鄭彩端 鄭書(shū)剛

摘要：目的探討多層CT腦灌注成像聯(lián)合血管成像評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的臨床價(jià)值。方法 選擇頸動(dòng)脈狹窄TIA患者48例，均行CT平掃、血管成像（CTA）及灌注成像（CTP）掃描，獲得相關(guān)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果對(duì)照組26例CT平掃、行CTP均無(wú)異常。觀察組36例未發(fā)現(xiàn)異常，12例顯示腔隙性腦梗死。共40例灌注異常的TIA患者患側(cè)腦血流量（CBF）明顯低于健側(cè)（P<0.05），患側(cè)峰值時(shí)間（TTP）及平均通過(guò)時(shí)間（MTT）較健側(cè)明顯延遲（P<0.05）。觀察組共有42例發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，88處血管斑塊形成，隨訪(fǎng)10例發(fā)生腦梗死。結(jié)論早期聯(lián)合使用CT各項(xiàng)技術(shù)可及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈的病變情況，獲得腦組織灌注等方面的信息，及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防或治療措施，以防止卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作;CT腦灌注成像;頸動(dòng)脈狹窄;預(yù)防治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R743R815文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.044

文章編號(hào)：16721349（2015）01011003

頸動(dòng)脈狹窄或閉塞可致腦局部組織灌注減少而引起短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）[1]。近年來(lái)，隨著動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的升高，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的短暫性腦缺血發(fā)作病例呈逐年增加趨勢(shì)，TIA是發(fā)生前循環(huán)卒中的征兆，應(yīng)及時(shí)給予診斷、治療以降低大卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，多層CT腦灌注成像可及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的存在，了解該狹窄動(dòng)脈供應(yīng)的腦組織血流動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)而預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生，同時(shí)給予治療而減少或避免卒中的發(fā)生。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月—2012年12月于我院就診的頸動(dòng)脈狹窄小卒中或TIA患者48例，男33例，女15例;年齡42歲～73歲（54.6歲±5.7歲）。臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈、一過(guò)性單側(cè)感覺(jué)障礙或肢體無(wú)力、輕度語(yǔ)言障礙等。所有患者均行CT平掃、頸部血管成像（CTA）及灌注成像（CTP）掃描，28例經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）確認(rèn)。上述病例均納入觀察組。另選同期與觀察組年齡段相符的無(wú)TIA史，行顱腦CT平掃正常的志愿者26名作為對(duì)照組。

1.2腦CTP采用Philips 16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：120 kV，175 mA，層厚5 mm，選取基底節(jié)層面上下2 cm進(jìn)行CTP。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注50 mL對(duì)比劑及生理鹽水，流率5 mL/s，注射完畢延遲5 s后進(jìn)行灌注掃描，間隔時(shí)間1 s，掃描時(shí)間40 s。將所得數(shù)據(jù)傳至工作站，利用Siemens灌注軟件獲得圖像，獲得感興趣區(qū)（region ofinterest，ROI）及對(duì)

稱(chēng)區(qū)域的腦血容量（cerebral blood volume，CBV），腦

血流量（cerebral blood flow，CBF），峰值時(shí)間（timeto peak，TTP）及平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）

參數(shù)，對(duì)圖像進(jìn)行定量分析。

1.3頸動(dòng)脈CTA采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑60 mL～80 mL及生理鹽水40 mL，注射流率4.0 mL/s。掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂。監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈弓平面對(duì)比劑濃度，當(dāng)達(dá)100 HU時(shí)觸發(fā)掃描。將獲得數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行重建，包括最大密度投影（maximum intersity projection，MIP）、多平面重組（muhiplanarreformation，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）。

1.4圖像分析與評(píng)價(jià)由兩名高年資的影像診斷醫(yī)生分析頸動(dòng)脈顱內(nèi)外段、椎動(dòng)脈及其分支血管。頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)參照病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈直徑，輕度、中度、重度狹窄及完全閉塞分別為正常頸內(nèi)動(dòng)脈直徑的0～29%、30%～69%、70%～99%及100%[2]。根據(jù)CT值對(duì)血管壁斑塊進(jìn)行分析，血栓CT值約為20 HU，密度均勻;脂質(zhì)斑塊為（40～50） HU;纖維斑塊為（51～120）HU;鈣化斑塊為>120 HU。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2結(jié)果

2.1CT及CTP表現(xiàn)對(duì)照組26例CT平掃均無(wú)異常，行CTP顯示左右對(duì)稱(chēng)，大腦大中動(dòng)脈供血區(qū)灌注參數(shù)見(jiàn)表1。觀察組48例TIA患者行CT平掃，有36例未發(fā)現(xiàn)異常，12例顯示腔隙性腦梗死。CT平掃無(wú)異常的36例患者行CTP，28例發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的灌注異常區(qū)，TTP較健側(cè)延遲，延遲差值為3 s～15.8 s，而CBF圖均未發(fā)現(xiàn)明顯差別，另8例未發(fā)現(xiàn)異常灌注區(qū);余下12例中有7例伴CBV升高，3例伴CBF下降，2例CBV及CBF下降。共40例灌注異常的TIA患者患側(cè)CBF明顯低于健側(cè)（P<0.05），患側(cè)TTP及MTT較健側(cè)明顯延遲（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2CTA表現(xiàn)觀察組48例TIA患者行CTA檢查，共有42例發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄或閉塞（15例輕度，13例中度，10例重度，4例完全閉塞）;24例為1處頸動(dòng)脈狹窄，多位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始處及頸動(dòng)脈分叉處，18例為≥2處頸動(dòng)脈狹窄。88處血管斑塊形成，多位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部或頸動(dòng)脈分叉處，其中脂質(zhì)斑塊12處，纖維斑塊18處，鈣化24處，混合斑塊34處。

2.3隨訪(fǎng)48例TIA患者均未經(jīng)治療，45例獲得隨訪(fǎng)，1例左側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄且腦灌注異常的患者于1周內(nèi)發(fā)生大面積腦梗死，9例患者于（3～6）個(gè)月內(nèi)發(fā)生TIA并出現(xiàn)新梗死灶，其中1例無(wú)灌注異常但存在軟斑塊，8例曾有灌注異常。

3討論

TIA是缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素之一，其中1/3的患者可在數(shù)年之內(nèi)出現(xiàn)完全性腦梗死[2]，而4%～8%的完全性腦卒中患者發(fā)生于TIA之后[3]。國(guó)內(nèi)外許多研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞是大面積腦梗死的重要原因。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞等對(duì)腦卒中的預(yù)防有著重要意義。但由于部分伴有中、重度頸動(dòng)脈狹窄的TIA患者癥狀較輕而忽略了檢查、診斷和治療，從而導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。

傳統(tǒng)的頭頸動(dòng)脈檢查以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)。但DSA為有創(chuàng)的檢查方法，其引起血管痙攣、皮下出血、斑塊脫落等并發(fā)癥的可能性為2%～4%[4];不能觀察血管壁的情況;臨床癥狀輕的患者往往不愿接受檢查等原因降低了頸動(dòng)脈病變的早期發(fā)現(xiàn)率。

許多研究表明，CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄診斷具有較高的可靠性，CTA對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的敏感性為95%，特異性為98%，對(duì)中度狹窄敏感性為95%，特異性為88%。CTA可顯示頸動(dòng)脈管壁的斑塊，且可根據(jù)斑塊的CT值判斷其性質(zhì)，從而將軟斑塊與硬斑塊區(qū)分開(kāi)。這有利于臨床制訂治療方案減少斑塊脫落引起栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。CTA圖像有多種成像方式，可為診斷血管病變提供多方面信息。MPR可顯示血管壁有無(wú)斑塊及斑塊位置、形態(tài)、性質(zhì)、密度等情況;VR可顯示血管走向、狹窄表現(xiàn);血管探針技術(shù)可獲得頸動(dòng)脈的二維圖像有利于分析，可通過(guò)拖動(dòng)鼠標(biāo)逐層觀察目標(biāo)血管橫斷面和準(zhǔn)確測(cè)量狹窄段的內(nèi)徑。CTA所獲得的CT值可判斷斑塊是否易脫落，易脫落的斑塊極易引起血栓形成而進(jìn)一步造成更嚴(yán)重的病變。本組中1例并無(wú)灌注異常，但存在軟斑塊，仍在（3～6）個(gè)月內(nèi)發(fā)生了新的腦梗死。

CTP是一種功能成像，可反映腦組織的灌注情況。早期應(yīng)用于急性腦缺血中，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死、確定梗死范圍及評(píng)估預(yù)后，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于各種慢性心腦血管病變的研究中。有研究報(bào)道，CTP可敏感地顯示頸動(dòng)脈狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。鑒于不同設(shè)備、不同條件下測(cè)量的灌注參數(shù)的絕對(duì)值有差異，通常選擇兩側(cè)腦灌注參數(shù)的相對(duì)比值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，如此可避免在兩側(cè)頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，出現(xiàn)兩側(cè)腦組織灌注降低程度相同或接近而導(dǎo)致低估灌注異常發(fā)生率的情況。本研究采用健康人群的灌注參數(shù)范圍作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)研究，頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞往往會(huì)引起腦組織灌注的改變，其機(jī)制為灌注壓下降程度已損傷了腦組織的代償能力，使血流量迅速下降，最終導(dǎo)致動(dòng)力性梗死的發(fā)生。若在腦組織代償能力受損之前及時(shí)發(fā)現(xiàn)灌注異常，并給予干預(yù)，增加灌注壓，避免CBF進(jìn)一步下降，防治梗死的發(fā)生[5]。TTP是反應(yīng)灌注異常的敏感指標(biāo)。Ci等[6]研究指出，TTP較對(duì)側(cè)延遲4 s則表明血流動(dòng)力學(xué)已受到影響。本研究觀察組患者行CTP發(fā)現(xiàn)灌注異常者占83.3%（40/48），且大多數(shù)為T(mén)TP延遲和CBV增加，這可能是初期灌注壓改變引起腦組織代償性擴(kuò)張小動(dòng)脈而維持血流量所致。但灌注壓持續(xù)下降至一定程度，使腦組織代償能力受損時(shí)，即可導(dǎo)致動(dòng)力性梗死。隨訪(fǎng)發(fā)生卒中或TIA的9例患者中有8例曾有灌注異常，提示一旦發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)灌注參數(shù)異常即表明腦血流動(dòng)力學(xué)已受到影響，應(yīng)高度警惕。

本研究發(fā)現(xiàn)，有2例重度頸動(dòng)脈狹窄伴有鈣化斑塊的患者12個(gè)月內(nèi)僅表現(xiàn)為T(mén)IA反復(fù)發(fā)作，表明腦血管代償良好的患者即使存在重度頸動(dòng)脈狹窄，其腦血流動(dòng)力學(xué)改變也未必受到明顯的影響，臨床癥狀也較輕，但年卒中發(fā)生率高達(dá)13%。而腦血管代償能力較差的患者，即使是程度較輕，腦血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)受?chē)?yán)重影響，從而增加了卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此腦灌注狀態(tài)一定程度上反映了腦血管代償狀態(tài)。

頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是導(dǎo)致腦組織血液低灌注而引發(fā)TIA的重要原因。早期聯(lián)合使用CT各項(xiàng)技術(shù)可及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈的病變情況及獲得腦組織灌注等方面的信息，從而及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防或治療措施，以防止卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：20140429）

（本文編輯王雅潔）