游力

（福建省武夷山市立醫(yī)院，福建武夷山354300）

利伐沙班預(yù)防脊柱術(shù)后血栓89例療效及安全性

游力

（福建省武夷山市立醫(yī)院，福建武夷山354300）

目的觀察利伐沙班預(yù)防脊柱術(shù)后血栓的療效及安全性。方法選擇178例行脊柱手術(shù)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各89例。對(duì)照組僅予常規(guī)補(bǔ)液對(duì)癥治療，觀察組予利伐沙班進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。觀察并記錄兩組患者術(shù)后一般情況并分別與術(shù)后7 d及14 d行雙下肢血管彩超評(píng)價(jià)血栓栓塞發(fā)生率。同時(shí)，監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后14 d凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D）等止凝血指標(biāo)并記錄術(shù)后引流量。此外，觀察兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況以評(píng)價(jià)安全性。結(jié)果對(duì)照組患者血栓栓塞發(fā)生率較觀察組明顯升高（7.86%比1.12%）。術(shù)后7 d及14 d，對(duì)照組患者PT較治療前均未見明顯差異，而觀察組患者較術(shù)前均顯著延長(zhǎng)；兩組患者術(shù)后7 d FIB及D-D較術(shù)前均有明顯上升，且對(duì)照組較觀察組上升程度明顯。術(shù)后14 d，對(duì)照組上述指標(biāo)較術(shù)后7 d明顯升高，而觀察組較術(shù)后7 d明顯降低。兩組患者術(shù)后引流量及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況未見明顯差異（P>0.05）。結(jié)論利伐沙班用于脊柱術(shù)后預(yù)防血栓栓塞治療，療效確切，安全性良好，尤其適用于既往合并有血栓栓塞病史及腫瘤等高凝狀態(tài)患者，術(shù)后需行常規(guī)抗凝治療。

脊柱手術(shù)；血栓；利伐沙班；臨床療效；安全性

近年來，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的脊柱術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的病例逐漸增多。關(guān)于脊柱術(shù)后深靜脈血栓的成因、發(fā)生率及如何采取有效措施預(yù)防、治療深靜脈血栓，受到了越來越多脊柱外科醫(yī)師的重視［1］。國(guó)外的一項(xiàng)回顧性分析報(bào)道［2］，在脊柱手術(shù)后，深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率可達(dá)0.3%～15.5%，肺栓塞（PE）發(fā)生率為1.7%～2.3%。但考慮到臨床醫(yī)生對(duì)于無癥狀的DVT病例一般不予重視，漏診率相對(duì)較高，因此脊柱術(shù)后DVT的實(shí)際發(fā)生率更高，因此對(duì)脊柱術(shù)后患者有針對(duì)性地進(jìn)行抗凝治療十分必要。與傳統(tǒng)的肝素及低分子肝素等抗凝藥物相比，利伐沙班具有更高的安全性和使用方便性［3］。筆者評(píng)價(jià)了利伐沙班預(yù)防性抗凝治療脊柱術(shù)后有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我科2012年8月至2015年3月收治的擬行脊柱外科手術(shù)患者178例，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的脊柱疾病需行手術(shù)治療；術(shù)前凝血功能檢查正常；術(shù)前血管彩超未見靜脈血栓；近1個(gè)月內(nèi)未口服任何類型抗凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有下肢靜脈曲張或血栓病史；下肢靜脈瓣功能不全；嚴(yán)重肝、腎功能不全；藥物過敏；妊娠及哺乳期婦女。本研究均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各89例。對(duì)照組中，男53例，女46例；年齡31～57歲，平均（42.27±4.42）歲；頸椎手術(shù)16例，胸椎手術(shù)9例，腰椎手術(shù)64例。觀察組中，男51例，女48例；年齡29～59歲，平均（41.55± 3.81）歲；頸椎手術(shù)17例，胸椎手術(shù)11例，腰椎手術(shù)61例。兩組患者一般資料比較，未見明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

對(duì)照組術(shù)后僅予常規(guī)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，未予預(yù)防性抗凝治療。觀察組術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用利伐沙班片（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司，規(guī)格為每片10mg）1片口服，每晚1次。治療2周。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后心率、呼吸頻率、血氧飽和度等一般指標(biāo)，對(duì)于出現(xiàn)明顯心慌、胸悶或突發(fā)呼吸困難的患者立即行肺動(dòng)脈CT造影（CTPA）以排除肺血栓栓塞。同時(shí)，觀察并記錄雙下肢顏色、溫度、皮膚皺褶程度、下肢周長(zhǎng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，觀察有無癥狀性術(shù)后血栓栓塞的形成。術(shù)后7 d及14 d根據(jù)下肢血管彩超判斷下肢無癥狀性深靜脈血栓形成。血栓栓塞發(fā)生率=（癥狀性血栓栓塞例數(shù)+無癥狀性血栓栓塞例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。于術(shù)前、術(shù)后7 d及14 d抽取外周靜脈血行凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D）等止凝血指標(biāo)檢查評(píng)價(jià)凝血功能變化情況。同時(shí)，分別觀察患者術(shù)后引流液形狀及體積，當(dāng)日引流量<50mL時(shí)拔出引流管。分別記錄并觀察患者治療過程中不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1　兩組患者術(shù)后血栓栓塞發(fā)生情況比較［例（%），n=89］

表2　兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s，n=89）

表2　兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s，n=89）

注：與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組相比，*P<0.05；與本組治療前相比，△P<0.05。

指標(biāo)時(shí)間PT（s）術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后14 d FIB（g/L）術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后14 d D-D（mg/L）術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后14 d對(duì)照組9.61±0.82 9.97±1.21 9.66±1.16 3.34±1.31 5.31±1.42△6.83±1.33△0.18±0.08 1.48±0.17△1.79±0.29△觀察組9.73±1.01 11.53±1.31*10.31±1.64*3.29±1.57 4.01±1.08*△3.48±0.58*0.20±0.10 1.27±0.22*△0.83±0.15*△

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=89］

3　討論

骨科大手術(shù)后常規(guī)行抗凝治療，尤其自2009年發(fā)布《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》以來，該觀點(diǎn)已在學(xué)科內(nèi)達(dá)成共識(shí)［4］。作為骨科大手術(shù)中的脊柱手術(shù)，由于其功能特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜等多種因素的存在，該類患者術(shù)后是否需要進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，國(guó)內(nèi)外專家意見尚未達(dá)成統(tǒng)一。反對(duì)者認(rèn)為，脊柱外科手術(shù)后血栓發(fā)生率低并顧慮抗凝藥物所帶來的并發(fā)癥，如器官出血、硬膜外血腫，同時(shí)考慮到術(shù)后使用抗凝藥物會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。Deyo等［5］對(duì)430 081例接受脊柱手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓在脊柱患者術(shù)后的發(fā)生率為0.40%。此外，患者出院后不便繼續(xù)用藥及監(jiān)測(cè)，因此不主張使用抗凝藥物。但支持者則認(rèn)為，鑒于術(shù)后血栓，尤其是術(shù)后肺血栓的高危性和高死亡率，推薦脊柱手術(shù)后給予預(yù)防性藥物抗凝。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道［6-7］，目前認(rèn)為脊柱術(shù)后血栓栓塞發(fā)生率相對(duì)較低，但考慮到臨床醫(yī)生對(duì)于無癥狀的DVT病例一般不予重視，大部分被漏診，因此脊柱術(shù)后DVT的實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于報(bào)道的數(shù)字。

術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防藥物種類較多，包括阿司匹林、香豆素類、小劑量普通肝素和低分子肝素等。近年來，以利伐沙班為代表的X因子抑制劑類藥物也逐漸應(yīng)用于臨床預(yù)防性抗凝治療。與傳統(tǒng)抗凝藥物相比，利伐沙班具有高度選擇和競(jìng)爭(zhēng)的特性，其突出的臨床特點(diǎn)包括每日單次口服且無需監(jiān)測(cè)PT［8］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)后血栓栓塞發(fā)生率高于觀察組，其中對(duì)照組出現(xiàn)1例下肢腫痛，行血管彩超確診為下肢深靜脈血栓。揭示術(shù)后加用利伐沙班能顯著降低術(shù)后靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。觀察組患者術(shù)后PT較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，考慮與利伐沙班特異性結(jié)合X因子，阻礙其與纖維蛋白結(jié)合所致［9］。需要強(qiáng)調(diào)的是，本研究中，觀察組患者PT延長(zhǎng)時(shí)間為超過正常范圍3 s，總體安全性可控。兩組患者術(shù)后FIB及D-D均明顯升高，但通過動(dòng)態(tài)觀察，觀察組患者上述指標(biāo)呈逐漸下降趨勢(shì)，而對(duì)照組患者仍持續(xù)保持上升趨勢(shì)，揭示利伐沙班不僅可以有效降低術(shù)后血液中FIB和D-D的濃度，改善術(shù)后血液高凝狀態(tài)，從而降低術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生幾率，而且利伐沙班并不增加凝血酶原時(shí)間，進(jìn)而不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血傾向。兩組患者術(shù)后傷口引流量比較未見明顯差異，提示加用利伐沙班后并未加重患者窗口的局部出血。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間未見明顯差異，表明利伐沙班用于脊柱術(shù)后患者預(yù)防性抗凝治療安全性良好。

綜上所述，尤其是既往合并有血栓栓塞病史及腫瘤等高凝狀態(tài)患者，術(shù)后需行常規(guī)抗凝治療。但考慮到脊柱外科手術(shù)的特殊性，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)用藥后檢測(cè)，尤其是對(duì)用藥早期凝血指標(biāo)的檢測(cè)以避免出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。鑒于本試驗(yàn)為單中心研究，今后尚需要多家單位聯(lián)合進(jìn)行或者進(jìn)行更大樣本量的研究證實(shí)。

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R969.4；R973+.2

A

1006-4931（2015）24-0114-02

游力，男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科臨床工作，（電話）0599-5326329。

2015-08-13）