王蔚，咸建春，沈美龍，韓立彬

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300）

重型病毒性肝炎感染后抗菌藥物使用情況分析

王蔚，咸建春，沈美龍，韓立彬

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300）

目的分析重型病毒性肝炎患者感染后使用抗菌藥物的情況。方法采用回顧性調查方法，抽取醫(yī)院2012年2月至2013年2月肝病住院患者感染病例62例，分析其抗菌藥物的應用情況。結果62例患者中單一部位感染54例，同時發(fā)生2個部位感染6例，發(fā)生3個部位感染2例；62例全部應用抗菌藥物，應用率達100.00%；18例送檢細菌培養(yǎng)，送檢率29.00%；抗菌藥物使用強度為58.53DDDs/ 100人·天；所應用抗菌藥物包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、萬古霉素、氨基苷類、硝咪唑類、大環(huán)內酯類、抗真菌藥等。結論重型病毒性肝炎患者感染后抗感染治療是必須的，但還存在一些用藥不合理情況。應進一步加強肝炎住院患者抗菌藥物的應用管理，減少抗菌藥物的不合理使用。

重型病毒性肝炎；感染；抗菌藥物

重型病毒性肝炎是慢性病毒性肝炎中最嚴重的一種，患者肝臟破壞嚴重，細胞免疫功能明顯減退，病情發(fā)展較快，且并發(fā)癥多，具有較高的病死率，目前臨床無特異性治療方法［1］。重癥肝炎及肝硬化患者易并發(fā)醫(yī)院感染，已成為導致病情惡化和死亡的重要因素［2］，且感染的發(fā)生和內毒素血癥的形成進一步加重肝損害?？刂聘腥镜陌l(fā)生和發(fā)展，是重型肝炎搶救治療的重要環(huán)節(jié)。在臨床實踐中，普遍使用抗菌藥物預防和控制并發(fā)感染是重型肝炎治療中降低病死率、提高搶救成功率的關鍵［3］。本研究中對我院重型肝炎患者感染后抗菌藥物使用的臨床資料進行回顧性分析，為促進抗菌藥物的合理使用提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院感染科2012年2月至2013年2月收治的重型病毒性肝炎發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者62例，其中男39例，女23例；年齡52～83歲，平均66歲。重型乙型病毒性肝炎診斷標準符合2000年9月西安會議修訂的診斷標準［4］，醫(yī)院感染的診斷依據衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》。根據《抗菌藥物合理應用指導原則》、衛(wèi)生部近年來出臺的相關規(guī)定對抗菌藥物使用的合理情況進行判斷。

1.2方法

采取回顧性調查方法對患者的臨床資料進行列表登記和統(tǒng)計學分析。將患者的住院號、住院天數、入院時間、出院時間、性別、年齡、感染部位、病原學檢查結果，抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、給藥途徑、用藥劑量、用藥起止時間、用藥目的等進行統(tǒng)計。限定日劑量（DDD）數據來自2005年版《中國藥典·臨床用藥須知》及第16版《新編藥物學》。DDD是世界衛(wèi)生組織推薦的用于研究藥物應用合理性的指標，該指標以健康成人每日常用劑量為標準，將臨床應用的藥物劑量換算成累積DDD值。

2　結果

2.1感染部位

62例（78例次）醫(yī)院感染中，腹腔感染23例（37.10%），腸道感染12例（19.35%），膽道感染15例（24.19%），上呼吸道感染11例（17.74%），肺部感染6例（9.68%），泌尿系感染3例（4.8%），口腔感染3例（4.84%），皮膚軟組織感染3例（4.84%），敗血癥2例（3.23%）；單一部位感染54例，同時發(fā)生2個部位感染6例，發(fā)生3個部位感染2例。

2.2病原菌種類

細菌培養(yǎng)主要致病菌包括：革蘭陰性（G-）菌有大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性（G+）菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌；真菌為白假絲酵母菌。其中大多為G-桿菌。

2.3抗菌藥物使用情況

藥物品種：62例患者均使用抗菌藥物，其中44例均經驗性選用了頭孢菌素、喹諾酮類、氨基苷類、碳青霉烯類、硝咪唑類等抗菌藥物中的1種或2種抗感染治療，各類抗菌藥物使用種類及構成比見表1。

表1　抗菌藥物種類及構成比（n=62）

細菌培養(yǎng)送檢率：送檢病原體的18例，送檢率29.03%，抗菌藥物單用及聯(lián)用情況：62例重型病毒性肝炎患者使用抗菌藥物，其中單用38例，占61.29%；二聯(lián)用藥22例，占35.48%；三聯(lián)用藥2例，占3.23%。詳見表2。

表2　抗菌藥物聯(lián)用藥情況統(tǒng)計

患者抗菌藥物使用情況：抗菌藥物DDDs排序統(tǒng)計見表3（表中所列藥品均為注射劑）。本研究中62例患者抗菌藥物使用率100.00%，總住院1 364 d，DDDs 798.4，抗菌藥物使用強度為58.53 DDDs/100人·天。

表3　抗菌藥物DDDs排序統(tǒng)計

3　討論

繼發(fā)感染既是重型肝炎的主要并發(fā)癥，也是肝功能衰竭的重要誘發(fā)因素和加重因素。重型肝炎時，肝細胞大量壞死，肝功能的損害、網狀內皮細胞功能障礙，導致機體免疫功能低下，加上復雜的治療措施及經由皮膚的侵入性操作增多，破壞了機體的正常屏障，易將葡萄球菌屬帶進體內，導致感染。同時，重癥肝炎患者肝臟合成功能受損，易致低白蛋白血癥，由于免疫功能紊亂機體抵抗力降低，脾亢、肝臟細胞吞噬功能低下、加之胃腸道瘀血等原因，易造成病原菌定位于全身各個器官導致局部或全身性感染［2］，且感染后會加重患者肝臟負擔，一旦發(fā)生感染，進展將非常迅速，很難控制。繼發(fā)感染與重型肝炎的其他并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征及上消化道出血等有密切關系，是導致患者死亡的重要原因，對重型肝炎的預后有顯著影響。對于這類病例，除著力于基礎疾病治療如抗病毒、免疫調節(jié)、降酶、護肝治療外，更應早期、合理、正確使用抗生素控制繼發(fā)感染，這是降低重型肝炎死亡率的關鍵［5］，也是有效治療和預防感染加重、控制并發(fā)癥的重要措施?？咕幬锼氐倪x擇，一般根據多數感染為G-菌，少數為G+菌、厭氧菌及霉菌的特點，選擇抗菌譜廣且對肝腎無損害或對肝腎功能影響較小的藥物，1種或2種聯(lián)合使用。應用抗菌藥物時要注意劑量適當、療程足夠，防止產生耐藥。

本研究中62例明確感染的重型病毒性肝炎患者，應用抗菌藥物控制感染是必需的。從統(tǒng)計結果來看，患者抗菌藥物的應用總的說來基本合理，也和相關指南、文獻報道選用的抗菌藥物相似。但也發(fā)現(xiàn)一些使用不當的情況，如上呼吸道感染多由病毒感染所致，在未經細菌培養(yǎng)證實為細菌感染的情況下，不應盲目使用抗菌藥物，避免出濫用；另外，在使用抗菌藥物的過程中，主要問題是療程不合理、用法用量不合理、無指征聯(lián)合用藥、重復用藥等。肝臟是許多抗菌藥物代謝的場所，重癥肝病患者選用抗菌藥物尤其應注意避免對肝臟的損害［6］，當患肝病、尤其是重癥肝病時，肝細胞功能已處于不良狀態(tài)，酶合成減少，藥物代謝率下降，半衰期延長，對藥物的滅活和血濃度均有相應影響［7］。對于重癥肝病患者，各種抗菌藥物的肝毒性尤其應當關注。本研究中選用的多種抗菌藥物，如頭孢噻肟、頭孢唑啉、阿奇霉素、替硝唑、甲硝唑等，均有不同程度的肝毒性，肝病患者應用時需根據病情調整劑量。第3代頭孢菌素因其抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性菌療效優(yōu)勢及耐β-內酰胺酶等特點，在治療重癥肝炎醫(yī)院感染獲得了較滿意的療效，而其中某些藥物如頭孢哌酮、頭孢甲肟、拉氧頭孢等，分子中有N-甲硫四氮唑側鏈，該側鏈在肝臟可被代謝成二聚體，干擾谷氨基酸代謝，致使凝血酶原生成減少，導致低凝血酶原血癥，易引起出血，從而又加重肝病病情，可選用頭孢他啶、氨基苷類、萬古霉素、多黏菌素、磷霉素等?？拐婢幬锓颠蚩芍赂喂δ墚惓＃颠蚩梢鹧遛D氨酶升高，偶有嚴重的肝毒性及過敏反應等，另有引起急性肝萎縮而致死亡的報道。重癥肝病患者在選用藥物時，確有應用指征時應權衡利弊后決定是否應用，并在用藥期間嚴密監(jiān)測肝功能?？蛇x用新型廣譜三唑類抗真菌藥伏立康唑，急性肝損害者無需調整劑量，但使用時應繼續(xù)監(jiān)測肝功能，以觀察指標是否進一步升高，同時必須密切監(jiān)測腎功能。輕度至中度肝硬化患者應減量慎用，嚴重肝功能減退的患者應避免應用。

肝臟疾病時，藥代動力學發(fā)生變化，且許多藥物具有不同程度的肝毒性，對肝功能減退者應用抗菌藥物尚無較精確的劑量調整方案，重癥肝炎患者應避免使用或慎用在肝內代謝、經肝膽系統(tǒng)排泄、具有腸肝循環(huán)且血藥濃度顯著增高及對肝臟有害的抗菌藥物，如頭孢噻肟、頭孢噻吩、林可霉素、甲硝唑、美洛西林等。此外，肝臟疾病對一些主要由肝外途徑代謝藥物的藥代動力學也有影響，如羧芐青霉素、頭孢唑啉、萬古霉素等。臨床應加強藥理知識的學習，根據不同藥物的藥動學和藥效學原理［8］，了解抗菌藥物誘發(fā)肝毒性的類型、機理、臨床表現(xiàn)及預防等，以便同肝臟本身的疾病相鑒別，提高合理應用抗菌藥物的水平。另外，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，抗菌藥物聯(lián)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，避免聯(lián)合用藥使用不當而產生嚴重的不良后果，如不良反應發(fā)生率增加、耐藥菌株增多等。

由于重型病毒性肝炎發(fā)生醫(yī)院感染的病原菌分布較廣泛［9］，感染的特點是多菌種感染和多次感染，每次感染的病原體也不同，應根據培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。有研究表明，感染部位和致病菌明確，抗菌藥物的有效率達88.8%；感染部位和致病菌都不明確，則有效率只有37.5%［10］。重型肝炎繼發(fā)感染的住院患者首先應依據經驗選擇抗菌藥物，然后參考細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結果進行調整，提高病原標本送檢率。不合理的抗菌藥物應用可能加重院內感染的發(fā)病率，甚至造成藥物過敏反應致肝損傷的出現(xiàn)，特別是在肝功能受損害導致肝細胞處于免疫激活態(tài)時，濫用抗菌藥物更易誘發(fā)過敏及肝損傷。

掌握醫(yī)院抗菌藥物的應用情況，對于促進其合理應用具有十分重要的意義［11］。從抗菌藥物使用管理角度來看，本研究中62例患者抗菌藥物使用率100.00%，總住院1 364 d，DDDs798.4，抗菌藥物使用強度為58.53DDDs/100人·天。以上數據是從62例全部使用抗菌藥物的范圍內統(tǒng)計的，如從整個肝病科室進行統(tǒng)計，應能達到抗菌藥物專項整治活動方案要求，即三級綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強度小于40 DDDs/100人·天。

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R969.3；R978.1

A

1006-4931（2015）24-0198-03

王蔚，醫(yī)師，研究方向為臨床感染病學，（電話）0523-86606252。

2015-04-27）