葉鐵良

（固始縣人民醫(yī)院骨科，河南 固始 465200）

保留掌指關(guān)節(jié)的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植

葉鐵良

（固始縣人民醫(yī)院骨科，河南 固始 465200）

目的 探討保留掌指關(guān)節(jié)的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植的臨床療效。方法 通過對2007年2月至2013年11月在我院進(jìn)行治療的52例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷患者，采用移位環(huán)指掌側(cè)總動脈神經(jīng)束的方式對拇指的血循環(huán)及感覺進(jìn)行重建，保留拇指的掌指關(guān)節(jié)。結(jié)果 52例再植拇指全部成活，2例術(shù)后第2天發(fā)生血管危象，探查后解除。術(shù)后隨訪6～18個月，拇指恢復(fù)優(yōu)良率82.3%。結(jié)論 采用保留掌指關(guān)節(jié)的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植，可以最大限度的保留拇指的血液循環(huán)及感覺功能，同時可以使供區(qū)損失減少到最小，是一種安全可靠的再植方法，值得臨床廣泛推廣。

掌指關(guān)節(jié)；旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷；拇指

隨著社會的發(fā)展和交通運輸、重工業(yè)等行業(yè)的日新月異，因暴力外傷導(dǎo)致的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷逐漸成為臨床多發(fā)?。?］，若得不到及時妥善處理，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床上治療方案較為繁雜，國內(nèi)各種方法再植成功的報道也不少。國內(nèi)同級別醫(yī)院多用血管、肌腱、神經(jīng)的再植，從而使斷指恢復(fù)部分功能［2］。對骨支架的處理現(xiàn)基本以掌指關(guān)節(jié)融合為主［3］，但此種方法影響了再植拇指的功能和外形。對2007年2月至2013年11月在我院進(jìn)行治療的52例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷患者，行保留掌指關(guān)節(jié)的再植取得較好效果，為探討保留掌指關(guān)節(jié)的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植的臨床療效，現(xiàn)回顧性分析此52例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：2007年2月至2013年11月在我院進(jìn)行治療的52例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷患者，男35例，女17例，年齡17～48歲，平均30.1歲。左拇指24例，右拇指28例，影像學(xué)資料顯示所有患者離斷平面均為掌指關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊韌帶損傷、掌指關(guān)節(jié)面完整22例，關(guān)節(jié)囊韌帶撕脫致缺損14例，掌指關(guān)節(jié)部分撕脫性骨折16例，致傷原因：機(jī)器絞傷16例，沖床擠壓離斷傷19例，皮帶絞傷14例，攪拌機(jī)攪傷3例；離離斷拇指缺血時間1～5 h。所有患者離斷拇指皮膚軟組織均有環(huán)形挫傷淤斑，神經(jīng)血管從近端抽出1.5～4 cm，伸屈肌腱由腱腹聯(lián)合處撕脫出10～14 cm，指神經(jīng)呈鼠尾狀，指動脈呈現(xiàn)緞帶狀。

1.2方法：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上肢行止血帶氣壓止血，徹底清創(chuàng)后，保留拇指伸屈肌腱約8～10 cm，用碘伏浸泡離斷拇指及手部5 min，然后生理鹽水沖洗，在鏡下清創(chuàng)，解剖拇指遠(yuǎn)端抽出的血管、神經(jīng)，修剪至正常部位。

1.2.1骨支架的處理：52例患者均保留掌指關(guān)節(jié)，其中31例斷面損傷輕，用一枚1.0 mm克氏針對掌指關(guān)節(jié)斜形固定，21例斷面損傷嚴(yán)重，皮膚軟組織缺損患者，斷面指骨截骨后保留掌指關(guān)節(jié)，在截骨處行交叉克氏針或“十”字鋼絲固定，用1.0 mm克氏針斜行固定掌指關(guān)節(jié)，修復(fù)兩側(cè)拇短展肌、拇收肌及掌指關(guān)節(jié)囊，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.2.2肌腱修復(fù)：所有患者均用環(huán)指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長屈肌腱，23例患者橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長伸肌腱，29例患者取示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長伸肌腱。

1.2.3神經(jīng)血管修復(fù)：取橈神經(jīng)淺支與拇指固有神經(jīng)吻合，指背2條靜脈用靜脈分支進(jìn)行吻合，34例行示指橈側(cè)固有動脈轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指尺側(cè)固有動脈，18例取腕掌側(cè)靜脈橋接橈動脈鼻煙窩深支與拇指尺側(cè)動脈。

1.3觀察指標(biāo)：觀察患者的臨床療效、愈合時間及不良反應(yīng)發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》評定［4］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)資料利用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗表示，P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

52例再植拇指均成活，其中2例動脈危象，手術(shù)探查松解后恢復(fù)?；颊?2 d拆線，18 d后拔除固定克氏針，6～8周后拆除指骨內(nèi)固定。術(shù)后均隨訪6～18個月，再植拇指基本保持拇指外形和功能，具有對指、外展功能，無萎縮，恢復(fù)痛、溫覺，兩點分辨覺為6～12 mm。患者術(shù)后在拇指功能上明顯優(yōu)于術(shù)前，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。療效評定見表1。

表1　術(shù)后患者的病情恢復(fù)情況

3　討 論

隨著工業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷臨床上越來越常見。拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷的發(fā)生原因，一是由于這種工業(yè)設(shè)備的廣泛應(yīng)用，增大了受傷的可能性。二是由于拇指為人體發(fā)揮上肢功能最重要的手指，利用率高，受傷也就首當(dāng)其沖。由于拇指掌指關(guān)節(jié)在組織結(jié)構(gòu)上相對薄弱，在該平面離斷概率較大，絕大多數(shù)的拇指受傷會累及此平面。拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷多是拇指被機(jī)器卷入，在旋轉(zhuǎn)和牽拉力作用下肌腱、神經(jīng)及血管從近端不同平面撕脫離斷，本實驗52例均為此類損傷。本實驗52例患者均為掌指關(guān)節(jié)平面離斷傷。隨著顯微外科的技術(shù)發(fā)展，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植成功報道較多［5］，特別是肌腱、神經(jīng)及血管的轉(zhuǎn)位趨向合理，但骨支架的處理相對較少。早期利用掌指關(guān)節(jié)融合，但再植成活易喪失掌指關(guān)節(jié)，拇指短縮0.5～1.5 cm，很大程度影響再植拇指的外形及功能［6］。拇指掌指關(guān)節(jié)作為核心關(guān)節(jié)，在肌腱、血管及神經(jīng)轉(zhuǎn)位移植重建的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植中，不需要用短縮來達(dá)到吻合目的，因此我們應(yīng)盡可能保留掌指關(guān)節(jié)。本組52例，42例不短縮保留關(guān)節(jié)再植，10例因皮膚缺損，用近節(jié)指骨部分截骨進(jìn)行骨支架的處理［7］，充分保留了拇指的長度，且最大限度恢復(fù)功能，術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。

值得注意的是對傷情正確進(jìn)行評估，精心設(shè)計治療方案，對肌腱、神經(jīng)及血管轉(zhuǎn)位做出詳細(xì)計劃；耐心徹底清創(chuàng)，以利于術(shù)后創(chuàng)面形成良好側(cè)支循環(huán)，減少術(shù)后發(fā)生血管危象機(jī)會；近節(jié)指骨截骨時，必須修復(fù)好關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶，注意兩側(cè)拇短展肌和拇收肌的修復(fù)［8］；離斷平面多見于掌指關(guān)節(jié)，對虎口有影響，因此較少選擇掌骨截骨，應(yīng)選擇指骨截骨。

綜上所述，拇指掌指關(guān)節(jié)作為上肢人體上肢發(fā)揮功能的重要關(guān)節(jié)，當(dāng)拇指掌指關(guān)節(jié)發(fā)生旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷時，在兼顧肌腱、血管、神經(jīng)等的基礎(chǔ)上，重點保留掌指關(guān)節(jié)，最大限度的保留拇指長度、盡可能的恢復(fù)拇指功能。

［1］李瑞華，闞世廉，高燕新.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷的再植術(shù)式改進(jìn)［J］.中華骨科雜志，2012，32（12）:1157-1160.

［2］劉剛義，席志峰.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植方法的探討［J］.實用手外科雜志，2009，23（2）:79-81.

［3］劉國悍.手指末節(jié)斷指再植的臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（31）: 9-11

［4］楊大威，佳軍.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷再植12例［J］.解剖與臨床，2010，15（5）:365-366.

［5］張文龍，高順紅，劉會仁，等.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷的改良再植［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（5）:152.

［6］劉宇舟，芮永軍，糜菁熠，等.保留掌指關(guān)節(jié)的手指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植［J］.中華手外科雜志，2013，29（3）:188-189.

［7］龍文浩，封帆，謝統(tǒng)明，等.套狀撕脫性斷指再植42臨床治療措施分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（30）:52.

［8］趙風(fēng)景，姚建民，馬亮，等.以尺動脈腕上皮支下行支為蒂的超長皮瓣修復(fù)手背缺損七例［J］.中華燒傷雜志，2012，28（2）:151-152.

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