楊娜

【摘要】總結了52例人工全髖關節(jié)置換術患者圍手術期護理與階段性康復訓練指導。主要內容包括：術前評估、心理護理、健康宣教、康復訓練；術后病情觀察、體位護理、并發(fā)癥的預防及護理、術后階段性康復訓練。患者出院后隨訪6-12個月，平均8個月?；貧w社會開始正常工作30例，日常生活完全自理19例，部分依賴家人照顧的3例。52例患者雙下肢無明顯畸形，疼痛消失45例，痛疼減輕7例。均無關節(jié)脫位及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

【關鍵詞】人工全髖關節(jié)；置換術；圍手術期護理；康復；生活質量

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0480-01

自1938年第一例人工全髖關節(jié)置換術報導以來，這一術式被視作骨科學界現代紀元的標志[1]。目前該術式已廣泛用于臨床，近年來人工全髖置換術也在我國全國范圍內廣泛展開，它的主要適應癥為重度髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、重度股骨頭壞死、先天性髖脫位或髖臼發(fā)育不良及陳舊性股骨頸骨折等疾病。全髖關節(jié)置換術可緩解髖關節(jié)疼痛，保持關節(jié)穩(wěn)定，并恢復患肢關節(jié)活動與部分功能，并被世人接受[2]?，F將我科2014年1月-2014年12月共52例人工全髖關節(jié)置換術患者的護理及康復訓練報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

同一教授組人工全髖關節(jié)置換術52例 ， 其中男30例 ， 女20例 ，雙側置換2例 ，單側置換48例 ，年齡24 ～87歲。其中股骨頭壞死伴塌陷26例 ，強直性脊柱炎8例，股骨頸骨折愈合不良16例，先天性髖臼發(fā)育不全2例。合并原發(fā)性高血壓 25例 ，糖尿病 10例 ，冠心病 7例，尿毒癥2例。

1.2 治療方法

股骨頸骨折愈合不良者共 16例，術前給予皮牽引1周。先天性髖臼發(fā)育不全2例，術前給予脛骨結節(jié)骨牽引 7～10 d ，所有52例均采用后外側入路。切開關節(jié)囊 ，截斷股骨頸，打磨髖臼，擴骨髓腔，植入假體。 所有患者術前 30 min 常規(guī)給予抗生素。術中C臂機透視提示復位良好。

2 護理和康復訓練

做好手術前的各項準備，了解病人疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，評估病人心、肺、肝、腎及神經系統(tǒng)功能狀態(tài)，做好健康教育和心理護理，讓患者在心理和生理上的最佳狀態(tài)時接受手術，同時系統(tǒng)的術后階段性康復訓練指導為患者早日回歸社會打下基礎。

2.1術前護理和康復訓練

2.1.1術前評估

本組患者病程長，年齡跨度大，對手術的期望值不一，基礎疾病也不盡相同，因此手術前應對病人進行全面評估。針對評估內容采取有針對性的各種護理措施 ，做好各項術前準備。評估內容包括：（1）了解病人的康復期望，評估病人的心理承受能力和對手術效果的期望值。本組患者均飽受疾病的折磨，有較強的恢復肢體功能的欲望，且有希望“刀到病除” 的心理，并對假體使用壽命很在意；（2）了解患者有無基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病及腎病等，有無用藥，詢問用藥種類、 劑量及持續(xù)時間。本組合并原發(fā)性高血壓 25例 ，糖尿病 10例 ，冠心病 7例，尿毒癥2例；（3） 做常規(guī)心電圖及心臟超聲以評估病人的心臟功能，必要時監(jiān)測24小時動態(tài)心電圖；（4）行胸片及肺功能等檢查，以評估肺功能；（5）通過彩色多普勒超聲及血生化檢查評估肝臟、腎臟功能及血糖濃度；（6）采集大小便標本及血標本做三大常規(guī)檢查；（7）作骨盆平片、雙髖CT平掃+三維重建，若伴疼痛可行核磁共振檢查，以了解髖關節(jié)部位的病變情況；（8）評估病人的個人愛好、性格特征及文化素養(yǎng)等。根據以上患者個人資料制定出相應的適合不同患者的護理及康復訓練計劃。

2.1.2心理護理

病人入院后對即將施行的手術以及手術預期目標不太了解， 他們既盼望手術， 又懼怕手術。護理人員應關心、安慰病人， 耐心講解相關知識， 協(xié)助醫(yī)生向病人解釋病情、手術方式、手術療效、預期目標等。調動病人的積極性， 使其主觀能動地參與康復訓練， 降低基礎病的復發(fā)， 防止并發(fā)癥的發(fā)生。通過家屬等親朋好友共同幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，也可通過病友間的相互溝通， 讓手術成功的病人現身說法， 以增強未實施手術病人戰(zhàn)勝疾病的信心。對于治療缺乏信心易出現兩種心理：第一種是急于求成，這種心理容易在手術后功能鍛煉進度盲目超前并隨意活動；第二種是過于謹慎，擔心手術后活動會導致手術失敗[3]。對急于求成者指導其掌握合適的鍛煉方法， 循序漸進； 對于過于謹慎者， 應消除其顧慮， 調動積極的心理因素，鼓勵并幫助其進行功能鍛煉[4]。對于假體的實用年限，根據不同的患者不同的使用程度會有不同的假體使用壽命。據統(tǒng)計，在全美及英國有每年超過50萬人次接受人工全髖關節(jié)置換術，其中95%以上患者假體使用年限達10年，而超過25年以上者這一比例也高達80%[5]。

2.1.3術前健康知識宣教

若病人有吸煙、酗酒者，應勸其戒煙、戒酒。術前1周停用阿司匹林、華法林等抗凝藥物， 如用過激素，應詳細詢問用藥時間及劑量。向患者及家屬詳細介紹手術的目的、方式、優(yōu)缺點、成功率、長期療效、手術并發(fā)癥等；讓患者及家屬對手術有一個清楚的、客觀的、科學的認識， 消除患者的疑慮。

2.1.4術前生活訓練

包括手術后的正確體位、正確使用助行器及拐杖、引體向上運動、下肢肌肉鍛煉及床上大小便的訓練。病人會因為不習慣床上大小便而致尿潴留及便秘，帶來不必要的痛苦及并發(fā)癥。手術前教會患者及其陪護家屬放置大小便盆，能避免在放置便盆時臀部的體位不正確而導致置換的關節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥。

2.1.5術前康復鍛煉訓練

手術前指導患者練習手術后1-3天的康復訓練內容，特別是交待手術后體位都必須保證患髖外展外旋，避免患髖關節(jié)的內收內旋活動，訓練上、下肢肌肉關節(jié)鍛煉。

2.2術后護理和康復訓練

2.2.1嚴密觀察病情變化

術后監(jiān)測病人生命體征、心電圖、血氧飽和度及動態(tài)血壓，持續(xù)低流量吸氧。觀察傷口敷料有無滲血，保持傷口負壓引流通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴密觀察引流液的量、顏色、性質并如實做好記錄。如果短時間內出現大量的鮮紅液體， 應立即報告醫(yī)生采取措施。更換負壓引流器時必須用止血鉗夾住引流管 ， 以防引流液逆流。

2.2.2體位護理

術后病人平臥位，患肢應置于輕度外展位（輕度外展20°～40°）， 旋轉中立位，兩大腿根部放一枕頭，膝下墊一毛巾卷，使髖關節(jié)略屈曲。避免向患側翻身，防止患肢過度內收致假體脫位。側臥于健側時，兩腿間必須用軟的大枕頭相隔，避免髖關節(jié)內收內旋超過 45°，以防脫位。足跟及膝下墊軟墊，以促進下肢靜脈回流。肺栓塞和下肢深靜脈血栓是人工髖關節(jié)置換后常見并發(fā)癥，因此必須嚴密觀察生命體征 、呼吸情況的變化、意識狀態(tài)和皮膚粘膜情況，觀察雙下肢末端血運及皮膚情況： 顏色、皮溫、有無腫脹、感覺，有無被動牽拉足趾痛及時發(fā)現血栓形成的跡象， 并及時做好記錄， 如有異常， 及時報告醫(yī)生。注意搬運病人時應加強髖關節(jié)的保護， 避免髖關節(jié)內收及外旋 [6] 。

2.2.3并發(fā)癥的預防及護理

（1）感染 術前3天及術后常規(guī)應用抗生素治療，以預防感染。肺部感染是老年病人常見的并發(fā)癥之一， 應指導病人進行深呼吸訓練，有效咳嗽、咳痰，幫助病人翻身、叩背， 必要時給予霧化吸入，以利于分泌物及時排出，保證呼吸道的暢通，預防肺部感染的發(fā)生。

（2）假體脫位 手術早期易發(fā)生脫位，在護理上注意術后病人正確的體位，在翻身時， 將骨盆整個托起，避免過度內收、內旋，避免過早負重及雙腿交叉盤坐，以防脫位，觀察脫位的3個要點是：術肢疼痛劇烈，雙下肢長度不一（術肢縮短），呈過度外旋位[7]。 一旦發(fā)生脫位，立即匯報醫(yī)生予手法復位或再手術整復。

（3）深靜脈血栓形成和肺栓塞 術后鼓勵患者早期進行肌肉鍛煉及關節(jié)活動，次日給予雙下肢氣壓泵氣壓治療以利靜脈回流，予低劑量低分子肝素鈉皮下注射抗凝，觀察有無牙齦及皮下瘀癍情況。早期活動有助于改善血液循環(huán)預防血栓形成。護理上應注意觀察患肢情況，如出現下肢腫脹、 肢端溫度降低、 皮膚發(fā)紺、 疼痛加重、足背脈搏消失等應警惕深靜脈血栓發(fā)生。

（4）壓瘡 術后病人臥氣墊床，每 2 小時協(xié)助翻身一次，翻身動作宜輕柔，體位安置妥當，以防假體脫位。按摩患者受壓部位及骨隆突處，促進血液循環(huán)，保持皮膚清潔干燥，衣物舒適柔軟。

2.2.4術后階段性康復訓練[8]

手術清醒后，此時患者麻醉藥效還未過，可指導患者家屬為患者的患肢進行按摩，方向為從遠心端向近心端，促進下肢靜脈血液回流，持續(xù)時間在30-60分鐘為宜，同時保證患者有足夠的睡眠休息時間。

術后1-3天，以肌肉等長收縮為主，協(xié)助患者運動。指導患者踝轉運動、足趾屈曲活動、臀肌及股四頭肌、腓腸肌的等長收縮，下肢外展平移運動等。等長收縮次數以每日三次，每次100次。結合患者體力恢復情況，可要求患者在床上進行力所能及的生活自理活動， 如洗臉、梳頭、更衣、進食。

術后4-7天，以增強肌力、恢復髖關節(jié)活動為目的，可進行對抗阻力的直腿抬高及屈髖運動，每日 3～4 次，每次 10 遍重復練習。或以CPM 活動儀輔助進行髖關節(jié)、 膝關節(jié)屈伸的被動運動， 并逐漸加大訓練量，最終轉為主動運動。

術后8-14天，以主動運動為主，可在醫(yī)生指導下下床練習站立與行走，進行下坐練習（屈髖<90°），站立抬腿及后伸練習，注意訓練強度在患者的體力與恢復許可的情況下進行調整。具體方法：患者下床在床邊試站立5～10min ， 無不適時在床邊拄助行器行走幾步，適應后在室內行走，逐漸增加步行距離，練習在患肢不負重的狀態(tài)下行走，指導患者利用雙拐和健腿支撐站立。術前即選擇合適的拐杖并將拐杖各部調節(jié)到合適的高度，使拐杖高度及中部把手與患者的身高與臂長比例協(xié)調適宜。拐杖頂部制成軟墊式，以減少對腋窩的直接壓力，拐杖底部配制橡膠防滑裝置。

出院后康復以行走練習為主，由助行器改為雙腋拐。術后1 個月內屈髖不能超過 45°，以后逐漸增加屈髖度，但避免大于90°?；贾苊鈨刃皟仁談幼?；3 個月內不能進行劇烈活動，端坐時屈髖<90°；坐位時盡量靠坐有扶手的椅子，禁止蹺二郎腿，禁止彎腰拾物， 禁止坐軟沙發(fā)，穿褲、 襪以長持物鉗輔助進行，注意飲食等。術后3個月患肢可逐漸負重（ 即腳尖點地 → 部分負重 → 完全負重，再由雙拐 → 單拐 → 棄拐），患肢開始負重時不應超過體重的 10%[9]。

3 小結

人工全髖關節(jié)置換術作為治療晚期髖關節(jié)疾患的最佳治療方法，給廣大患者帶來了希望，同時也面臨著許多問題，如何將臨床、護理及康復有機的結合在一起，以最優(yōu)最好的方式來提高患者的患髖功能，將是未來幾年面臨的問題。隨著經濟的增長，人們滿足了基本的物質需求，開始重視精神追求，這為未來治療疾病帶來了更多的未知因素，對于患者的需求因時而異，據Heiberg等人對64位接受全髖關節(jié)置換術后患者的期望進行為期1年的隨訪觀察發(fā)現，在早期患者大多考慮的是從事輕體力活動（如散步、參與輕松和消遣的活動），而在1年后大多數患者更加重視日常的生活質量，如日常生活、穿衣襪及重返工作的可能，以此說明接受此術后患者在不同時期會有不同的期望[10]。對于不同患者術后回歸社會從事一定工作來說，A Sankar等人的研究表明，接受關節(jié)置換的患者早期回歸工作的職業(yè)主要是圖書管理員、大學教師、金融及管理等方面的人員，這些都是輕體力活動。對于80%以上的患者1年后可回歸正常工作（除劇烈運動及競技類運動工作外），同時也指導術后患者工作的選擇[11]?？傊?，人工全髖關節(jié)置換術前應積極治療原發(fā)病，加強病人的心理護理及術前準備，術后應密切觀察病情變化，加強體位護理，進行早期功能鍛煉，預防及減少并發(fā)癥，以保證手術成功，同時結合患者的期望及工作需求，采用個體化的階段性康復訓練指導，使患者的手術肢體得到最佳康復療效，有效提高生活質量，以期早日回歸社會。

參考文獻

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