顏瑋茹 廖春梅

廣西桂林市人民醫(yī)院綜合內(nèi)科 桂林 541002

腦梗死缺血和再灌注后使神經(jīng)細(xì)胞的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)加重，但因神經(jīng)元自身的因素和血流停滯或再灌注的時(shí)間位點(diǎn)不同，故在其進(jìn)程中會(huì)有少數(shù)幾個(gè)機(jī)制在某一階段發(fā)揮主導(dǎo)作用。近年研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管疾病的白質(zhì)病變與脂質(zhì)過(guò)氧化損傷密切相關(guān)［1］。本文從分子水平研究急性腦梗死患者使用凱時(shí)注射液后血清一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶的變化，有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死后腦神經(jīng)組織的保護(hù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005－01—2014－06我院120例急性腦梗死患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組60例，男30例，女30例，平均年齡（60.32±8.87）歲；對(duì)照組60例，男29例，女31例，平均年齡（60.01±9.00）歲；選取同期健康體檢者60 例為健康組，男32例，女28例，平均年齡（59.91±9.52）歲；用于檢測(cè)血清一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、過(guò)氧化氫酶（CAT）水平。各組年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均按照第4屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生腦梗死的患者；（2）腦梗死發(fā)生時(shí)間≤24h；（3）經(jīng)頭部CT 或MRI證實(shí)；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腦梗死溶栓的患者；（2）短暫性腦缺血發(fā)作患者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病的患者；（4）嚴(yán)重難治性高血壓，收縮壓＞200 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），舒張壓＞110mmHg；（5）CT 示腦出血或血小板＜60×109／L；（6）在發(fā)病時(shí)或近期經(jīng)臨床或?qū)嶒?yàn)室證明患者伴有炎癥性或感染性疾病，并正應(yīng)用抗炎藥物治療。

1.4 治療方案 實(shí)驗(yàn)組用前列地爾注射液（商品名：凱時(shí)，由北京泰德制藥有限公司出產(chǎn)，2mL：10μg／支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980024 號(hào)）20μg／d加 入 生 理 鹽 水250 mL 靜 滴，1次／d，連續(xù)應(yīng)用10d。對(duì)照組用丹參注射液（10mL／支，由正大青春寶藥業(yè)有限公司出產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z3302001號(hào)）20mL／d加入生理鹽水250mL靜滴，1次／d，連續(xù)應(yīng)用10 d。2組患者均予以常規(guī)治療，如阿司匹林100mg／d抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)，控制血壓及康復(fù)治療等。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：2組于用藥前（發(fā)病后12～24h）及治療后的第3、7天分別檢測(cè)血清NO、MDA、SOD、CAT 水平。所有研究對(duì)象均在晨醒5min內(nèi)抽肘靜脈血5mL，在4℃條件下，3 000r／min 離心15 min，收集上層血清3 mL，放置于－40 ℃冰箱低溫保存，標(biāo)本收集完成后由專人一次性檢測(cè)。血清NO 采用硝酸還原酶比色法；血清SOD 測(cè)定采用黃嘌呤氧化酶法；MDA 測(cè)定采用硫代巴比妥酸法；CAT 測(cè)定采用可見光分度法測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.5.2 腦梗死灶體積：2組于發(fā)病當(dāng)日及發(fā)病后第10天分別行頭顱CT 檢查測(cè)算腦梗死灶體積（腦梗死體積測(cè)定：根據(jù)多田計(jì)算公式：π／6×短軸×長(zhǎng)軸×層面厚度）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前NO、MDA、SOD、CAT 指標(biāo)比較 見表1。2組患者治療前NO、MDA 水平均明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2 組患者治療前SOD、CAT 水平均明顯低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但2組患者NO、MDA、SOD、CAT 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組治療前NO、MDA、SOD、CAT 指標(biāo)比較

表1 3組治療前NO、MDA、SOD、CAT 指標(biāo)比較

注：與健康組比較，▲P＜0.01；與對(duì)照組比較，★P＞0.05

組別 n （μm N ol O／L） （nm M ol D／A mL） （k SUO／D L） （k CUA／TL）健康組60 70.6±18.1 5.0±1.0 107.0±16.4 62.33±7.28對(duì)照組 60 191.3±12.7▲ 14.5±1.7▲ 47.8±14.6▲ 30.93±5.54▲實(shí)驗(yàn)組 60 189.6±13.5▲★ 14.1±1.2▲★ 47.2±12.5▲★ 30.02±4.98▲★

2.2 2組治療前后NO、MDA、SOD、CAT 指標(biāo)比較 見表2。對(duì)照組NO、MDA 治療后3d、7d與治療前均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后3d、7d均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后7 d均低于治療后3d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組SOD、CAT 治療后3d與治療前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療后7d均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組SOD、CAT 治療后3d和7d與治療前和對(duì)照組比較均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后7d和治療后3d對(duì)比呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05）。

表2 2組治療前后NO、MDA、SOD、CAT指標(biāo)比較

表2 2組治療前后NO、MDA、SOD、CAT指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05；與治療前比較，★P＜0.05；與治療后3d比較，●P＜0.05

組別 時(shí)間 （μmNolO／L）（nmMolD／A mL ）（kSUO／DL） （kCUA／TL）治療前191.3±12.7 14.5±1.7 47.8±14.6 30.93±5.54治療后3d 189.2±11.3 13.3±2.1 51.42±10.24 33.67±5.26對(duì)照組 治療后7d 186.6±10.8 14.1±2.9 76.13±9.96★45.36±4.35★治療前 189.6±13.5 14.1±1.2 47.2±12.5 30.02±4.98實(shí)驗(yàn)組 治療后3d 156.7±10.7▲★ 10.3±1.9▲ 87.2±8.3▲★51.36±5.83▲★治療后7d 106.8±9.6▲★●6.7±1.5▲★●111.2±7.1▲★●60.37±6.61▲★●

2.3 2組治療前后腦梗死體積變化比較 見表3。2組用藥前后腦梗死體積比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組腦梗死體積縮小程度較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。

表3 2組治療前后腦梗死體積變化比較

表3 2組治療前后腦梗死體積變化比較

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 n 治（c療m3前）治（c療m3后）治療（c前m3后）差對(duì)照組60 2.58±2.26 2.39±2.15 0.19±0.22實(shí)驗(yàn)組 60 3.19±3.56 2.83±2.16 0.42±0.15▲

2.4 不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)組1例出現(xiàn)注射部位疼痛、發(fā)紅，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

急性腦梗死造成腦組織缺血和再灌注損傷后，產(chǎn)生大量自由基，引起脂質(zhì)、核酸和蛋白質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，細(xì)胞膜最終被破壞。腦缺血損傷的主要致病因素是氧自由基尤其是超氧陰離子，故控制氧自由基對(duì)延緩腦梗死病情發(fā)展及改善預(yù)后有重要意義。凱時(shí)可能是由有機(jī)陰離子運(yùn)輸多肽介導(dǎo)通過(guò)血腦屏障（BBB）［2］，具有靶向性，使顱內(nèi)痙攣血管靶向擴(kuò)張，并增加側(cè)支循環(huán)，改善梗死區(qū)半暗帶血流量，恢復(fù)部分受損神經(jīng)細(xì)胞功能；抑制血小板的聚集，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生t－PA，并可減少自由基的生成，阻止自由基引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。本研究中2組腦梗死患者與正常健康人相比NO和MDA 濃度明顯升高，這表明缺血缺氧已啟動(dòng)自由基損傷過(guò)程，與Aygul［3］、張國(guó)棟等［4］報(bào)道一致。在腦梗死中NO 的作用具有雙重性。在急性局灶性腦缺血時(shí)，早期時(shí)由內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）合成的NO 有神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用，而在中后期，由誘生型一氧化氮合酶（iNOS）合成的NO 有神經(jīng)毒性作用，主要介入遲發(fā)性神經(jīng)元損傷。本研究從患者就診時(shí)間推測(cè)，此時(shí)相的NO 生成可能由iNOS催化合成，凱時(shí)治療后患者血漿中NO 含量顯著降低，說(shuō)明凱時(shí)可能通過(guò)抑制中后期iNOS的活性調(diào)節(jié)NO 含量，減輕其神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，是其治療急性腦梗死的藥理機(jī)制之一。MDA 是氧自由基與生物膜不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，是反映自由基濃度和脂質(zhì)過(guò)氧化程度的重要指標(biāo)［5］，常與反映機(jī)體清除自由基能力的超氧化物岐化酶（SOD）配伍檢測(cè)［6－7］。故研究腦組織缺血再灌注損傷時(shí)，檢測(cè)血清中MDA水平有重要臨床意義。NO 通過(guò)與超氧陰離子O2發(fā)生反應(yīng)，過(guò)氧化亞硝酸（ONOOH）生成，從而誘發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化。本研究NO 的變化趨勢(shì)與MDA 相同，證實(shí)了NO、脂質(zhì)過(guò)氧化與MDA 間存在因果關(guān)系。研究中的患者均未能行早期溶栓治療，血漿NO、MDA 在實(shí)驗(yàn)組明顯下降，且脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物減少，腦梗死體積變化也較對(duì)照組明顯改善；分析與凱時(shí)清除NO、MDA 及其他自由基，減輕缺血半暗帶區(qū)域的自由基損傷，提高抗氧化能力，從而減小梗死體積有關(guān)；與治療3d時(shí)相比，治療7d時(shí)NO 和MDA 進(jìn)一步降低，表明凱時(shí)抑制一氧化氮合酶激活作用和MDA 的產(chǎn)生與治療時(shí)間成正比，后續(xù)研究將進(jìn)一步觀察凱時(shí)在更長(zhǎng)療程的作用。

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)減少自由基的產(chǎn)生或增強(qiáng)清除自由基的能力可以起到保護(hù)腦神經(jīng)組織的作用［8］。SOD 是一種金屬蛋白酶，可以歧化O2為H2O2，后者再由過(guò)氧化氫酶作用變?yōu)镠2O［9］，在生物體內(nèi)能清除氧自由基，保護(hù)生物體免受自由基的攻擊。SOD 活力的高低間接反映了機(jī)體清除氧自由基的能力。CAT 是細(xì)胞內(nèi)活性氧清除系統(tǒng)的重要組成成分，能將H2O 分解成無(wú)毒的水及分子氧，并保護(hù)SOD 不被自由基滅活，對(duì)維持細(xì)胞活性氧代謝起著重要作用［10］。當(dāng)BBB完整性遭到破壞時(shí)，CAT 能夠進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受活性氧簇（ROS）誘導(dǎo)損傷，降低腦神經(jīng)組織氧化損傷。本研究中2組腦梗死患者與正常健康人相比SOD 和CAT 濃度明顯降低；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，隨治療的時(shí)間延長(zhǎng)SOD、CAT 明顯升高，同時(shí)明顯降低MDA 和NO 水平。提示腦梗死患者增強(qiáng)了脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，加重氧自由基損傷神經(jīng)細(xì)胞；凱時(shí)促進(jìn)SOD 和CAT 的釋放，減少H2O2含量，同時(shí)降低NO、MDA 的產(chǎn)生，從而脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)被抑制，由氧自由基誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞損傷被減輕。

綜上所述，腦梗死與血清NO、MDA、SOD、CAT 水平密切相關(guān)，故NO、MDA、SOD、CAT 可能涉及腦梗死的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)一步研究尚需開展。凱時(shí)對(duì)急性腦梗死患者的保護(hù)作用是通過(guò)降低患者血清中NO 和MDA 含量，并增強(qiáng)CAT 和SOD活性，而在整個(gè)治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

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