴慢性非惡性頸背痛的效果

王平1郭奕倩2王效敏1

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)與精神病科，北京100038；2.新加坡心理衛(wèi)生學(xué)院，新加坡539747

目的探討短程小組認(rèn)知行為治療失眠伴慢性非惡性頸背部疼痛患者的效果。方法選擇2013年6月～2013年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)與精神病科診治的，符合國際睡眠障礙分類第二版失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴慢性非惡性頸背部疼痛的患者39例，隨機分為短程小組認(rèn)知行為治療組（干預(yù)組，20例）和單純睡眠衛(wèi)生教育組（對照組，19例）?；颊哂谥委熐埃委熃Y(jié)束后1、5周填寫匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、睡眠日志、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）和疼痛視覺模擬評分，比較并分析兩組的結(jié)果。結(jié)果兩組治療期間各有1例中途脫落未能完成治療。干預(yù)組治療結(jié)束后1周入睡時間、睡眠總時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、焦慮得分均較對照組改善［（39±18）比（65±28）min、（429±47）比（413±70）min、（3.8±1.6）比（3.5±1.5）分、（73±13）%比（66±12）%、（7.0±3.5）比（8.1±3.7）分］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療結(jié)束后5周干預(yù)組入睡時間、睡眠總時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、焦慮得分分別較對照組相應(yīng)指標(biāo)改善［（35±12）比（62±27）min、（440±52）比（418±75）min、（3.9±1.8）比（3.5± 1.6）分、（76±12）%比（66±12）%、（6.5±2.4）比（7.8±3.3）分］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論短程小組認(rèn)知行為治療對失眠伴慢性頸背痛患者的失眠和伴隨焦慮癥狀有持續(xù)的效果。

認(rèn)知行為治療；失眠；慢性疼痛；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；睡眠日志；醫(yī)院焦慮抑郁量表

大部分有慢性疼痛的患者睡眠狀況不佳［1］。失眠是這部分患者最常見的睡眠障礙，超過50%的患者經(jīng)常有失眠困擾［1］。慢性疼痛共病失眠癥狀不僅常見而且和預(yù)后不良比如疼痛相關(guān)的功能受限和生活質(zhì)量下降有關(guān)［1］。慢性疼痛中，頸背部疼痛成為越來越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［2］。世界衛(wèi)生組織報告80%的成年人在其一生中曾經(jīng)體驗過背部疼痛，不同國家和地區(qū)頸部疼痛的患病率為14.2%～71.0%，平均48.5%［2］。認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）被推薦用于一般人群的失眠治療（CBT for insomnia，CBT-I），并且現(xiàn)有證據(jù)表明能夠改善失眠共病慢性疼痛的睡眠癥狀，尤其是改善睡眠的連續(xù)性，盡管其對疼痛改善的證據(jù)不一［1］?？紤]到小組CBT-I改善失眠證據(jù)較充分［3］，國內(nèi)目前缺少CBT-I治療共病慢性疼痛的研究以及個別CBT-I往往只能使少數(shù)患者受益，所以本研究的目的是探討和評估短程小組CBT-I是否能改善失眠伴慢性頸背痛患者的睡眠、疼痛及伴隨的焦慮抑郁癥狀。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6～12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)與精神病科就診的失眠伴頸或背部非惡性疼痛的患者39例。將患者隨機分為認(rèn)知行為治療組（干預(yù)組）20例和睡眠衛(wèi)生教育組（對照組）19例。兩組在年齡、性別、文化程度、全職工作比例上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料的比較

入選標(biāo)準(zhǔn)：①滿足國際睡眠障礙分類第二版失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②超過6個月的源于脊柱的非惡性疼痛，失眠為原發(fā)、繼發(fā)于疼痛或因疼痛加重；③疼痛治療保持不變；④患者本人知情同意；⑤受教育程度為初中及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①軀體疾病、精神疾病或藥物導(dǎo)致的失眠；②存在其他睡眠障礙，如睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿、周期性腿動、晝夜節(jié)律睡眠障礙；③腦器質(zhì)性疾病或其他嚴(yán)重軀體疾??；④有鎮(zhèn)靜或催眠作用的藥物治療。

1.2方法

1.2.1研究工具

用下述量表對兩組患者進行評估。

1.2.1.1匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality in dex，PSQI）是由Buysse于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評量表。量表共包含7個因子，18個自評項目組成7個因子參與計分。這7個因子分別為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個因子按0～3分計分，7個因子分?jǐn)?shù)之和為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.2.1.2睡眠日志是評估睡眠狀況的自評工具。被試者在固定的時間填寫睡眠日志（通常是早晨起床以后），所有的時間點都不需要看表，僅憑主觀感受填寫即可。睡眠日志評估的具體內(nèi)容有：入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、白天嗜睡。從治療開始前1周起到治療結(jié)束后1周及治療結(jié)束后第5周要求患者每天記錄睡眠日志。睡眠質(zhì)量和白天清醒程度都分為1～5五個等級（1～5分），評分越高說明被試睡眠質(zhì)量越高或白天的時候越清醒。

1.2.1.3醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depressionscale，HADS）由Zigmond與Snaith于1983年創(chuàng)制。主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查。由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。

1.2.1.4疼痛視覺模擬評分用于評估每天頸部或腰

部的平均疼痛程度0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強。

1.2.2研究方法

本研究為單盲隨機對照研究。符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者達到18～20例即隨機分為兩組進行治療，治療開始前1周每天填寫睡眠日志和疼痛的視覺模擬評分，前測分為其平均分，治療開始前填寫前1周的PSQI評分和HADS評分結(jié)果作為前測分。

兩組患者分別接受3次小組認(rèn)知行為治療（干預(yù)組）和小組單純睡眠衛(wèi)生教育（對照組）。治療結(jié)束后第1周和第5周每天填寫睡眠日志和疼痛的視覺模擬評分，分別以其平均分作為后測分和追評分，治療結(jié)束后第1周末和第5周末填寫第1周和第5周的PSQI和HADS作為后測分和追評分。

干預(yù)組共20例患者，對照組共19例。均由第一作者帶領(lǐng)，第二作者協(xié)助。

1.2.2.1干預(yù)組采用小組認(rèn)知行為治療，每次治療持續(xù)120 min，每隔2周1次治療，共3次治療。根據(jù)國內(nèi)外CBT-I手冊［4-6］編制醫(yī)生用和患者用CBT-I手冊。第1次內(nèi)容包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制法、睡眠限制、放松訓(xùn)練（冥想和肌肉放松）。第1次小組結(jié)束后要求每天練習(xí)冥想和肌肉放松法至少2次；根據(jù)自己的實際情況執(zhí)行助眠行為技術(shù)中的一項或幾項；記錄問題。第2次小組內(nèi)容包括復(fù)習(xí)第1次小組內(nèi)容；助眠行為技巧執(zhí)行結(jié)果討論；鼓勵并支持患者保持新的睡眠習(xí)慣；睡眠問題重現(xiàn)時的處理方法；認(rèn)知重建。第2次治療后仍然要求每天練習(xí)冥想和肌肉放松法至少2次；發(fā)現(xiàn)和調(diào)整不合理的睡眠認(rèn)知；根據(jù)自己的實際情況執(zhí)行助眠行為技術(shù)中的一項或幾項；記錄問題。第3次小組內(nèi)容包括復(fù)習(xí)第1次和第2次小組內(nèi)容；助眠認(rèn)知行為技巧執(zhí)行結(jié)果討論；鼓勵患者保持新的睡眠習(xí)慣和心態(tài)。

1.2.2.2對照組采用小組睡眠衛(wèi)生教育，治療次數(shù)及時間與小組CBT-I相匹配。編制睡眠衛(wèi)生教育手冊。小組治療的內(nèi)容包括有關(guān)睡眠和失眠的知識、睡眠衛(wèi)生教育、對睡眠日志和患者睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的關(guān)系進行分析和支持性心理治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的PSQI前測、后測、追蹤評分的比較

兩組治療期間各有1例中途脫落未能完成治療。干預(yù)組和對照組的PSQI總分和各因子分前測分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組PSQI總分、入睡時間、睡眠效率的后測分和追蹤分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組睡眠質(zhì)量、睡眠時間、日間功能的追蹤分低于對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者PSQI前測、后測、追蹤評分比較（x±s）

2.2兩組患者睡眠日志前測、后測、追蹤評分比較

兩組睡眠日志中入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量后測和追蹤分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者睡眠日志前測、后測、追蹤評分比較（x±s）

2.3兩組患者HADS前測、后測、追蹤評分比較

兩組HADS后測、追蹤的焦慮評分比較，干預(yù)組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4兩組患者疼痛視覺模擬評分比較

兩組疼痛視覺模擬評分前測、后測、追蹤分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4　兩組患者HADS前測、后測、追蹤評分比較（分，x±s）

表5　兩組患者疼痛視覺模擬評分前測、后測、追蹤評分比較（分，x±s）

3　討論

3.1選擇短程小組CBT-I治療的原因

考慮到失眠共病頸背痛發(fā)病率高，鎮(zhèn)催眠藥物治療的副作用、耐受和依賴性以及為了使更多患者受益，本研究評估了短程小組CBT-I治療失眠伴頸背痛的療效。雖然目前心理治療用于治療失眠遠遠不及藥物治療普遍，但是心理治療療效更穩(wěn)定和持久，沒有停藥反應(yīng)［3］。心理治療中，CBT-I是治療失眠證據(jù)最充分，應(yīng)用最廣泛的心理治療［7］。CBT-I基本組成部分包括：睡眠限制、刺激控制、放松訓(xùn)練和認(rèn)知重建。已有證據(jù)表明CBT-I能夠改善失眠共病慢性疼痛［1］、腫瘤［8］、抑郁［9］、酒依賴等患者的失眠癥狀。大部分CBT-I的研究包括5～8次/人治療［7，10］。然而考慮到受訓(xùn)治療師數(shù)量難以滿足患者需求，這樣的設(shè)置在實際操作中經(jīng)常是不可行的［7，11］。最近幾年發(fā)展了一些改良的CBT-I以讓其應(yīng)用更廣泛，包括小組CBT-I、自我管理的治療（包括電腦和移動設(shè)備上的CBT-I）、類似教學(xué)設(shè)置的CBT-I、減少次數(shù)和持續(xù)時間的CBT-I［12-15］。目的不是期望和較復(fù)雜的治療有同樣效果，而是使較多患者獲益［11］。小組CBT-I是研究最多的改良CBT-I之一［11］，它能夠顯著改善一系列睡眠變量，包括睡眠潛伏期、睡眠效率、入睡后覺醒、總睡眠時間、睡眠質(zhì)量，而且療效能夠持續(xù)，這與CBT-I的研究結(jié)果一致［3］。雖然本研究CBT-I單次治療時間較長，治療次數(shù)較少，但是從研究結(jié)果看，本研究所用的短程小組CBT-I仍然是有效的，進一步支持了現(xiàn)有CBT-I小組治療的研究結(jié)果，能改善入睡時間、睡眠總時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率，而且能有效改善伴慢性頸背痛的失眠癥狀。3.2 CBT-I治療失眠伴慢性疼痛有效的原因

現(xiàn)有觀念認(rèn)為當(dāng)失眠轉(zhuǎn)成慢性的時候，促使失眠維持下來的因素已經(jīng)獨立于誘發(fā)失眠的因素或共病而發(fā)揮作用。所以可能CBT-I基本組成部分的某些部分尤其有效，因為它們更有效地打斷了失眠的維持因素。現(xiàn)有研究表明睡眠限制（無論單用還是與刺激控制合用）的效果優(yōu)于放松訓(xùn)練，放松訓(xùn)練的療效優(yōu)于單獨進行睡眠衛(wèi)生教育，睡眠限制治療也優(yōu)于刺激控制治療。對于失眠伴慢性疼痛的患者，睡眠限制和刺激控制可能尤其是適合的。

睡眠不好的人往往誤以為增加臥床時間可以提供更多的睡眠機會，而實際上這樣做的結(jié)果是導(dǎo)致更多的片段睡眠和睡眠質(zhì)量下降。睡眠限制是調(diào)整臥床時間，使其與實際睡眠量相符。睡眠限制可能對失眠共病慢性疼痛尤其有效可能是因為增加臥床時間不僅用來應(yīng)對睡眠減少也是應(yīng)對疼痛的一種方式。

刺激控制療法治療失眠通常有效是因為它通過減少臥室的非睡眠相關(guān)行為和使睡眠只和臥室聯(lián)系起來而建立臥室和睡眠強有力的聯(lián)系，患者有睡意才上床。這些都和失眠共病慢性疼痛患者尤其相關(guān)，因為他們更傾向于在不困的時候睡覺，在臥室外的環(huán)境睡覺以及在臥室里有很多非睡眠相關(guān)的行為。

3.3睡眠衛(wèi)生教育的療效

本研究對照組僅進行睡眠衛(wèi)生教育，其PSQI、睡眠日志、HADS、疼痛的后測、追蹤評分和前測評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?，F(xiàn)有研究認(rèn)為單純的睡眠衛(wèi)生教育對睡眠的改善療效甚微［5］，研究結(jié)果的可能是因為本研究次數(shù)偏少，從本研究數(shù)據(jù)趨勢看，雖然隨著治療進行，分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是有一定的好轉(zhuǎn)的趨勢。

3.4其他研究結(jié)果

本研究睡眠日志白天嗜睡的后測、追蹤評分干預(yù)組和對照組的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，PSQI日間功能（包括白天困倦和精力不足）后測評分干預(yù)組和對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），追蹤評分干預(yù)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因為白天精力、困倦、嗜睡的改善晚于睡眠質(zhì)量的提高。與部分已有研究結(jié)果類似［16］。

PSQI睡眠總時間干預(yù)組追蹤高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而睡眠日志中睡眠總時間干預(yù)組后測和追蹤分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？赡苁且驗镻SQI采用較小的評分區(qū)間0-3分計分，為分類變量，而睡眠日志采用具體時間計分，為連續(xù)變量。兩個量表的睡眠質(zhì)量評分也有類似差異可能也是同樣的原因。

3.5研究缺陷

本研究缺陷在于樣本量小以及對睡眠的評估靠睡眠日志等量表，缺少客觀工具比如多導(dǎo)睡眠圖和腕動儀等。一般推薦主管和客觀工具同時使用，因為失眠的患者經(jīng)常低估或高估實際的睡眠時間［17-18］。然而使用多導(dǎo)睡眠圖對患者睡眠有壓力，且成本高，所以睡眠日志成為失眠治療研究中應(yīng)用最廣泛的結(jié)果測量工具［19-20］。使用睡眠日志一般也是被認(rèn)可的，因為它的條目涵蓋了促進患者就診的主訴。

綜上所述，本研究支持了越來越多的小組CBT-I療效的證據(jù)，也說明短程小組CBT-I治療適用于失眠伴慢性非惡性頸背部疼痛的患者。

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Efficacy of short group cognitive behavior therapy on insomnia with chronic back and neck pain

WANG Ping1GUO Yiqian2WANG Xiaomin3
1.Department of Neurology and Psychiatry，Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100038，China；2.Singapore Institute of Mental Health，Singapore539747，Singapore

Objective To evaluate the efficacy of short group cognitive behavior therapy for on insomnia with chronic non-malignant back and neck pain.Methods From June 2012 to December 2013，in Department of Neurology and Psychiatry of Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University，39 patients with chronic non-malignant back and neck pain meeting the second edition of international classification of sleep disorders for insomnia were divided randomly into of cognitive behavior therapy group（intervention group，20 cases）and sleep education group（control group，19 cases）.Pittsburgh sleep quality index（PSQI），sleep diary，the hospital anxiety and depression scale（HADS）and the 0-10 visual analog pain scale score were assessed before the treatment and after the treatment 1，5 weeks. Results There were 1 case in each group fell out during the treatment.After the treatment 1 week，the scores of sleep onset latency，total sleep time，sleep quality，sleep efficiency and anxiety in intervention group were better than those in control group［（39±18）vs（65±28）min，（429±47）vs（413±70）min，（3.8±1.6）vs（3.5±1.5）scores，（73±13）%vs（66± 12）%，（7.0±3.5）vs（8.1±3.7）scores］，the differences were statistically significant（P＜0.05）.After the treatment 5 weeks，the scores of sleep onset latency，total sleep time，sleep quality，sleep efficiency and anxiety in intervention group were better than those in control group［（35±12）vs（62±27）min，（440±52）vs（418±75）min，（3.9±1.8）vs（3.5±1.6）scores，（76±12）%vs（66±12）%，（6.5±2.4）vs（7.8±3.3）scores］，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Short group cognitive behavior therapy for insomnia has continuous effect in treating insomnia with chronic back and neck pain.

Cognitive behavior therapy；Insomnia；Chronic pain；PSQI；Sleep diary；HADS

R740

A

1673-7210（2015）05（b）-0061-05

2015-01-27本文編輯：蘇暢）

王平（1983.9-），女，博士，主要從事精神分析和心理治療。