陳亞楠

（河北省廊坊市婦幼保健中心婦產(chǎn)科，河北廊坊065000）

腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥位低血壓綜合征防治120例

陳亞楠

（河北省廊坊市婦幼保健中心婦產(chǎn)科，河北廊坊065000）

目的探討合適的腰硬聯(lián)合麻醉穿刺體位和藥物劑量，以更好地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。方法將醫(yī)院2010年8月至2014年8月收治的晚期妊娠并準備行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦240例隨機分為試驗組和對照組，各120例。手術(shù)前都進行腰硬聯(lián)合麻醉，試驗組在左側(cè)臥位麻醉后向左傾斜15°～30°，并將右側(cè)大腿抬高20°；對照組左側(cè)臥位麻醉后平躺。用監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測并記錄兩組在麻醉后1，5，10，30min的血壓、心率、血氧飽和度及術(shù)中惡心嘔吐情況及注射去甲腎上腺素情況，當血壓下降較對照值下降30%時，靜脈注射去甲腎上腺素10～15 mg，避免血壓過低。結(jié)果試驗組在5，10，30 min時的血壓、心率、血氧飽合度與對照組相應(yīng)時間相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組患者頭暈、惡心嘔吐、出冷汗、面色蒼白的發(fā)生率及去甲腎上腺素使用率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論左側(cè)臥位麻醉后身體向左側(cè)傾斜15°～30°，并抬高右腿20°，可有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥位低血壓綜合征，降低手術(shù)風險，且有安全性較高、方便、快捷等優(yōu)點，值得臨床推廣。

剖宮產(chǎn)術(shù)；穿刺體位；藥物劑量；低血壓綜合征；腰硬聯(lián)合麻醉

隨著婦產(chǎn)科手術(shù)技術(shù)的不斷更新，也由于一些孕婦不能進行陰式分娩，故剖宮術(shù)成為當下大多數(shù)孕婦選擇的分娩方式。雖然可減輕產(chǎn)婦的痛苦，但也增加了其他風險，在孕婦完成麻醉，進行手術(shù)的過程中，通過監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓、心率等一些生命體征時發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)的進行，患者血壓不斷下降，嚴重時下降至90mmHg以下，心率增快，血氧飽合度也隨之下降，并可觀察到部分孕婦面色蒼白、出汗等癥狀［1］，上述表現(xiàn)在臨床中被稱為仰臥位低血壓綜合征。本研究中探討了左側(cè)臥位麻醉后身體向左側(cè)傾斜15°～30°并抬高右腿20°預(yù)防在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥位低血壓綜合征的療效［2］，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2010年8月至2014年8月行剖宮手術(shù)的孕婦240例，均為單胎，孕足月；經(jīng)B超檢查均為單胎妊娠，且血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、白帶常規(guī)及肝腎功能檢查均未見異常；產(chǎn)婦孕前和懷孕期間血壓正常；排除有剖宮術(shù)禁忌證及妊娠合并癥者；簽署知情權(quán)同意書。采用隨機數(shù)字表法將240例孕婦分為對照組和試驗組，各120例。對照組孕婦年齡24～36歲，平均（29.6±3.4）歲；懷孕次數(shù)0～2次，平均（1.3±0.4）次。試驗組孕婦年齡23～35歲，平均（28.6±3.1）歲；懷孕次數(shù)1～2次，平均（1.4±0.6）次。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有孕婦進入手術(shù)室后首先開通上肢靜脈通路，采用血漿代用品羥乙基淀粉注射液（北京萬三醫(yī)藥公司，國藥準字H20066740，規(guī)格為每瓶500mL）進行擴容，輸注速率20mL/min，然后擺好體位開始進行麻醉，麻醉前測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，作為對照值［3］。孕婦左側(cè)臥位屈膝彎腰，盡量用雙臂抱緊彎曲的雙膝以暴露麻醉位點，采用腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)，首先在穿刺點部位用0.75%碘伏消毒，在腰2～3間隙行硬膜外穿刺，退出針芯，插入腰穿針，刺破硬脊膜有突破感，可見腦脊液緩慢流出，像頭側(cè)以1mL/20 s的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%的羅哌卡因（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H 20103636，規(guī)格為10 mL∶100mg）10 mg［4］。退出腰穿針后固定好麻醉輸液管后平臥。試驗組產(chǎn)婦左側(cè)臥位麻醉后身體向左側(cè)傾斜15°～30°并抬高右腿20°。對照組采取平臥位，然后常規(guī)調(diào)節(jié)麻醉平面在T6～S2之間。用PC-3000型力康監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測及記錄血壓、心率、脈搏、血氧飽和度［5］。當血壓下降較對照值下降30%時，靜脈注射去甲腎上腺素注射液（大同市惠達藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H14022176，規(guī)格為1mL∶2mg）10～15mg，避免血壓過低，利于試驗進行［6］。

1.3觀察指標

用PC-3000型力康監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測并記錄患者在麻醉后1，5，10，30 min時血壓、心率、血氧飽和度。從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束全程觀察患者頭暈、惡心嘔吐、出冷汗、面色蒼白發(fā)生率及去甲腎上腺素的使用率。

1.4統(tǒng)計學處理

2　結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1　兩組產(chǎn)婦平均血壓、心率及血氧飽和度變化比較（±s）

表1　兩組產(chǎn)婦平均血壓、心率及血氧飽和度變化比較（±s）

組別對照組試驗組時間點1min 5min 10min 30min 1min 5min 10min 30min血壓（mmHg）126.5±0.6 120.8±1.2 117.4±0.4 115.6±0.5 128.7±1.3 116.4±1.1 110.3±0.6 106.0±0.5心率（次/分）78.4±0.3 82.2±0.9 84.4±0.9 88.3±0.6 80.7±1.4 89.5±0.6 92.3±0.5 99.5±0.5血氧飽和度（%）98.2±0.5 95.2±1.1 95.1±0.7 93.4±0.9 98.5±0.8 93.6±0.6 88.4±0.7 85.4±0.5

表2　兩組產(chǎn)婦低血壓綜合征的發(fā)生及去甲腎上腺素使用情況［例（%），n=120］

3　討論

人體正常血壓水平收縮壓為90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg，其維持取決于心臟的每搏輸出量、心率、外周阻力、主動脈和大動脈的彈性儲備，循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量比例。妊娠末期時孕婦保持仰臥位時，就會出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶氣短、面白、冷汗、心跳加速和不同程度的血壓降低，當孕婦轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位時，上述癥狀就會有部分減輕，但一旦未得到及時調(diào)整就會嚴重危及孕婦和胎兒健康和生命［7-8］。

不同國家對仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生概率報道不一，較低者為5%～10%，高者可達50%。仰臥位低血壓綜合征主要發(fā)生于妊娠末期的婦女，偶爾也可見于腹腔巨大卵巢腫瘤的患者，一般認為主要與孕婦的體位有關(guān)，妊娠晚期變大的子宮，仰臥位時增大的妊娠子宮可持續(xù)壓迫下腔靜脈，從而導致下腔及盆腔內(nèi)靜脈回流受到阻礙，這樣回心血流量就會減少，右心房的壓力就會下降，心臟的搏出量也會隨之減少，從而引起血壓下降至正常低值之下而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)［9-10］。大多數(shù)健康人通常情況下可耐受80～90mmHg下降的動脈收縮壓，對心腦等一些重要臟器沒有明顯的影響。但母體內(nèi)胎兒對血壓的劇烈變動不能承受［11］。當血壓正常的孕婦收縮壓下降至90mmHg時，子宮血流量就會降低，胎兒就不能正常呼吸，就會出現(xiàn)缺氧，酸中毒等癥狀。嚴重時有胎盤缺血就會發(fā)生胎盤早剝導致大出血［12］。孕婦發(fā)生低血壓，缺氧時就會引起嘔吐、誤吸，子宮胎盤血液灌注就會阻止胎盤的血氣交換，易導致胎兒宮內(nèi)缺氧。故圍產(chǎn)期婦女更應(yīng)關(guān)注自己的體位，多進行體位變換［13］。

本研究中分析了孕產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征發(fā)生的原因，對比試驗不同穿刺體位和藥物劑量下仰臥位綜合征的發(fā)生率。孕產(chǎn)婦仰臥位綜合征是由于增大的子宮壓迫下腔靜脈及髂總靜脈至回心血量減少，心搏出量下降，患者出現(xiàn)血壓下降、頭暈、惡心、嘔吐、心慌等癥狀，由于行剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉時，阻斷了麻醉平面內(nèi)交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，引起血管擴張，血壓下降，更加重仰臥位綜合征的程度，嚴重時可發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡，產(chǎn)婦循環(huán)衰竭甚至心臟驟停，應(yīng)引起足夠重視，在行腰硬聯(lián)合麻醉時，盡量避免和預(yù)防仰臥位綜合征的發(fā)生十分重要。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低血壓綜合征發(fā)生在麻醉后胎兒娩出前。故在施行麻醉時，應(yīng)維持麻醉時的血液循環(huán)。為預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的出現(xiàn)，臨床上采用將手術(shù)床向左傾斜15°～30°，可減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，使心排出量增加25%，心搏量增加30%，或?qū)⒂覀?cè)腿抬高20度，使子宮向左側(cè)，下肢靜脈血液暢通［14］。兩組產(chǎn)婦在麻醉后新生兒娩出時間、局部麻醉藥量、麻醉平面差異無顯著性的前提下，試驗組使用去甲腎上腺素占7.50%，對照組占31.67%，兩組比較差異有顯著性（P<0.05），提示試驗組較對照組可明顯減少血壓下降的發(fā)生率及程度，血壓更平穩(wěn)。腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦身體向左側(cè)傾斜15°～30°并抬高右腿20°，能更有效解除子宮對腹后壁血管壓迫所致的回心血量減少而出現(xiàn)的仰臥位低血壓［15］。

綜上所述，妊娠晚期剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉仰臥位低血壓預(yù)防措施為產(chǎn)婦身體向左側(cè)傾斜15°～30°并抬高右腿20°，更能有效去除子宮對腹后壁血管等危險因素所致的回心血量減少，保證母嬰生命安全，值得臨床推廣。

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R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2015）24-0141-02

2015-08-13）