曹蘭芳范 群* 鄧德耀蘭美華石曉院王 梓

（1 云南省第二人民醫(yī)院感染管理科，云南 昆明 650021；2 云南省第二人民醫(yī)院口腔外科，云南 昆明 650021；3 云南省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 昆明 650021；4 云南省第二人民醫(yī)院藥學(xué)室，云南 昆明 650021）

停用頭孢他啶降低革蘭陰性細(xì)菌耐藥率的效果分析

曹蘭芳1范 群2* 鄧德耀3蘭美華1石曉院1王 梓4

（1 云南省第二人民醫(yī)院感染管理科，云南 昆明 650021；2 云南省第二人民醫(yī)院口腔外科，云南 昆明 650021；3 云南省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 昆明 650021；4 云南省第二人民醫(yī)院藥學(xué)室，云南 昆明 650021）

目的 分析停用頭孢他啶前后對(duì)革蘭陰性細(xì)菌耐藥的變化。方法 對(duì)2011年～2013年期間，我院對(duì)抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)管理和監(jiān)督，即停用頭孢他啶，與未實(shí)行任何管理方式的2010年比較，觀察醫(yī)院大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥產(chǎn)生情況。結(jié)果 大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶耐藥率由2010年82.99%降低至2013年27.34%，對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率由55.68%降低至23.29%，對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥率由81.25降低至43.29%，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率由84.87降低至57.14%，全部統(tǒng)計(jì)結(jié)果（P＜0.01），具有顯著性差異。結(jié)論 建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取合理干預(yù)監(jiān)管措施停用細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，可在3年內(nèi)降低其耐藥率并恢復(fù)其敏感性。

頭孢他啶；多重耐藥菌；革蘭陰性菌；多學(xué)科

隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床細(xì)菌耐藥形勢(shì)日益嚴(yán)峻，特別是隨著多重耐藥菌的出現(xiàn)，細(xì)菌耐藥問(wèn)題迅速成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，細(xì)菌耐藥的發(fā)展速度遠(yuǎn)超抗菌藥物的研發(fā)速度，人類將面臨無(wú)藥可用的困境，多重耐藥甚至廣泛耐藥細(xì)菌感染已經(jīng)成為臨床治療十分棘手的難題。為此世界衛(wèi)生組織（WHO）在2011年世界衛(wèi)生日發(fā)出呼吁：“抗擊耐藥：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”；其中合理使用抗菌藥物具有十分重要地位［1］。各國(guó)政府高度重視此問(wèn)題，特別是在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，已將抗菌藥物的使用和管理問(wèn)題視為一個(gè)重要挑戰(zhàn)［2］。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)也強(qiáng)化建立了細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用［3］。本研究通過(guò)暫停使用頭孢他啶藥物并觀察其對(duì)目標(biāo)耐藥菌耐藥性變化的影響，通過(guò)為期3年的嚴(yán)格干預(yù)監(jiān)管措施，觀察到目標(biāo)耐藥菌耐藥率持續(xù)降低，從而提高抗菌藥物臨床治療的有效性，對(duì)降低醫(yī)院感染發(fā)生有實(shí)際意義。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院是一所三級(jí)綜合醫(yī)院，收集我院2010年～2013年的所有住院患者送檢的細(xì)菌培養(yǎng)中獲取耐藥菌株，標(biāo)本來(lái)源涉及血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)、玻璃體培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、腦脊液及組織培養(yǎng)。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏、細(xì)菌培養(yǎng)：采用BACT/ALERT3D全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀及按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版進(jìn)行；菌種鑒定與藥物敏感性試驗(yàn)：采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)VITEK2 compact 進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析：采用SPSS12.0軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析，應(yīng)用χ2和方差對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，使用P值對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P＜0.05為有差異意義的界定范圍。

1.4建立細(xì)菌耐藥預(yù)警和干預(yù)監(jiān)管機(jī)制：感染管理科對(duì)住院感染患者提高細(xì)菌送檢進(jìn)行監(jiān)督管理，認(rèn)真仔細(xì)的分析由細(xì)菌室提供醫(yī)院耐藥菌耐藥的變化，在2010年底醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)到我院多重耐藥菌有明顯增高趨勢(shì)，根據(jù)細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)同意，向藥事管理委員會(huì)提出，暫停部分耐藥率高抗菌藥物的建議。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)經(jīng)討論后決定對(duì)耐藥率超過(guò)75%的頭孢他啶停藥做出停藥的決定。該藥繼停藥決定后未在本院使用。

2　結(jié) 果

2.1醫(yī)院感染病原菌分布：2010年～2013年醫(yī)院感染病例病原菌共檢出13844株。檢出量最多的是大腸埃希菌3245株，占23.4%，其次是肺炎克雷伯菌2081株，占15%，銅綠假單胞菌株2074，占15%，金黃色葡萄球菌1823株，占13.2%，鮑曼不動(dòng)桿菌976株，占7%。其中以2012年的細(xì)菌檢出數(shù)量最多，隨后下降。檢出的前五位耐藥菌即是我院的目標(biāo)監(jiān)測(cè)耐藥菌。見表1。

表1　2010年～2013年醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成比（%）

表2　停藥前后頭孢他啶對(duì)目標(biāo)耐藥菌耐藥率的變化趨勢(shì)

2.2停藥前后耐藥菌耐藥率對(duì)比：大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶耐藥率由停藥前82.99%下降至停藥后的27.34%，銅綠假單胞菌菌耐藥率由55.68%下降至23.29%，肺炎克雷伯菌由81.25%下降至43.29%，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率由84.87%下降至57.14%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.01具有顯著性差異，見表2。

3　討 論

目前，多重耐藥菌已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，它可通過(guò)內(nèi)源性感染、環(huán)境污染、醫(yī)院性感染、社區(qū)感染等多種途徑引起，且多重耐藥株逐漸增多，對(duì)常用抗生素耐藥性呈上升趨勢(shì)［4］，已成為院內(nèi)感染重要病原菌之一，我國(guó)細(xì)菌耐藥情況整體高于國(guó)外平均水平；我院近4年感染前五位病原菌是大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌，這5種菌為我院目標(biāo)監(jiān)測(cè)耐藥菌，醫(yī)院病原菌以革蘭陰性菌為主占76.1%，革蘭陽(yáng)性菌占22.2%，真菌占2.5%，和報(bào)道一致，不同地區(qū)分離主要菌種耐藥趨勢(shì)差別不大，具體細(xì)菌在不同省市區(qū)耐藥有一定差異［5］?？咕幬锏氖褂昧颗c細(xì)菌的耐藥率變化之間存在著復(fù)雜的量化關(guān)系，抗菌藥物用量減少使用或不用會(huì)使部分細(xì)菌的耐藥率下降［6-9］。我院感染管理科監(jiān)測(cè)到自2010年起我院頭孢他啶對(duì)大腸埃希菌達(dá)到了最高達(dá)82.99%，對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率達(dá)到了55.68%，對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥率達(dá)到了81.25%，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率達(dá)到了84.87%，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制提出的對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用［2］；在2010年底的感染管理委員會(huì)上專家一致通過(guò)暫停該藥在我院的使用，而提交到藥事管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)通過(guò)此議案，此藥于2011年1月后未在我院使用，即藥劑科近3年未再采購(gòu)此藥。同時(shí)我們加強(qiáng)了抗菌藥物的合理使用的監(jiān)管，并出臺(tái)了規(guī)范抗菌藥物合理使用的相關(guān)文件，臨床藥學(xué)師逐步走向臨床，指導(dǎo)臨床，特別是重點(diǎn)科室；同時(shí)感染管理科也強(qiáng)化對(duì)治療性的抗菌藥物必須進(jìn)行細(xì)菌送檢，近兩年我院的細(xì)菌送檢率在85%以上，加強(qiáng)醫(yī)院耐藥菌消毒隔離措施的管理；細(xì)菌室也走向臨床，指導(dǎo)標(biāo)本規(guī)范送檢，定期出細(xì)菌耐藥的簡(jiǎn)訊，感染管理科定期在月質(zhì)量反饋會(huì)上向全院通報(bào)每季度的細(xì)菌耐藥情況，同時(shí)針對(duì)危重患者和高危因素較多的患者采取多學(xué)科會(huì)診和需用特殊級(jí)抗菌藥物必須請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診的形式進(jìn)行，上述這些做法均納入到醫(yī)院管理考核中。經(jīng)過(guò)多部門、多學(xué)科的協(xié)作監(jiān)管后近3年的我們觀察到頭孢他啶對(duì)我院革蘭陰性細(xì)菌的耐藥率呈現(xiàn)明顯下降的趨勢(shì)，2011年與2010年對(duì)比耐藥率有非常顯著性差異，P＜0.001，但對(duì)肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率的下降并不滿意，具體機(jī)制尚不清楚；2012年與2011年對(duì)比也有顯著性差異P=0.001，這時(shí)我們看到頭孢吡肟對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率下降非常明顯；2013年與2012年對(duì)比有非常顯著性差異P＜0.001，達(dá)到我們的預(yù)期目標(biāo)，說(shuō)明停止使用抗菌藥物可減少耐藥菌株的產(chǎn)生及傳播。與文獻(xiàn)報(bào)道抗菌藥物的廣泛及不合理應(yīng)用是造成細(xì)菌耐藥及傳播的主要原因一致［10］。同時(shí)我們也觀察到停藥在一定時(shí)間內(nèi)細(xì)菌耐藥率可以下降，但未達(dá)到理想水平，停藥時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌耐藥率下降效果逐漸明顯，要完全恢復(fù)它的敏感性則需要3年的時(shí)間。這和文獻(xiàn)報(bào)道的抗菌藥物的使用量與細(xì)菌的耐藥率變化之間存在著復(fù)雜的量化關(guān)系，抗菌藥物用量減少使用或不用會(huì)使部分細(xì)菌的耐藥率下降［4-7］，結(jié)果一致。

在降低細(xì)菌耐藥性的控制措施中，一方面在科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，臨床各專業(yè)分工日益細(xì)化與深入，由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，侵入性操作的增加，疾病譜的變化，感染類型與細(xì)菌耐藥性也變得更加復(fù)雜，需要加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，在感染診斷治療中，充分發(fā)揮臨床與實(shí)驗(yàn)室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)藥師、抗菌治療與綜合治療、支持治療以及外科治療的互補(bǔ)作用，提高抗菌藥物使用合理性，保證感染治療的有效性，才能減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生［11-12］。第二方面：職能部門應(yīng)通過(guò)實(shí)行科學(xué)的管理手段，降低抗菌藥使用率，控制醫(yī)院耐藥菌流行，有效地預(yù)防與控制了醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)院只能部門的管理水平。第三方面醫(yī)院感染管理科要利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)和管理職能，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理作用，在多重耐藥菌感染患者控制措施中除采取嚴(yán)格的消毒隔離控制措施外，需加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)并預(yù)警，建議選擇性停用部分耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，提交到藥事管理委員會(huì)，再?zèng)Q定停藥，只有用行政手段停止此藥購(gòu)入醫(yī)院，才能達(dá)到真正的停藥，故需充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)作用和臨床藥事管理委員會(huì)的作用協(xié)同管理，發(fā)揮兩個(gè)委員會(huì)作用來(lái)控制抗菌藥物使用，加強(qiáng)行政管理，停藥降低細(xì)菌耐藥率，收效甚好。

綜上所述，在多重耐藥菌泛濫，治療效果較差的今天，根據(jù)細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制結(jié)合本院具體情況，對(duì)部分耐藥率高的抗菌藥物停用，降低其耐藥性，恢復(fù)敏感性，用抗菌藥物輪替來(lái)對(duì)抗菌藥物的品種選擇是一種有效方式。

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Reducing Gram Negative Bacterial Resistance Related Results Analysis by Discontinuation of Ceftazidine

CAO Lan-fang1， FAN Qun2， DENG De-yao3， LAN Mei-hua1， SHI Xiao-yuan1， WANG Zi4
（1 Department of Infection Management， The Second Hospital of Yunnan， Kunming 650021， China；2 Department of Stomatology， The Second Hospital of Yunnan， Kunming 650021， China；3 Department of Laboratory， The Second Hospital of Yunnan， Kunming 650021， China；4 Department of Pharmacy， The Second Hospital of Yunnan， Kunming 650021， China；）

Objective To investigate on change of bacterial resistance before and after discontinuation of ceftazidine. Methods Comparing bacterial resistance of Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa， klebsiella pneumonia and Acinetobacter baumannii from no intervention in 2010 to intervention management， supervise drugs resistance and discontinuation of ceftazidine between 2011 to 2013. Results E.coli resisted rate to antibiotic Ceftazidine dramatically decreases from 82.99% to27.34%. As for P. aeruginosa ， antibiotic resistant rate goes down significantly from 55.68% to23.29%.And antibiotic resistant rate of klebsiella pneumonia reduces from 81.25% to43.29%. In addition， antibiotic resistant rate of Acinetobacter baumannii drops from 84.87% to 57.14%. There is significant difference of drug resistance between years （P＜0.01）. Conclusion Estabished bacterial resistant alarming mechanism and take comprehensive measures to discontinue of antibiotics with drug resistance over 75% can significantly reduce drug resistance rates and restore drug sensitivities within 3 years.

Ceftazidine； Multidrug-resistant bacteria； Gram-negative； Multidisciplinary

R378

B

1671-8194（2015）24-0003-03

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2011FZ289）