段小平，盧紅，胡艷榮，丁楠，樊嘉麗

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北承德068350）

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防婦科腹腔鏡惡性腫瘤根治術(shù)后深靜脈血栓形成80例

段小平，盧紅，胡艷榮，丁楠，樊嘉麗

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北承德068350）

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合低分子肝素鈉預(yù)防婦科腹腔鏡惡性腫瘤根治術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的療效及安全性。方法選取2013年6月至2014年12月醫(yī)院收治的160例患者，并隨機(jī)分入觀察組和對照組，各80例。觀察組患者采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合低分子肝素鈣防治，對照組患者僅采用低分子肝素鈣防治。結(jié)果所有患者均完成研究。觀察組患者DVT發(fā)生率為1.25%，明顯低于對照組的16.50%（χ2=11.27，P<0.05），且觀察組患者DVT嚴(yán)重程度明顯輕于對照組；觀察組患者治療后部分凝血活酶活性時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）較治療前明顯延長，且明顯優(yōu)于對照組治療后水平（P<0.05）。兩組患者治療后D-二聚體水平均明顯下降，但觀察組下降幅度優(yōu)于對照組（P<0.01）；觀察組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.75%，與對照組的5.13%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P=0.97）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合低分子肝素鈣可顯著降低婦科腹腔鏡惡性腫瘤根治術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善患者凝血功能，同時(shí)不增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種安全有效的治療方法。

中西醫(yī)結(jié)合；護(hù)理；低分子肝素鈣；腹腔鏡；惡性腫瘤；深靜脈血栓形成

近年來，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌三大婦科惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多的患者得以早期診斷，從而獲得了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)［1］。腹腔鏡下婦科惡性腫瘤根治術(shù)具有手術(shù)損傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床獲得了越來越廣泛的應(yīng)用。然而，患者治療后由于需制動(dòng)臥床、血液流速緩慢以及凝血功能紊亂等原因，存在較高的發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（DVT）風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能引發(fā)肺栓塞（PE），危及患者生命［2］。為了降低婦科腹腔鏡惡性腫瘤術(shù)后患者DVT發(fā)生率、提高臨床治療效果、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，筆者探討了中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合低分子肝素鈣防治DVT的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月至2014年12月我院收治的患者160例，年齡23～60歲，平均（48.11±.34）歲；病因?yàn)閷m頸癌66例，子宮內(nèi)膜癌55例，卵巢癌39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌；具有腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)的指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，可耐受手術(shù)治療；患者及家屬自愿接受腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)治療；手術(shù)情況良好，術(shù)后無需接受放射治療、化學(xué)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、其他原發(fā)性惡性腫瘤等可能對治療造成影響的疾??；精神異常；低分子肝素鈣應(yīng)用禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出；未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療；失訪。本研究已報(bào)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過并批準(zhǔn)、備案，入選患者對本研究可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各80例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

兩組患者均采用低分子肝素鈣抗凝治療，術(shù)后1～3 d每日接受1次低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格為每支1.0mL∶5 000 AXa單位）腹部皮下注射，劑量為每1 kg體重40單位，術(shù)后第4～7天增加至每1 kg體重60單位。

表1　兩組患者一般資料比較（n=80）

對照組患者接受常規(guī)西醫(yī)護(hù)理，內(nèi)容包括：1）健康教育。護(hù)士采用發(fā)放知識(shí)宣傳手冊、播放視頻資料、傳閱圖片資料等方式，向患者詳細(xì)介紹下肢DVT的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危害、預(yù)防和治療方法等，提高患者的重視程度及對疾病及其發(fā)展的認(rèn)識(shí)，爭取積極配合治療，同時(shí)還注意向患者家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)普及，使其了解術(shù)后運(yùn)動(dòng)的必要性，爭取積極配合。2）專項(xiàng)護(hù)理。術(shù)后6 h，患者麻醉效果未完全消退時(shí)，立即囑患者取半臥位，并經(jīng)常飲水；囑患者自行或其家屬協(xié)助患者在床上適當(dāng)進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)和下肢按摩，以促進(jìn)患者血液循環(huán)，注意先活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，再過渡到雙下肢和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)；待患者麻醉效果消退后，需鼓勵(lì)患者先在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后再過渡到手扶著床沿緩慢下床運(yùn)動(dòng)，最后進(jìn)行室外活動(dòng)；對于無法自行翻身的患者，護(hù)理人員要協(xié)助其進(jìn)行翻身運(yùn)動(dòng)；每日早晚測量患者下肢周徑并觀察下肢皮溫情況以及早發(fā)現(xiàn)下肢DVT。

觀察組患者在對照組西醫(yī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)護(hù)理，內(nèi)容包括：1）情志護(hù)理。婦科惡性腫瘤患者大多合并恐懼、焦慮等不良情緒，因此護(hù)士應(yīng)關(guān)愛患者，通過開導(dǎo)、啟發(fā)等方式幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，或積極向患者介紹康復(fù)病友，增進(jìn)其溝通與預(yù)后療效。2）推拿。自患者術(shù)后1 d開始推拿治療，方法為患者平臥，護(hù)士由患者下肢遠(yuǎn)端向近端通過推擦、拿揉等手法推拿，重點(diǎn)按壓涌泉、太沖、昆侖、三陰交等穴位，采用搖、搬等手法活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，輕輕按揉膝關(guān)節(jié)；推拿療法每天進(jìn)行2次，每次15min，共進(jìn)行7 d。3）外敷。采用丹參、延胡索、芒硝、樟腦、川芎磨粉，加冰片壓碎，并用紅花攪勻，制成敷劑外敷，下肢熱敷后使用，每日2次，每次30min。4）飲食護(hù)理。鑒于下肢DVT的病因之一為血液高凝，故飲食宜清淡、低鹽、低脂含豐富纖維素，護(hù)理人員應(yīng)囑患者多食用蔬菜、冬瓜、綠豆、薏米、鯽魚等食物，以保持大便通暢，避免因便秘造成腹壓增高而影響下肢靜脈血液回流，從而加重病情或造成病情反復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者DVT發(fā)生情況、凝血功能指標(biāo)變化和治療期間的藥品不良反應(yīng)。DVT評價(jià)方法：無，超聲檢查雙下肢深靜脈未見DVT；輕度，超聲檢查雙下肢靜脈發(fā)生DVT，面積狹窄率小于25%，且無任何臨床癥狀；中度，出現(xiàn)DVT的臨床癥狀，或雖未出現(xiàn)臨床癥狀但面積狹窄率25%～75%；重度，出現(xiàn)PE，或雖未出現(xiàn)PE但伴有嚴(yán)重DVT臨床癥狀，或面積狹窄率大于75%。凝血功能指標(biāo)包括部分凝血活酶海性時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和D-二聚體水平。安全性觀察內(nèi)容包括低分子肝素鈣常見的藥品不良反應(yīng)［4］和中醫(yī)護(hù)理可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

所有患者均順利完成研究，對照組剔除2例。兩組中完成研究的患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。結(jié)果見表2和表3。治療期間，觀察組患者中出現(xiàn)皮下出血2例（2.50%），注射部位血腫1例（1.25%），未觀察到推拿相關(guān)并發(fā)癥，患者總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.75%；對照組患者出現(xiàn)皮下出血3例（3.85%），出現(xiàn)注射部位血腫1例（1.28%），患者總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P=0.97）。

表2　兩組患者DVT發(fā)生情況比較［例（%），n=80］

表3　兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目APTT（s）組別觀察組（n=80）對照組（n=78）t值P值治療前30.88±4.71 30.11±4.93 1.00 0.57 11.64±2.11 11.79±1.89 0.47 0.73 0.77±0.43 0.79±0.50 0.27 0.78治療后34.28±4.18 31.08±4.25 4.77 <0.01 12.73±1.83 12.09±1.86 2.17 0.03 0.45±0.20 0.53±0.13 2.97 <0.01 4.80 1.32 <0.01 0.38 t值P值PT（s）觀察組（n=80）對照組（n=78）3.47 1.00 <0.01 0.57 t值P值D-二聚體（mg/L）觀察組（n=80）對照組（n=78）6.02 4.50 <0.01 <0.01 t值P值

3　討論

近年來，早期發(fā)現(xiàn)并就診的婦科惡性腫瘤患者越來越多見［5］。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)好、住院時(shí)間短、總體治療費(fèi)用低等諸多優(yōu)點(diǎn)，對早期惡性腫瘤患者的療效往往優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)［6］。然而，部分患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后DVT的情況也越來越多見，導(dǎo)致DVT的因素較復(fù)雜，包括患者年齡大、肥胖、手術(shù)時(shí)間較長、惡性腫瘤、術(shù)后應(yīng)用止血藥物等［7］，其中惡性腫瘤患者大多同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間長、年齡大2項(xiàng)危險(xiǎn)因素，因此術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)更大。臨床一般應(yīng)用普通肝素、低分子肝素鈉、低分子肝素鈣或華法林等藥物防治DVT，雖具有一定的效果，但也存在著誘發(fā)皮下出血、注射部位血腫、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)、血小板減少癥、皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［8］。因此，應(yīng)注重對腫瘤的?？浦委熀托g(shù)后護(hù)理，不能忽視對術(shù)后DVT的預(yù)防，應(yīng)具備一定的防護(hù)意識(shí)。在分析DVT的原因基礎(chǔ)上，對患者及其家屬術(shù)前進(jìn)行針對性健康教育并改善患者機(jī)體的凝血狀態(tài)，術(shù)中對靜脈血管進(jìn)行保護(hù)，術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉并嚴(yán)密觀察，將大大有利于患者的預(yù)后。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理是將西醫(yī)護(hù)理方法與中醫(yī)理論相結(jié)合而形成的一種新型護(hù)理模式，是近年來研究的熱點(diǎn)。

下肢DVT屬中醫(yī)“脈痹”“腫脹”等范疇。中醫(yī)護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為，首先在臨床工作中需加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，在治療過程中通過細(xì)心地觀察和科學(xué)地護(hù)理，包括情志護(hù)理在內(nèi)的護(hù)理措施可使患者減輕思想顧慮、積極配合治療，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，順利完成康復(fù)過程。中醫(yī)護(hù)理學(xué)的情志護(hù)理與西醫(yī)學(xué)的心理護(hù)理既有相通之處又有區(qū)別，情志護(hù)理更重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境的和諧一致。此外，中醫(yī)推拿和中藥外敷可促進(jìn)患者下肢的局部血液循環(huán)，活血通絡(luò)，利濕消腫，對于防止DVT的發(fā)生具有一定的臨床效果［9］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者DVT發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯低于對照組，患者凝血功能指標(biāo)較對照組明顯改善，且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低分子肝素鈣聯(lián)合中醫(yī)學(xué)結(jié)合護(hù)理防治DVT是安全有效的治療方法，值得臨床推廣。

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R285.6；R242

A

1006-4931（2015）24-0232-02

2015-05-13）