段慧

摘要：目的：探討單次骶管阻滯麻醉用于小兒燒傷科日間手術(shù)的可行性和安全性。方法：80例燒傷科日間手術(shù)患兒隨機(jī)分為兩組，每組40例，Ⅰ組在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下行單次骶管阻滯，Ⅱ組行靜脈全身麻醉。記錄患兒術(shù)中術(shù)后生命體征和可能發(fā)生的并發(fā)癥。結(jié)果：Ⅰ組患兒術(shù)中呼吸循環(huán)系統(tǒng)變化不大，術(shù)后惡心、嘔吐、躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率低于Ⅱ組，術(shù)后患兒較Ⅱ組蘇醒快而完全。結(jié)論：單次骶管阻滯應(yīng)用于小兒燒傷科日間手術(shù)具有麻醉效果好，生命體征平穩(wěn)，不良反應(yīng)更少，術(shù)后患兒離院更早的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：單次骶管阻滯；小兒；燒傷；日間手術(shù)

Abstract：Objective：To explore the feasibility and safety of the simple caudal anesthesia in pediatric patients undergoing day surgery of burn.【Methods】Totally 80 pediatric patients undergoing day surgery of burn were randomly divided into groupⅠ（40cases）and groupⅡ（40cases）.GroupⅠwas treated with the simple caudal anesthesia after ketamine 2mg/kg was used for the induction of anesthesia. GroupⅡwas treated with intravenous anesthesia.Vital signs and adverse effects during operation and postoperative awakening period were recorded.【Results】 pediatric patients of groupⅠhad little change in respiratory system and cardiovascular system during operation.The incidence of complications，such as postoperative nausea、vomiting、agitated delirium was lower than groupⅡ，In addition，awoke quickly and completely after operation.【Conclusion】Application of the simple caudal anesthesia in pediatric patients undergoing day surgery of burn can provide good effect of anesthesia，vital signs smoothly， adverse reactions less，the departure from hospital earlier，It is worthy to be popularized.

Keywords：the simple caudal；pediatric；burn；day surgery

日間手術(shù)亦稱非住院手術(shù)，當(dāng)日歸宅手術(shù)，即需要住院實(shí)施手術(shù)的患者于當(dāng)日來院，術(shù)后經(jīng)恢復(fù)室觀察，24小時(shí)內(nèi)回家。據(jù)國外資料統(tǒng)計(jì)，其在歐美發(fā)達(dá)國家開展已有十幾年歷史。我院作為燒傷?？漆t(yī)院，每年收治的小兒患者占病人總數(shù)的70%以上，傳統(tǒng)的收住院安排擇期手術(shù)方式，存在住院時(shí)間長，醫(yī)療費(fèi)用高等缺點(diǎn)，尤其是小兒患者，住院期間易發(fā)生交叉感染，同時(shí)各種不良刺激易致兒童心理創(chuàng)傷。近年來，我院逐步開展日間手術(shù)，嘗試篩選出最與之匹配的麻醉方法。小兒燒燙傷往往累及肢體，使用基礎(chǔ)全麻+神經(jīng)阻滯的方式能較好的滿足手術(shù)要求。

1資料和方法

1.1 一般資料 80例燒傷科日間手術(shù)患兒，其中男56例，女24例，年齡6/12歲～6歲，體重6～24kg，受傷部位均為下肢，擇期行清創(chuàng)植皮手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～70min。所有患兒不合并其它系統(tǒng)疾病，近期均無上呼吸道感染史，智力及語言發(fā)育正常。

1.2分組及麻醉方法 隨機(jī)分為兩組，每組40例，兩組患兒一般情況（性別、年齡、體重）及手術(shù)時(shí)間無明顯差異?；純喝胧液箝_放靜脈通道，常規(guī)吸氧，Ⅰ組予咪噠唑侖1～2mg，氯胺酮1mg/kg誘導(dǎo)后行單次骶管神經(jīng)阻滯，注入0.375%羅哌卡因0.8ml/kg，Ⅱ組采用相同藥物誘導(dǎo)后予氯胺酮維持麻醉效果。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖，血氧飽和度和無創(chuàng)血壓等生命特征，術(shù)后將患兒送至PACU觀察，直至患兒完全蘇醒后出室回家。記錄惡心、嘔吐、躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥及術(shù)后離院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，p<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 Ⅰ組患兒HR、SBP、DBP、SPO2變化不大，呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸抑制或暫停，氯胺酮用量較少。Ⅱ組患兒HR、SBP、DBP明顯高于Ⅰ組，而SPO2有所下降，其中7例患兒出現(xiàn)呼吸抑制或暫停，所用氯胺酮總量較多，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 術(shù)后情況 Ⅰ組蘇醒期有2例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄癥狀，1例患兒發(fā)生惡心、嘔吐，術(shù)后達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)所需時(shí)間較短。Ⅱ組蘇醒期有10例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄癥狀，7例發(fā)生惡心、嘔吐，術(shù)后至離院時(shí)間較長，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3討論

氯胺酮是小兒最常用的靜脈麻醉藥，能阻斷痛覺沖動(dòng)傳向丘腦和新皮層，同時(shí)能興奮腦干及邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生意識(shí)模糊，暫時(shí)性記憶缺失[1]。氯胺酮的體表鎮(zhèn)痛作用明顯[2]，因此被廣泛應(yīng)用于燒傷手術(shù)麻醉。但是，氯胺酮具有下列副作用：①循環(huán)興奮效應(yīng)：該藥興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使用后HR加快，BP升高，心肌氧耗增多，不利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②呼吸抑制作用：該藥推注過快時(shí)可引起呼吸抑制甚至一過性呼吸暫停，而且增加唾液分泌造成氣道堵塞，不易保持呼吸道通暢。③精神癥狀：由于氯胺酮具有一定致幻作用，患者術(shù)后蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄、甚至嚴(yán)重的精神錯(cuò)亂，癲癇病人有可能誘發(fā)癥狀。④惡心嘔吐：在小兒和女性患者中尤為多見。全麻后未完全清醒的患者出現(xiàn)嘔吐易被誤吸，發(fā)生窒息或化學(xué)性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，使用氯胺酮時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，注意藥量與注藥速度，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征變化，仔細(xì)觀察是否引發(fā)不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度，及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策。其它一些常用全身麻醉藥物也具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，副作用與氯胺酮類似，但大都不能單獨(dú)使用，與氯胺酮合理搭配可以盡量減少不利影響，達(dá)到較滿意麻醉效果。

由于小兒的不合作性，在麻醉方法的選擇上比較單一，幾乎所有手術(shù)都只能在全麻下進(jìn)行，麻醉風(fēng)險(xiǎn)往往大于手術(shù)本身。另外，從長遠(yuǎn)來看，麻醉對(duì)小兒有不利影響，有研究資料表明小兒在全身麻醉后其認(rèn)知功能和行為學(xué)有改變[3]。全麻藥物對(duì)小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及學(xué)習(xí)記憶功能的影響可能與麻醉藥的劑量、持續(xù)使用時(shí)間、麻醉次數(shù)以及初次麻醉年齡有關(guān)，小兒應(yīng)盡量避免多次或長時(shí)間暴露于全身麻醉藥物。除麻醉因素外，燒傷科的?？铺攸c(diǎn)是收治的小兒患者比例高，平均住院日較長，期間靜脈輸液傷口換藥等常規(guī)治療可能成為不良刺激，給小兒帶來心理創(chuàng)傷，甚至誘發(fā)性格和行為改變；而且小兒抵抗力低下，住院期間相互頻繁接觸易發(fā)生交叉感染，導(dǎo)致炎癥遷延不愈。開展日間手術(shù)，最大限度縮短在院時(shí)間是保護(hù)兒童心理的有效措施，同時(shí)可以從根本上避免院內(nèi)感染。日間手術(shù)應(yīng)選擇操作簡單、時(shí)間短、對(duì)患兒生理干擾小、出血量和并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕且易控的手術(shù)。燒傷科手術(shù)多為清創(chuàng)、換藥、縫合、植皮，比較符合日間手術(shù)條件，但為了安全起見，對(duì)病人的選擇應(yīng)嚴(yán)格把握指征，美國麻醉學(xué)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)患兒可入選，合并呼吸系統(tǒng)疾病（如上感）及其它重要臟器疾患的小兒均為禁忌[4]。燒傷科患兒進(jìn)行日間手術(shù)，對(duì)麻醉質(zhì)量提出了更高要求，小兒燒燙傷最常見部位為四肢，采用基礎(chǔ)全麻+神經(jīng)阻滯的麻醉方式較為理想。以單次骶管神經(jīng)阻滯為例，該法應(yīng)用于小兒下肢手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①方法簡單，容易掌握，操作成功率高。②用藥品種單一，避免復(fù)合用藥導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)相加。③降低全麻藥用量，防止藥品蓄積，術(shù)后蘇醒快，減少并發(fā)癥。④鎮(zhèn)痛完善，肌松良好，能滿足手術(shù)要求。⑤維持時(shí)間長，手術(shù)結(jié)束后仍能在一定時(shí)間內(nèi)提供鎮(zhèn)痛作用，使得患兒蘇醒過程平穩(wěn)，躁動(dòng)譫妄發(fā)生率低。⑥燒傷科植皮手術(shù)，下肢為最常見取皮部位，小兒使用該法后麻醉平面高，可以同時(shí)滿足取皮要求。

使用單次骶管神經(jīng)阻滯應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①患兒年齡：年齡越小，穿刺成功率越高，麻醉平面越廣。年長兒因骶裂孔逐漸變異，定位困難致穿刺成功率降低，大于6歲患兒一般不用該法而采取連續(xù)硬膜外麻醉。②使用較小針頭穿刺，骶管內(nèi)血運(yùn)豐富，應(yīng)盡量避免損傷血管及其它重要組織。③局麻藥濃度不宜太高，量不宜太大，以防注藥后神經(jīng)變性。④穿刺前使用少量咪噠唑侖預(yù)防毒性反應(yīng)。⑤穿刺時(shí)邊進(jìn)針邊回抽，確信無血無液后才能注藥，防止針頭誤入其它間隙。注藥時(shí)控制速度，避免平面太高及阻滯不全。⑥麻醉藥品選擇：盡量選用肌松效果弱，作用時(shí)間短，彌散功能強(qiáng)的麻藥，防止術(shù)后尿滁留，并在術(shù)后鼓勵(lì)患兒自行排尿?？傊?，與傳統(tǒng)的靜脈復(fù)合全麻相比，單次骶管神經(jīng)阻滯的應(yīng)用使小兒麻醉效果更好，呼吸循環(huán)系統(tǒng)更穩(wěn)定，并發(fā)癥的發(fā)生更少，術(shù)后蘇醒快而完全，離院更早，值得在燒傷科日間手術(shù)中大力推廣。

參考文獻(xiàn)：

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